Акутен цревен инфаркт (Акутна мезентерична исхемија)
Акутен цревен инфаркт или акутна мезентерична исхемија претставува прекин на протокот на крв во цревата со емболија, тромбоза или хипотензија, што доведува до ослободување на медијатори на воспаление и инфаркт.
Почетни манифестации има силна болка и минимални физички знаци. Дијареа, повраќање и понекогаш треска се чести. Абдоминална дистензија, цревно крварење и во случај на перитонитис дифузна болка, одбрана, тешка дехидрираност и перитонеален шок се доцни манифестации на цревен инфаркт.
Цревен инфаркт нетретиран доведува до смрт во рок од неколку дена во благи форми или неколку часа во обемни лезии. Причините за смрт може да бидат токсично-септички шок и хиповолемичен шок или перитонитис со перфорација на некротична јамка.
Третман Мезентеричната исхемија е само хируршка, интервенцијата е единствената мерка што може да дозволи преживување. Хируршко отсуство е дозволено само ако кардиоваскуларната состојба забранува лапаротомија или ако пациентот е во предвремена состојба.
Потребно е а интензивна предоперативна обука кој ќе се бори против шокот, со централна венска инфузија, хидроелектролитичко ребаланс.
прогноза тоа е неповолно, смртноста е 35%. Ако цревната ресекција влијае на повеќе од 50% од должината, смртноста е поголема од 75%.
Венскиот инфаркт има подобра прогноза, но во случај на прекинување на антикоагулантната терапија пред три месеци повторувањата се зголемуваат на над 25%.
Во екстензивните ресекции на цревата, се влијае на нутриционистичката прогноза, при што максималната толерантна ресекција е 75% од должината, доколку се зачува илеоцекалната валвула.
Патогенеза
Недоволно крвна перфузија може да резултира од артериска оклузија преку:
- емболија или тромбоза
- венска тромбоза
- неоклузивни процеси: вазоспазам или слаб срцев минутен волумен.
Емболијата вклучува 50% од случаите на инфаркт, артериска тромбоза 25%, низок срцев минутен волумен 20% и венска тромбоза 10%. Хеморагичен инфаркт е патолошка состојба и кај двете оклузии: венска или артериска.
Тежина на повредите е обратно пропорционален на мезентеричниот проток на крв и е под влијание на:
- број на гранки
- системски притисок
- времетраење на исхемија
- колатерална циркулација.
Мукозната бариера е нарушена бидејќи исхемијата продолжува и бактериите, токсините и вазоактивните материи се ослободуваат во циркулаторниот систем. Овој процес одредува смрт од сепса, срцева слабост или мултиорганска инсуфициенција. Како што хипоксичните лезии се влошуваат, цревниот wallид станува едематозен и цијанотичен. Цревните течности се ослободуваат во перитонеалната празнина.
Некроза Цревата се јавува во рок од 8-12 часа од почетокот на клиничките симптоми.
Емболичен инфаркт обично е предизвикано од срцев удар. Васкуларната оклузија е ненадејна, така што пациентите не развиваат компензаторни артериски колатерали. Супериорната мезентерична артерија е подложна на емболизација поради тесниот агол на одвојување од аортата.
Тромботичен инфаркт тоа е тердивна компликација на висцерална атеросклероза. Симптомите се појавуваат по блокадата на две или три артерии, често се вклучени целијачна и горната мезентерична.
ПРИЧИНА
знаци и симптоми
Сите видови на акутна цревна исхемија имаат слична презентација. Најважната клиничка манифестација е болка, умерена до тешка, дифузна, немокализирана, постојана и понекогаш во форма на колика.
Почетокот варира во зависност од причината. Гадење и повраќање се наоѓаат во 75% од случаите. Анорексија и дијареја кои преминуваат во запек се исто така чести. Абдоминална дистензија и пониско гастроинтестинално крварење се првите симптоми кај 25% од пациентите. Болката може да не реагира на наркотични средства.
Како што започнува некрозата на цревниот wallид, абдоменот се одвојува и се појавува општи манифестации:
- facies терос
- ладни, цијанотични екстремитети
- тахикардија
- хипотензија
- колапс
Подоцна, во вториот или третиот ден, трансмурална некроза може да предизвика перитонитис, со хеморагичен ексудат или со перфорација.
Клиничка слика
Дијагностички
Лабораториски студии
- раст на хематокрит, леукоцитоза - маркери на инфекција, дехидратација и исхемија
- ензимите на црниот дроб се зголемуваат
- зголемување на уреа, амилази, неоргански фосфати во крвта
- зголемена ФА и намалена алкална резерва
- раст на лактат
- во случај на цревна некроза се зголемува амиласемијата, се јавува хиперлеукоцитоза, метаболна ацидоза и хемоконцентрација.
Студии за сликање
Абдоминална радиографија на голиот делува како паралитичен илеус. Опишани се специфични слики на инфарктна јамка: рамномерно проширена јамка со јасна контура, без хидроаерично ниво, неподвижна или матна јамка на стеркорален, аперисталтички тон.
бензиметри. Интрамурални или портални вени гасови укажуваат на напредна некроза.
Компјутерски томограф помага да се исклучат другите причини за болка во стомакот. Има чувствителност од 71-96% и специфичност од 92-94%. Може да покаже цревна пневматоза, гасови во порталните вени, едем на цревниот wallид или мезентериум, задушување на мезентериумот, инфаркт на цврсти органи. Едемот на цревниот wallид е најчестиот знак.
ангиографија е втора линија студија за дијагностицирање. Тој игра важна улога во артериската инфузиона терапија. Осетливоста е 88%. Ова го покажува нивото и видот на артериска опструкција, колатералната мрежа, истекувањето на контрастниот производ во цревниот лумен, доцнењето или отсуството на заматување на пристанишниот систем.
Магнетна резонанца-NMR ги истакнува истите патолошки аспекти како КТ, со чувствителност од 100% и специфичност од 91%.
ЕКГ-може да покаже атријална фибрилација или миокарден инфаркт.
Перитонеална пункција може да се извлече во случај на цревна гангрена, серосангуинолентна и фетиста течност, која се изучува на Грам дамка, истакнува бројни леукоцити и бактерии. Вие исто така може да инјектирате раствор на солен раствор со ксенон во перитонеумот, кој ќе го задржи исхемичното црево, недоволната циркулација не може да го обучи.
Диференцијална дијагноза се прави со:
- абдоминални инфекции
- дигестивни пречки
- дисекција на аортата
- камења во жолчката
- панкреатит
- миокарден инфаркт
- бактериска пневмонија
- акутен пиелонефритис
- ектопична бременост.
Третман
Третманот е само хируршки, интервенцијата е единствената мерка што може да дозволи преживување. Хируршкото одложување е дозволено само ако пациентот има кардиоваскуларен статус кој ја инхибира лапаротомијата или е во предвремена состојба.
Потребна е интензивна предоперативна подготовка што ќе се бори против шокот, преку централна венска инфузија, со голем проток, хидроелектролитичко ребалансирање, со корекција на хиперкалемична ацидоза, сонда за аспирација на желудник и антибиотска терапија со широк спектар воопшто.
Може да се извршат два вида оперативни процедури:
- реконструктивна хирургија: емболектомија, тромендатериектомија, бајпас, повторна имплантација на сустенотична супериорна мезентерична артерија
- операции за осакатување - цревна ресекција.
- опструкцијата се наоѓа на артерија со голем калибар: супериорна мезентерија при нејзиното појавување под панкреасот
- цревните промени се уште можат да бидат реверзибилни: задржана контрактилност, отсуство на суфузии, присуство на пулсирања на мали садови.
Цревни ресекции се индицирани во доцни и неповратни цревни лезии и во случаи со опструкција на мали мезентерични гранки.
Комбинацијата на процедури често се користи за да се ограничи степенот на цревна ресекција и да се намали инциденцата на анастомотични фистули. Се претпочита пристапот на горната и суббибиликалната средна форма, се зема перитонеална течност за бактериолошко испитување и антибиограм и се проценува степенот и степенот на лезии на тенкото црево и десниот дебело црево.
Ако артериските пулсации не се чувствуваат на ниво на горниот мезентеричен труп, интервенцијата може да се започне со васкуларен гест. Здравата емболија на артериите е најчесто користена.
емболектомија на сондата Фогарти со надолжна артериотомија во коренот на мезентериумот, е метод на избор. Се претпочита да се инјектира во васкуларното корито низводно од хепаринизиран серум со ксилин.
Ако артеријата е атероматозна, во присуство на емболија или тромбоза, реваскуларизацијата претставува тешки технички проблеми. Ако другите дигестивни артерии се пропустливи, може да се избере супериорен аортомезентеричен портал со внатрешен сафенски венски сегмент со термотермални анастомози или реимплантација на потеклото на горната мезентерична артерија.
Стапката на успех на интервенциите во реваскуларизацијата не надминува 15-20%.
Во инфаркт на венска тромбоза, во отсуство на екстензивни некротични лезии, може да се направи обид за венска дебструкција со трансверзална венотомија со сондата Фогарти и молзење на оригиналните гранки, дополнета со инјектирање на хепарински серум во венскиот кревет и општа терапија со хепарин.
Доплер ултразвук тоа е идеален метод за наб obserудување на обновување на циркулацијата по непрекинатост.
Ако опструкцијата е комбинирана: венски и артериски раствор е интестинална ресекција.
Сегменталната цревна ресекција ќе се прошири на здраво ткиво за да се овозможи продолжување на варењето на храната во исто време.
Кај неоргански мезентеричен инфаркт започнува со фармакоангиографска терапија, со вметнување катетер во горната мезентерија на која се администрираат вазодилататори: папаверин, простагландини од групата Е, истовремено со враќање на волуменот, борба против инфекцијата и подобрување на срцевата функција.
Постоперативно, ќе се спроведе терапија со антибиотици, антикоагуланси и антитромбоцитни.