Акутен и хроничен панкреатит

Болка, замена или специфична терапија

Питер Стифелхаген, Хаченбург

Основната терапија за акутен панкреатит - едематозна или некротизирачка - е замена на волуменот и терапија со болка. Доколку се открие некроза, секогаш треба да се започне со антибиотска терапија. Покрај тоа, се препорачува рана ентерална диета. Хроничен панкреатит се карактеризира со болка во стомакот и губење на егзокрината и ендокрината функција на панкреасот. Целта на терапијата со лекови е ефикасна контрола на болката и третман на егзокрината инсуфициенција и дијабетичната метаболичка состојба. Терапија со лекови 2004; 22: 170-3.

Акутен панкреатит

Во акутен панкреатит, се прави разлика помеѓу две форми, благ едематозен и тежок некротизирачки облик. Најчестиот предизвикувач е злоупотреба на алкохол, проследен со затворени камења во жолчните канали во областа на папилата ватери. Поретки причини се хиперлипопротеинемија, особено хипертриглицеридемија, хиперкалцемија, лекови и јатрогена причина.

Разјаснувањето на патогенезата на акутниот панкреатит направи голем напредок во последниве години. Сепак, различните пристапи за специфична терапија за панкреас, на пример со инхибиција на протеазите, досега се покажаа неуспешни. Веројатно овој терапевтски пристап доаѓа предоцна.

Едематозен панкреатит

Третманот на едематозен панкреатит се состои во суштина од орална апстиненција од храна, парентерален волумен, снабдување со гликоза и електролити и соодветно управување со болката. Покрај тоа, препорачливо е да се следи циркулацијата, да се балансира увозот и извозот и често значителното губење на течност преку едемот на панкреасот и во ретроперитонеумот и да се следи шеќерот во крвта, функцијата на бубрезите и белите дробови. Покрај современите техники за сликање, важен параметар за проценка на текот на болеста е Ц-реактивниот протеин (ЦРП).

Некротизирачки панкреатит

Третманот на тежок некротизирачки акутен панкреатит е интердисциплинарен предизвик кој бара соработка на хирурзи и лекари за интензивна нега. Почетната терапија се состои во замена на честопати многу изразен недостаток на волумен. Ова е предизвикано и од намалениот внес и од секвестрација во абдоминалната празнина и ретроперитонеумот. Потребната количина може да биде повеќе од 10 литри на ден. Соодветната замена на течности ја подобрува перфузијата на органите и затоа може да се спротивстави на развојот или проширувањето на некрозата. Без оглед дали има смисла за проширување на плазмата или дури и терапевтска хемодилуција е контроверзно.

Подобрување на прогнозата

Долги години се трага по лекови кои покажуваат каузален и прогностичко-подобрувачки ефект кај пациенти со акутен панкреатит. Концептот на инхибиција на протеазата не се покажа успешен. Со соматостатин, исто така, контроверзни се податоците во литературата за влијанието врз текот на панкреатитисот. Големи се надевавме на принципот на инхибиција на PAF (фактор на активирање на тромбоцити). Се вели дека PAF ги интензивира клучните патогенетски релевантни медијатори во акутен панкреатит. Сепак, првичните позитивни податоци со такви супстанции не може да се потврдат во поголеми студии. Така, до денес, не постои специфична фармакотерапија за акутен панкреатит.

Ако некрозата на органите е откриена со контрастна КТ, мора да се очекува сериозен курс склон кон компликации, особено ако некрозата се заразува бактериски, што значително ја влошува прогнозата. Сепак, колонизацијата на бактериите не се јавува веднаш, туку во рок од 1 до 3 недели. Како резултат на спектарот на патогени, се чини дека бактериите потекнуваат од дебелото црево, при што тие или мигрираат директно од попречниот дебело црево во панкреасот или влегуваат во панкреасот преку лимфниот пат. Според резултатот од мета-анализата, текот на болеста и со тоа прогнозата може да биде позитивно под влијание на профилактичката администрација на антибиотици во случај на некротизирачки панкреатит. Имипенем (3 x 500 mg на ден) или комбинација на офлоксацин (3 x 200 mg на ден) плус метронидазол (3 x 500 mg на ден) се препорачуваат за вкупно 14 дена.

Неодамна беше дискутирано дали ваквата профилактичка администрација на антибиотици може да го промовира развојот на габични инфекции и затоа антибиотскиот третман обично не треба да се препорачува доколку се открие некроза.

Менаџмент на болка

За терапија со болка, се препорачува индивидуално прилагодена монотерапија, на пример со метамизол, трамадол или бупренорфин. Дури и ако постојаната инфузија со прокаин е широко распространета, интравенската администрација на бупренорфин е супериорна во однос на таквата терапија со прокаин во однос на неговото дејство за ослободување од болка. Доколку монотерапијата не е доволно ефикасна, мора да се комбинираат разни аналгетици, имено периферно ефикасни со централно ефикасни (на пр. Метамизол плус трамадол). Перкутаната примена на опиоид, на пример, фентанил, има предност на постојаното ефективно ниво. Ако третманот не успее, бупивакаин може да се администрира и преку епидурален катетер. Администрацијата на ензимски препарати во контекст на акутен панкреатит за терапија со болка нема ефект.

исхрана

Во изминатите неколку години се случи промена на парадигмата во врска со исхраната кај акутен панкреатит. Денес се препорачува рано ентерално хранење преку јејунална цевка, бидејќи ентералното хранење може да спречи секундарна инфекција со некроза и со тоа да го намали ризикот од сепса. На ризикот од паралитичен илеус се влијае и позитивно. Затоа се препорачува да се започне со диета уште во третиот ден во лесна или умерено тешка форма на акутен панкреатит. Во тешка форма, континуирана ентерална исхрана со елементарна диета треба да се одвива од 3-ти ден, преку цевка за хранење што е поставена дистално од лигаментот на Треиц во јејунумот. Додавањето глутамин во парентералната диета може да биде корисно.

Билијарен панкреатит

Кај билијарен панкреатит, постои итна индикација за ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија) за откривање на камења во жолчните канали со можно отстранување преку папилотомија. Потоа, изборната холецистектомија треба да се изврши во интервали. Третманот на апсцес на панкреасот како доцна последица на акутен панкреатит треба првенствено да биде конзервативен антибиотик се додека не се разграничи целосно. Само тогаш се поставува прашањето дали апсцесот треба да се санира со интервентна дренажа или хируршки.

Хроничен панкреатит

Хроничен панкреатит е прогресивно воспалително заболување на панкреасот, кое се карактеризира со неповратни промени во морфолошкиот орган, што доведува до повторливи или постојани болки во стомакот и на крај до егзокрини, а подоцна и ендокрини функционални нарушувања.

Најчеста причина е прекумерната злоупотреба на алкохол во текот на неколку години. Затоа, од големо значење е психосоцијалната грижа за пациентот со посебно внимание на проблемот со алкохолот. Апсолутната апстиненција од алкохол е основа на секоја терапија. Нема специјална диета за пациенти со хроничен панкреатит (Таб. 1) Во принцип, сепак, препорачливо е првично да следите диета со малку маснотии со 5 до 7 помали оброци распоредени во текот на денот. Како по правило, содржината на маснотии во исхраната треба да биде помеѓу 60 и 100 g/ден. Покрај тоа, содржината на протеини во исхраната треба да се зголеми. Парентерална интрамускулна администрација на витамини растворливи во маснотии исто така може да биде неопходна ако болеста трае долго време со малапсорпција.

Терапијата со лекови против болки во хроничен панкреатит треба да се заснова на препораките на СЗО за третман на постојана болка кај хронични заболувања (Таб. 2) Ако аналгетиците не можат соодветно да ја контролираат болката или ако постои ризик од зависност од опијат, треба да се дискутира за хируршка или интервентна терапија.

Индикација за супституциона терапија со панкреасни ензими кај хроничен панкреатит постои со следниве наоди:

• Стеатореја над 15 g/ден
• Губење на тежина
• Дијареа
• Силен метеоризам
• Диспептични поплаки
• како обид за терапија за болка

Бидејќи здравиот панкреас лачи вишок дигестивни ензими, малапсорпција не се јавува сè додека лачените дигестивни ензими не паднат под 10% од нормалната секреција на ензимите. Успехот на терапијата се мери со прекин на губење на тежината или зголемување на телесната тежина, намалување на содржината на маснотии во столицата на помалку од 7 g/ден и подобрување на дијарејата и претходно пожалените симптоми како што се диспепсија и метеоризам.

Ензимските препарати достапни денес содржат панкреатин, екстракт во прав од панкреас на свињи. Овој екстракт содржи панкреасни ензими липаза, α-амилаза, трипсин и химотрипсин. Подготовките се достапни како капсули, обложени таблети, гранули, филмски таблети или киселински заштитени микропелети. Ензимите треба да се земаат малку пред или за време на оброкот. Во случај на замена на ензимите, мора да се обезбеди доволно количество ензими да го достигне местото на дејство во дуоденумот. За правилно варење на храната, најмалку 5 до 10% од нормалната секреција на ензимите на панкреасот мора да достигне до дванаесетпалечното црево. Најмалата количина на ензими потребни е 30.000 Е.е. липаза и 10.000 Е.Е. трипсин во рок од 4 часа по ингестијата.

Постигнувањето на оваа целна доза е проблем, бидејќи панкреасните ензими се многу подложни на киселина и можат брзо да се разложат од киселината на желудникот. Поради оваа причина, развиени се киселински заштитени ензимски препарати кои само ги ослободуваат ензимите со поголема pH вредност. Меѓутоа, кога се користи ваква супстанција, мора да бидат исполнети и некои барања; бидејќи во контекст на хроничен панкреатит постои и намалена концентрација на бикарбонат во панкреасот сок, што пак доведува до абнормално ниска pH вредност на дуоденумот по ингестијата. За да можат ензимите да бидат ослободени, панкреасот мора да има доволен капацитет на лачење бикарбонат, така што прехранбената пулпа во дуоденумот може да се алкализира до pH вредност над 5,5. Покрај тоа, вредноста на гастричната pH вредност мора да биде под 5, така што нема порано ослободување на ензимите во желудникот.

Кај пациенти со хроничен панкреатит, не е невообичаено за промени во транспортот на храната, и одложени и забрзани гастроинтестинални премини. Ова или може да доведе до рано растворање на ензимите во желудникот или предоцна растворање во подалечните цревни делови. Асинхрон транспорт на ензими и хим може да се случи и кога големината на честичките на ензимот е преголема. Со цел да се заобиколат сите овие проблеми, развиени се киселински отпорни микросферски препарати, кои се нудат како микропелети или микротреќи. Супериорноста на ваквите препарати е документирана во клиничките студии. Најповолната големина на микросферата за ензимските препарати е со дијаметар помал од 2 mm. Терапија со вакви киселински заштитени, микросферично капсулирани ензимски препарати е моментално лек по избор за супституциона терапија со ензими на панкреас. Истовремена администрација на лекови кои го инхибираат лачењето на киселина, како што се блокатори на H2 или инхибитори на протонска пумпа, треба да се користи доколку администрацијата на ензимски препарати заштитени од киселина не резултира во соодветен третман влез.

Терапијата со препарати на ензими на панкреас треба да започне со почетна доза од 25.000 до 50.000 I.U со главни оброци. Дозирањето за закуски помеѓу оброците треба да се започне со 25.000 I.U. Сепак, дозата во понатамошниот тек треба да се определува индивидуално и исто така се заснова на навиките на јадење на пациентот.

отече

Д-р А. Шнајдер, Манхајм, „Хроничен панкреатит - конзервативна терапија“ како дел од X. гастроентеролошка семинарска недела Титиси, 9 февруари 2004 година.

Проф. Јоаким Меснер, Медицинска клиника на Универзитетската болница во Лајпциг, „Акутен панкреатит: Дијагностика и внатрешна терапија“ како дел од Семинарот за Х. Гастроентерологија Титизе, 9 февруари 2004 година.

Д-р медицински Питер Штифелхаген, DRK болница Вестервалд, 57627 Хаченбург, е-пошта: [email protected]

Таб. 1. План за исхрана за хроничен панкреатит

 Доволен внес на калории (= 2 500-3 000 kcal) во 5-7 помали оброци на ден (со телесна тежина од 70 kg 2 900 kcal на ден)

 Јаглехидрати: 300-400 g (= 1 200-1 600 kcal), протеини:> 130 g (= приближно 520 kcal),
Масти: 60–100 g (= 540–900 kcal)

 Во случај на постојана стеатореја и покрај доволна супституција на ензимите и континуирано губење на тежината: Постепено заменување на маснотии во исхраната со 10 до 20 g на ден со триглицериди со среден ланец (на пр. Масти од MCT Ceres) до 30-50 g на ден (= 270-450 kcal)

Табела 2. Терапија на абдоминална болка кај хроничен панкреатит според шемата на нивото на СЗО за третман на постојана болка кај хронични заболувања

Елиминација на нокса, специјална терапија за алкохоличари, препораки за диети
(мали оброци)

Периферен аналгетик (на пример, парацетамол 500 mg на секои 4-6 часа,
Метамизол 500-1000 мг на секои 4-6 часа)

Периферно и слабо централно дејствувачко аналгетик (фаза 2а и трамадол 20 mg на секои 3-4 часа)

Периферен аналгетски и психотропски лек
(Фаза 2а и невролептички, на пример, левомепромазин 10-20 мг на секои 8 часа;

Фаза 2а и антидепресив, на пр. Б. Кломипрамин 25 mg на секои 8 часа)

Ефективни опиоиди, опционално дополнети со фаза 2а (на пример, бупренорфин 0,4 мг на секои 6 часа,
до 5 mg на ден)

Операција ако постои ризик од зависност од опијат или неуспех на терапија со лекови

---