Акутен панкреатит Малку време за терапија PZ - Pharmazeutische Zeitung
Пациентите со акутен панкреатит обично имаат ненадејна, силна болка во горниот дел на стомакот. Фото: Фотолија/thebigland45
Акутниот панкреатит се карактеризира со предвремено активирање на каскадите на дигестивниот ензим во панкреасот со последователно само-варење на органот и првенствено абактериско воспаление.
Интрапанкреатичното активирање на ензимите може да се активира од една страна како резултат на токсично оштетување, на пример од алкохол, од друга страна, како резултат на зголемен ендолуминален притисок како резултат на, на пример, билијарен панкреатит, т.е. предизвикан од жолчен камен во жолчниот канал. Податоците за инциденцата на акутен панкреатит варираат од 13 до 73/100 000 жители годишно, со пораст во последниве години. Временскиот прозорец за терапија и дијагностика е тесен.
Потенцијално опасно по живот
Со 40-70 или 25-35 проценти, билијарно воспаление на панкреасот предизвикано од камења во жолчните канали (холедохолитијаза) или воспаление на панкреасот предизвикано од прекумерна потрошувачка на алкохол се меѓу најважните причини за акутен панкреатит. Соодветно на тоа, фреквентниот врв на болеста е во возрасната група од 40 до 60 години (1-3).
Една од најчестите причини за акутен панкреатит е прекумерната потрошувачка на алкохол. Фото: Фотолија/Андреј Черкасов
Хиперкалцемија, примарна и секундарна хипертриглицеридемија и пост-ЕРЦП панкреатит, т.е. панкреатит по ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија, се сметаат за ретки причини кои бараат специфична превенција и терапија. Покрај тоа, многу ретко се забележуваат лекови, инфективни, трауматски и исхемични предизвикувачи.
Азатиоприн, естрогени, хидрохлоротиазид, фуросомид и тетрациклин, меѓу другите, се познати како лекови (групи) чија примена може да доведе до акутен панкреатит. Во голема мера е нејасно како овие лекови можат да предизвикаат панкреатит кај одредени пациенти. Само за неколку активни супстанции како што се азатиоприн и естрогени, може да се докаже каузална врска со панкреатит предизвикан од повторно изложување.
Историски, се разликуваат едематозен и некротизирачки панкреатит. Кај поблаг, едематозен панкреатит, стапката на смртност се дава околу два проценти; кај тежок некротизирачки панкреатит се зголемува до 20 проценти (1). Тука треба да се нагласи дека ревизијата на класификацијата на Атланта од 1996 година во 2012 година направи поделба во рана, т.е. прва и подоцнежна, т.е. втора фаза на панкреатит.
Иако се ретки, лековите исто така можат да предизвикаат панкреатит. Фото: Фотолија/Photographee.eu
Во раната фаза (прва до втора недела) не е важно поделбата на едематозен или некротизирачки панкреатит, туку првенствено прашањето за појава на (мулти) откажување на органите. Ова обично е предизвикано од синдром на системски воспалителен одговор (SIRS). Пред сè, функцијата на бубрезите се смета дека е многу прогностички важна во овој контекст (4).
Во втората, подоцнежна фаза на болеста, појавата на примарно секундарни инфекции на некроза, кои се развиваат кај 25 проценти од пациентите со акутен панкреатит, е од прогностичко значење. Во последните неколку години, направена е промена на парадигмата во третманот на некроза од примарно отворена хируршка некросектомија до минимално инвазивен пристап на чекор, кој сега најчесто се изведува како ендоскопска дренажа и ендоскопска некросектомија (1).
Потребна е инструкција за пациенти
Пациентите со акутен панкреатит обично имаат ненадејна, силна болка во горниот дел на стомакот. Оваа болка во учебниците е наведена како облик на појас и зрачи во грбот. Десна страна болка во горниот дел на стомакот, исто така, може да биде присутна кај билијарен панкреатит.
Приемот во болница може да стане неизбежен. Фото: имаго/Јочен Так
Покрај овие класични симптоми, може да има и други знаци на болест, кои обично се израз на ретроперитонеална иритација („гумен стомак“) или резултат на системско воспаление (треска) или паралитичен илеус (повраќање). Во живо, т.е. обоено-сива или синкаво-виолетова боја на кожата промена на бојата или екхимоза, т.е. мало подрачје, размачкано крварење на кожата околу папокот (знак на Кален) или на крилата (знак Греј-Тарнер), се појавуваат многу ретко и се сметаат за прогностички неповолни.
Дијагнозата на акутен панкреатит може да се постави според тековните меѓународни упатства, ако се применуваат два од следниве критериуми: а) липазата и/или амилазата во серумот е зголемена за повеќе од три пати од нормата; б) соодветната клиника се карактеризира со болка во горниот дел на стомакот што често се јавува во форма на ремен; в) има карактеристични наоди во абдоминалната слика, а последното не е апсолутно неопходно. Напротив: Поради нефротоксичност на средството за контраст, КТ треба да се изведува само во одделни случаи во првите 48 часа, т.е. ако се сомневате во акутни компликации или целосната слика е нејасна (6).
По потврдување на дијагнозата на акутен панкреатит, детална анамнеза, физички преглед и насочена лабораториска дијагностика треба да се обидат да ги пронајдат релевантните причини или да ги исклучат со сигурност. Бидејќи калциумот и триглицеридите може да паднат во текот на панкреатитисот, овие лабораториски параметри мора да се утврдат што е можно порано за да се исклучи дијагнозата.
Бидејќи е тешко во поединечни случаи правилно да се процени прогнозата на пациентот и бидејќи болеста може да биде опасна по живот, секој пациент со акутен панкреатит треба да биде примен во болница.
Различни степени на сериозност
Доколку појавата на откажување на органите во раната фаза на панкреатит е прогностички значајна, морфолошката корелација на панкреатитисот е само од ограничена важност во овој контекст (4,5). Примарна цел на снимање во оваа фаза е да се исклучи билијарен панкреатит и само секундарно да се запишат морфолошки промени во панкреасот.
Со проверка на параметрите на холестазата, лабораториската дијагностика веќе може да обезбеди индиции за присуство на билијарен панкреатит. Ако постои сомневање за холедохолитијаза како причина за билијарен панкреатит, екстракцијата на камен треба да се изврши навремено.
Времето на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија потребна за ова е контроверзно и ако постои сомневање за холангитис, ERCP мора да се изврши веднаш. Како по правило, првично се спроведува абдоминална сонографија, можна дополнета со ендоскопско снимање на ултразвук (EUS) како дијагностички метод со најголема чувствителност за холедохолитијаза. Доколку е достапна и соодветна експертиза, може да се изврши МНР холангиопанкреатографија (MRCP) како алтернатива.
Поделбата на едематозен и некротизирачки панкреатит сè уште се користи, но е недоволна за класифицирање на степенот на сериозност и проценка на прогнозата во раната фаза на панкреатитис. Пациентите со тежок панкреатит треба да се идентификуваат во рана фаза, бидејќи можеби ќе треба да поминат комплексен третман за интензивна нега.
Според класификацијата на Атланта, која беше ревидирана во 2012 година, акутниот панкреатит е класифициран според сериозноста на дисфункцијата на органите. Се прави разлика помеѓу минлива и постојана инсуфициенција на орган (повеќе од 48 часа) (4).
Лесниот акутен панкреатит, најчестата форма, е поврзан со дисфункција на органите и без локални или системски компликации. Претежно уназадува во првата недела. Умерен акутен панкреатит е предизвикан од дисфункција на минливи органи (
Обем и терапија со болка
Доколку се користат специфични терапевтски мерки како причини за билијарен панкреатит, хиперкалцемија и хипертриглицеридемија, каузална терапија за акутен панкреатит сè уште не е достапна. Без оглед на предизвикувачите, третманот се фокусира на администрација на волумен, управување со болка, рана ентерална исхрана и третман на заразена некроза.
Клучен збор „администрација на волумен“: Акутниот панкреатит се карактеризира со рана интраваскуларна хиповолемија со ризик од намален проток на крв во органите. Недостаток на интраваскуларен волумен може да има различни причини како гадење, повраќање, паралитичен илеус, асцит, плеврален излив, воспалителен едем, ексудации или протекување на капиларите како резултат на системско воспаление. Затоа се препорачува рана администрација на волумен, особено во првите 12 до 24 часа.
Покрај адекватната терапија со болка, се препорачува рана администрација на волумен во првите 12-24 часа. Фото: Фотолија/tl6781
Кај пациенти со сериозно губење на волуменот, манифестирано со хипотензија и тахикардија, може да биде неопходна многу брза администрација на течност (болус). Тука мора да се внимава многу. Според студијата, прекумерната агресивна замена на течности може да биде поврзана со посиромашен исход, иако е контроверзно дали ова се однесува само на подгрупи на пациенти со најтешки процеси на болести, а со тоа и на многу високи побарувања за течности (8-11).
Општо, терапијата со течности треба да се спроведува со кристалоидни течности, како што се растворите на лактат на Рингер. Во моментот се препорачува почетна стапка на волумен од 5 до 10 ml/kg/h до реакцијата на волуменската администрација. За повеќето пациенти, 2500-4000 мл инфузија во текот на првите 24 часа е доволна.
При избор на стапка на инфузија, мора да се земат предвид можните истовремени болести на пациентот, како што се срцева слабост. Особено во случај на критично болни пациенти или сериозни претходни болести, побарувачката за волумен треба, доколку е потребно, да се утврди со интензивно медицинско следење, вклучително и мерења на условите, на пример, со користење на специфични системи за пулсна контура на срцевиот излез за следење на важните хемодинамички и циркулаторни податоци на пациентите (8-11).
Ако акутниот панкреатит доведе до изразена болка во стомакот, адекватна аналгезија е задолжителна. На почетокот на овој милениум се веруваше дека опиоидите доведуваат до спазам на одди сфинктерот и со тоа до влошување на панкреатитисот. Затоа, терапијата со болка се претпочиташе не со опиоиди, туку со прокаин. Терапијата со прокаин сега се смета за застарена.
Тековните препораки се очигледно во корист на тераписката чекор-базирана на опиоиди, особено затоа што грчевите на одди-сфинктерот не се релевантни во секојдневната клиничка пракса и нивното појавување може да се занемари кога се користат одредени опиоиди како што е петидин (12) На терапијата со лекови против болки секогаш треба да и претходи соодветна терапија со волумен, бидејќи хиповолемичната исхемија може да придонесе за болка поврзана со акутен панкреатит.
Без превентивна антибиоза
Контроверзно се дискутира и за антибиотска терапија за акутен панкреатит, кој се користи во клиничка рутина, особено во потешки случаи, врз основа на зголемени параметри на воспаление и треска во контекст на системско воспаление и профилактички за да се намали ризикот од инфекција на некрозата.
Без разлика дали се зголемени вредностите на CRP или PCT или некрозата: Поголеми студии покажаа дека рутински профилактички антибиотици не се наведени овде. Се покажа дека ова е индицирано само во случај на докажан холангитис или заразена некроза, како и инфекции поврзани со катетер, бактериемија, инфекции на уринарниот тракт или пневмонија [5]. Според студијата, профилактичката администрација на антибиотици не ја намалува смртноста. Во многу студии, зголемена инциденца на мултирезистентни микроби и инфекции со кандида е забележана дури и по една до две недели антибиотска терапија.
Во однос на диеталните побарувања, во последните 15 години има и промена на парадигмата. Претходно се претпоставуваше дека ентералната исхрана доведува до зголемено лачење на панкреасните ензими со последователна иритација на органот и влошување на панкреатитисот. Затоа, ентералната апстиненција од храна или парентерална исхрана беше потенцирана како важна за терапија и лекување. Оваа хипотеза сега се смета и за застарена.
Ако болката или цревната парализа не зборуваат против тоа, треба брзо да се започне орална диета. Во спротивно, ентералното хранење треба да се врши преку цевки за хранење. На овој начин, може да се постигне значителен терапевтски успех. Се претпоставува дека ова се должи на значително намалување на секундарните инфекции на некрозата предизвикани од „мигрирање“ на цревни бактерии (13,14). Околу една третина од некрозата се чини дека е секундарна од имиграцијата на „цревни микроби“ во втората до третата недела од болеста. На фреквенцијата на појава на инфекции, а со тоа и на целокупниот исход може да се влијае позитивно од раната ентерална исхрана.
Стентови за некроза
Ако околу 10-20 проценти од пациентите со акутен панкреатит развијат некроза, тие првично се стерилни и можат да влијаат и на самиот панкреас и на перипанкреатичното ткиво. Некрозите имаат тенденција на регресија и сами по себе - како што веќе споменавме - нема индикации за антибиотска терапија.
До почетокот на оваа деценија, отворената хируршка некросектомија беше стандард на грижа, а стапката на смртност кај оваа популација на пациенти беше многу висока. Во меѓувреме, различни студии покажаа дека минимално инвазивната постапка за зголемување има значително подобра прогноза (1.15). Делото објавено оваа година од страна на холандската група за студии за панкреатитис како здружение на гастроентеролози, хирурзи, радиолози и лекари за интензивна нега од осум универзитетски клиники и 16 наставни болници во Холандија, покажува понатамошни предности на првенствено ендоскопска (транс-гастрична или транс-дуоденална) дренажа и - ако ова е недоволно - ендоскопска некросектомија на (16,17).
Врз основа на овие податоци, но и врз основа на искуството на многу центри на панкреас ширум светот, во нашиот центар имаме специфичен алгоритам за терапија на капсулирана, т.н. т.н. за necидана некроза (WON) или збирки на перипанкреатични течности (PFC) со употреба Воспоставени метални стентови кои апсорбираат лумен (LAMS).
Четири недели по минимално инвазивната постапка, се спроведува сонографска контрола на успехот на целосната резолуција на WON/PFC, а потоа стентот се отстранува со гастроскопија. Како по правило, не се потребни понатамошни проверки или конкретни мерки.