Акутен панкреатит - симптоми, дијагноза, терапија Yellowолт список

Акутен панкреатит е акутно воспаление на панкреасот што може брзо да се развие во фулминантен тек. Затоа, од суштинско значење е раната дијагноза и започнувањето на терапијата.

Акутен панкреатит: преглед

дефиниција

Акутниот панкреатит порано беше поделен на две форми: почест едематозен панкреатит (85%) и тежок некротизирачки панкреатит (15%).
Во едематозен панкреатит, едем и гранулоцитни инфилтрати се наоѓаат во интерстициумот. Може да се појави некроза на масното ткиво. Некротизирачки панкреатит се карактеризира со интра- и екстрапанкреатично масно ткиво и паренхимна некроза со крварење.

Во 2012 година, класификацијата во Атланта го подели панкреатитисот во рана (прва) и доцна (втора) фаза на панкреатит. Покрај тоа, панкреатитисот беше лесен (без откажување на органите, нема локални или систематски компликации), умерен (откажување на органите во рок од 48 часа, што се повлекува, локални или систематски компликации без постојана инсуфициенција на органите) и тешки (постојана инсуфициенција на органи, што се јавува> 48 часа, откажување на органите) ) доделен.

Во раната фаза, појавата на (мулти) инсуфициенција на органи е прогностички важна, додека во втората фаза можните инфекции од некроза (приближно 25% од пациентите) се во преден план.

Епидемиологија

Светската инциденца на болеста поврзана со возраста е 16 (мажи) и 10,2 (жени) на 100,000 жители. Болеста се јавува особено на возраст од 40 до 60 години.

причини

Најчести причини за акутен панкреатит се болести на билијарниот тракт (како што се холедохолитијаза, исцедок од жолчни камења, стеноза на главната дуоденална папила) во 45% од случаите и злоупотреба на алкохол (35%). Ова е проследено со идиопатски панкреатит (15%) и поретки причини како што се вирусни инфекции (на пр. Заушки), хипертриглицеридемија; јатрогена по ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија) и абдоминална траума. Акутниот панкреатит исто така може да се развие како резултат на наследни (на пр. Мутации во генот трипсиноген) и автоимуни (на пример, Сјогренов синдром) процеси. Понатаму, тумори или продорни чиреви (дуоденален/комора) може да доведат до развој на акутен панкреатит. Панкреатитисот исто така е опишан по земањето лекови, на пример по еналаприл, статини и карбимазол.

Патогенеза

Во контекст на акутен панкреатит постои интрапанкреатично активирање на дигестивни ензими. Панкреасот на тој начин се вари автоодитично од протеолитички ензими. Ацинусните клетки се оштетени и следува воспалителна реакција со протеолиза, крварење, едем и вазодилатација. Ако курсот е тежок, процесот може да доведе до некроза со можен септички тек.

Акутен хеморагичен панкреатит може да резултира од ослободени липази, протестази и еластази. Калциумовите јони се врзуваат со ослободените масни киселини и сапонифицираат (сапонификација).

Истекувањето на капиларите и вазодилатацијата ја отстрануваат течноста од циркулацијата. Оваа течност се акумулира во панкреасот, околното ткиво и во абдоминалната празнина. Асцити, па дури и хипотензија со намалена перфузија на органи се последици. Бубрезите се особено погодени.

Симптоми

Акутниот панкреатит се карактеризира со акутна болка во горниот дел на стомакот и/или градниот кош. Овие честопати се влечат во грбот во форма на ремен. Со камења во жолчката, болката може да биде колика. Безболни курсеви на болеста се многу ретки. Исто така, може да се појави гадење и повраќање. Често се опишува и појава на метеоризам или парализиран (суб) илеус со ретки звуци на дебелото црево. Исто така, може да се појават асцити или плеврални изливи. Во контекст на акутен панкреатит, синкаво-ливид или зелено-кафеава ехимоза, исто така, може да се развие во карактеристична локализација, на пример периумбиликална (знак на Кален), во областа на крилата (знак на Греј-Тарнер) или препоните. Овие се ретки и имаат лоша прогноза. „Гумениот стомак“ со само умерена напнатост во абдоминалниот wallид е типичен за акутен панкреатит.

Дијагноза

Дијагностички критериуми

Дијагнозата на акутен панкреатит може да се постави според меѓународни упатства ако се исполнети два од следниве критериуми:

Липазата и/или амилазата во серумот е зголемена за повеќе од три пати од нормата
Има болка во горниот дел на стомакот
Постојат карактеристични наоди за слики.

Дијагностичка процедура

Дијагнозата на акутен панкреатит започнува со анамнеза, која, меѓу другото, ги прашува типичните симптоми, историјата на жолчните камења и потрошувачката на алкохол. Ова е проследено со клинички преглед на пациентот. Ова треба да вклучува барем витални параметри крвен притисок и пулс, белите дробови треба да бидат аускултатирани и да се измери температурата на телото. Стомакот се испитува за нежност и одбранбена напнатост. Цревните звуци се аускултирани и се забележуваат знаци како што се сивиот тјунер или знакот Кален.

Лабораториски хемиски параметри

Серумската липаза има најголема чувствителност и специфичност за дијагностицирање на акутен панкреатит. Со овој лабораториски параметар треба да се забележи дека нивото на серумска липаза не дозволува да се прават заклучоци за сериозноста на панкреатитисот и затоа не дозволува какви било прогностички изјави.

Како дел од дијагнозата, важно е да се разјасни етиологијата на присутниот панкреатит, бидејќи тоа има и прогностички и терапевтски последици. Билијарен панкреатит треба да се открие во рана фаза, бидејќи целна терапија со користење на отстранување на ендоскопски камен е можна со оваа форма на панкреатит. Со цел да се открие билијарен панкреатит, во лабораторијата се одредуваат параметрите на холестаза АП, gGT и билирубин, како и трансаминазите. Зголемување на ГПТ на повеќе од 300% од нормата сугерира билијарна генеза (позитивна предвидувачка вредност од 95%).
Генерално, ако постои сомневање за акутен панкреатит, треба да се утврдат барем липаза, ALT, gGT, крвна слика, LDH, CRP, калциум, креатинин, уреа, триглицериди и гликоза во крвта.

Апаратска дијагностика

Следниот чекор треба да биде сонографија. На овој начин, на пример, може да се прикажат некрози, апсцеси, евентуално асцити, холедохолитијаза или проширен билијарен тракт. Ако не може да се исклучи билијарна генеза со сигурност со употреба на лабораториски параметри и сонографија, сонографијата на крајот од линијата може да помогне. Со нивна помош, особено предпапиларните конкременти може да се детектираат подобро отколку со конвенционалниот ултразвук.

ERCP може да го прикаже системот на билијарни и панкреасни канали и истовремено нуди опции за интервенција (на пр. Екстракција на камен и/или стент на жолчните канали за холестаза). Доколку е достапно и е достапна експертиза, може да се изврши МНР холангиопанкреатографија (MRCP) како алтернатива.

Проценка на текот на панкреатитисот

Мора да се направи разлика помеѓу тежок и лесен панкреатит, бидејќи тешката форма бара рано интензивно медицинско следење.

Различни методи се достапни за диференцијација:

Критериуми на Рансон (значаен резултат можен само по 2 дена)
APACHE II резултат (значаен резултат можен само по 2 дена)
BISAP резултат (Индекс на кревет за сериозност кај акутен панкреатит)
Компјутеризирана томографија со интравенски контрастен медиум (овој метод не е сигурен во проценката на степенот на болеста во раната фаза на болеста, но станува доволно информативен само 7 дена по приемот). Некрозите што можат да се детектираат со помош на КТ обично се развиваат само по 3-5 дена. Покрај тоа, постои ризик од акутна бубрежна инсуфициенција за време на прегледот.
Златен стандард во лабораториска хемија е одредување на Ц-реактивен протеин (ЦРП).

Зголемување на CRP> 15mg/dl сугерира некротизирачки панкреатит. Овој параметар е исто така доволно предвидлив само по 2-3 дена.

Покажано е дека појавата на болка и појавата на хипергликемија се прогностички параметри. Во акутен некротизирачки панкреатит, почетокот е обично фулминантен. Зголемувањето на хематокритот, исто така, покажува висока негативна предиктивна вредност за појава на некротизирачки панкреатит. Други параметри со неповолна прогноза се леукоцитоза (> 16 g/l), возраст> 55 години, индекс на телесна маса> 30 и серумска концентрација на калциум 350 U/l.

терапија

Секој акутен панкреатит треба да се следи во болничко опкружување, бидејќи текот или сериозноста може да биде тешко да се предвидат, особено во почетната фаза. Интензивната медицинска нега е индицирана во рана фаза, особено во случај на некротизирачки панкреатит.

Специфични терапевтски мерки се достапни за билијарен панкреатит, хиперкалцемија и хипертриглицеридемија. Не е достапна каузална терапија за преостанатиот акутен панкреатит.

Во однос на влијанието на антибиотиците кај акутен панкреатит, ситуацијата на студијата е контрадикторна. Мета-анализата покажа намалување на смртноста под антибиоза, додека други студии не можеа да го потврдат ова. Профилактичка антибиоза не се препорачува. Доколку е потребно, може да се користи антибиоза, на пример, треба да се даде имипенем.

Доколку се докаже билијарна генеза на панкреатит, ERCP има смисла и може да помогне во намалување на компликациите. ERCP треба да се одржи во рок од 72 часа. Што се однесува до исхраната на погодените, парентералната исхрана сега се повеќе се заменува со рана ентерална исхрана, освен ако нема што да се спречи тоа (на пример, парализа на дебелото црево).

Друг важен аспект на терапијата за акутен панкреатит е соодветна аналгезија за пациентот. Во моментов се препорачува шема на ниво базирана на опиоиди. Акутниот панкреатит обично се поврзува со рана интраваскуларна хиповолемија. Затоа се препорачува апликација за ран волумен во првите 12-24 часа. Според експертите, прашањето за обемот на снабдување кај акутен панкреатит е тешко да се процени бидејќи постои страв од пулмонална преголема хидратација. Од друга страна, побарувачката на течност често се потценува, особено во блага едематозна форма.

Хемодинамското следење мора да се изврши во рана фаза, особено во случај на тежок панкреатит или тешки претходни болести како што се срцева слабост. За таа цел, може да се користат параметри за претовар во основа на волумен, како што се глобалниот крај-дијастолен волумен или интраторакалниот волумен на крв, кои се чини дека се поповолни од централниот венски притисок или катетерот на пулмоналната артерија,.

Повеќето упатства препорачуваат пристап конзервативна терапија за некротизирачки панкреатит без докази за микроби. Ако се појави некроза, минимално инвазивна постапка на зголемување, почнувајќи со примарна ендоскопска дренажа и, доколку е потребно, ендоскопска некросектомија, може да ја подобри прогнозата.

прогноза

Лесниот едематозен панкреатит обично трае благ тек со целосна регресија на симптомите без откажување на органите, додека некротизирачкиот панкреатит е поврзан со системски воспалителни и органски компликации. Во акутен панкреатит, воспалителна реакција може да се појави за многу кратко време. Бактериската инфекција на панкреасните некрози може да доведе до откажување на органите поврзани со панкреатитис и затоа е важен прогностички маркер. Леталноста со заразени некрози (приближно 25%) е поголема отколку кај стерилните некрози (приближно 5%). Во тешки случаи, некротизирачки панкреатит се протега на опасен по живот Синдром на системски воспалителен одговор (СИРС) со откажување на повеќе органи. Смртноста на лесната форма на панкреатит е приближно 1%.

профилакса

Акутниот панкреатит може да се активира од прекумерна злоупотреба на алкохол. Намалувањето или избегнувањето на алкохолот може да придонесе за профилакса на акутен панкреатит. Исто така, избегнување на хипертриглицеридемија може да помогне во спречување на акутен панкреатит.