Акутен срцев удар Што е ново и важно

Зејмер, Уве

Раната употреба на интервентни процедури на реперфузија со потентни инхибитори на тромбоцити ја подобрува прогнозата на пациентите со акутен миокарден инфаркт (СТЕМИ).

Прогнозата на пациентите со акутен миокарден инфаркт континуирано се подобруваше во Германија во последните децении. Болничката смртност од миокарден инфаркт на елементарен сегмент (STEMI) е сè уште седум до осум проценти и со тоа е значително повисок од оној на миокарден инфаркт на не-ST сегмент (NSTEMI) (1). Како што покажуваат голем број студии, доследното придржување кон стратегиите и терапиите препорачани во упатствата ја подобрува прогнозата на пациентите со СТЕМИ. Во продолжение, се опишани иновациите во ажурираните упатства за STEMI (2, 3) и се сумираат важните студии.

Дијагноза на СТЕМИ

Најважната дијагностичка мерка кај пациенти со акутна болка во градите е непосредно изведување на 12-канален EGK со цел да се дијагностицира или исклучи инфаркт на покачување на миокардот во сегментот ST. Ново е

• различна мера на ST покачувања зависни од возраста кај мажи и
• различната мерка кај жените и мажите за дијагностицирање на СТЕМИ (Табела 1) .

Најраното можно започнување на терапија со реперфузија, по можност со примарни перкутани коронарни интервенции (PCI), е од одлучувачко значење за прогнозата на пациентите со СТЕМИ. Упатствата повикуваат на инфаркт терапија да се регионира со протоколи за третман што се што е можно јасно дефинирани (2, 3). Клучните точки се особено знаењето и усогласеноста со временските спецификации од страна на сите лекари, болници и системи за спасување кои учествуваат во грижата за СТЕМИ: Според ова, следните квалитетни цели мора трајно да се постигнат:

• Прв медицински контакт со првиот ЕКГ ≤ 10 минути
• Прв контакт до почетокот на терапијата со реперфузија:

- Фибринолиза ≤ 30 минути,

- примарен PCI ≤ 90 минути (≤ 60 минути ако пациентот се претстави во рок од 120 минути или се претстави директно во центарот за PCI)

Важна точка е директната регистрација и прием на пациентот во лабораторијата за срцев катетер, што доведува до значително намалување на времето помеѓу приемот и балонот.

Почетна терапија со лекови

Нема важни промени во општите мерки на СТЕМИ. Како почетна мерка, потребно е создавање на венски пристап со употреба на живеалишта. Покрај следењето, се препорачуваат следниве:

• О2 преку назогастрична цевка/маска (4-8 л/мин),
• Глицерол тринитрат 0,4-0,8 мг, (I-C),
• евентуално (пештера: РР антитромботична терапија вклучува и администрација на инхибитори на тромбоцити и интравенски антикоагулант. Неопходноста од пред-болничко лекување на пациенти со СТЕМИ со антикоагулантни лекови навистина не е докажана ниту за антитромбоцитни агенси ниту за антикоагуланси. Сепак, тоа е навистина докажано во аналогија на принципите на Третман на инфаркт во болница, а исто така и за патофизиолошки размислувања (непосредна блокада на агрегација на тромбоцити и неактивност на тромб), третман со ацетилсалицилна киселина, антагонист на рецепторот на АДП или антитромбин е потребен што е можно порано. Генерално, препорачливо е да се започне терапија со PCI. Да се ​​дискутира во центарот (Табела 2) .

Она што е ново е јасна склоност кон новите супстанции прасугрел и тикагрелор (и антагонисти на рецептори P2Y12). Клопидогрел се препорачува само за контраиндикации за обете овие супстанции. Постојат добри докази дека антагонистот на рецепторот STEMI ADP треба да се даде пред ангиографијата и одлуката за примарен PCI, бидејќи поминуваат два до три часа пред почетокот на дејството, дури и со поновите супстанции (5).

Антикоагулансот што најчесто се користи во Германија е нефракциониран хепарин. Според резултатите од студијата АТОЛЛ 1, сепак се претпочита еноксапарин (6). Интравенска администрација на болус од 0,5 мг/кг еноксапарин доведува до попредвидлива и постабилна антикоагулација и до намалување на исхемичните настани во споредба со нефракциониран хепарин.

Врз основа на резултатите од студијата HORIZONS 2, постои највисока препорака за водич за бивалирудин. Во меѓувреме, објавени се резултатите од студијата EUROMAX 3 (7), во која предхоспиталната администрација на бивалирудин се споредува со употребата на хепарин со дополнителна опционална администрација на антагонист на GP IIb/IIIa. Овие ги потврдуваат наодите на Хоризонти со намалување на комбинираната крајна точка на смртност и крварење од бивалирудин. Сепак, имаше зголемена стапка на рана тромбоза на стент со бивалирудин. За да се намали ова, се препорачува да се продолжи инфузијата на бивалирудин до четири часа по PCI. Генерално, сепак, нето-придобивката од бивалирудин се чини дека е најголема од достапните антикоагулации и затоа е најпосакувана супстанција (Табела 3) .

Фибринолиза треба да се земе во предвид кај пациенти со кратко исхемично време и предвидено одложување на примарниот PCI повеќе од два часа. Според резултатите од студијата STREAM 4, стратегијата на фибринолиза со рутински спасувачки PCI или изборен PCI шест до 24 часа по успешната лиза на примарниот PCI е еквивалентна, но не и супериорна (8).

Аспекти на примарниот PCI

Упатствата препорачуваат имплантација на стент за отстранување на лекови (ДЕС) за примарен PCI за да се намали потребата од повторна реваскуларизација.

Исклучок се пациенти со предвидливи проблеми при администрација на двојна инхибиција на тромбоцити: на пример, пациенти со индикација за орална антикоагулација, висок ризик од крварење или недостаток на усогласеност. Треба да се разгледа рутинска рачна тромбектомија. Неодамна објавената студија ТАСТЕ 5, сепак, не покажа намалување на смртноста преку рутинска употреба на тромбектомија (9). Оваа мерка треба да се користи кога има големо оптоварување на тромб.

Кај пациенти со коронарна мултивастилна болест, препорачана стратегија е акутен PCI на инфарктниот сад со две фази, последователна интервенција на садовите што не се инфаркт по откривање на исхемија или резерва на фракционо проток.

Сепак, студијата PRAMI 6 објавена во меѓувреме известува за клиничка предност на непосреден PCI од сите стенози> 50 проценти во споредба со конзервативната терапија (10). Овие резултати имаат голем број ограничувања. Од една страна, на групата и беше дадена чисто конзервативна терапија спротивно на упатствата и горенаведената клиничка рутина. Понатаму, разликата во стапката на настани е неочекувано голема, што е поврзано со предвременото завршување на студијата и ја ограничува статистичката вредност на студијата. Резултатите, исто така, противречат на резултатите од многу поголема студија КУРАAGE 7, во која конзервативната терапија беше на исто ниво со превентивната PCI.

Резултатите во однос на претпочитањето за радијален пристап кај примарниот PCI се појасни. Голем број студии ја покажаа предноста на овој пристап во однос на феморалниот пристап, главно како резултат на намалување на компликациите во крварењето.

Највисока смртност сè уште има кај пациенти со кардиоген шок, и покрај употребата на рана реваскуларизација. Интра-аортната балонска пумпа (IABP) е мерка за механичка поддршка на циркулацијата. Сепак, нивната рутинска употреба не доведе до намалување на смртноста во рандомизираната студија на IABP шок (интра-аортна балонска пумпа) (12). Затоа, кај пациенти со постојана хемодинамичка нестабилност и покрај успешната PCI, треба да се земат предвид и употребата на поефикасни системи за поддршка на циркулацијата, како што се Impella и перкутаната машина за срцево-бели дробови, покрај администрацијата на катехоламини.

По излегувањето од болница

Двојната анти-тромбоцитна терапија со ацетилсалицилна киселина и орален инхибитор на агрегација на тромбоцити треба да се продолжи до дванаесет месеци. Бета-блокаторите не мора да се даваат на сите пациенти во овој момент, но се индицирани ако пациентот претрпел срцева слабост или дисфункција на левата комора како резултат на неговиот инфаркт.

По СТЕМИ, администрација на високи дози на статини се препорачува кај сите пациенти пред тестот за холестерол. Во третманот што следи, потребна е интензивна терапија со намалување на ЛДЛ холестеролот под 70 mg/dl. АКЕ-инхибитори (или сартани) треба да се користат либерално и се индицирани во присуство на срцева слабост, систолна дисфункција на левата комора, дијабетес или преден инфаркт. Треба да се користат антагонисти на алдостерон кога фракција за исфрлање е помала од 40 проценти, срцева слабост или дијабетес мелитус е присутна и пациентот не страда од откажување на бубрезите или хиперкалемија. ▄

Проф. медицински Уве Зејмер
Клиниката Лудвигшафен и
Институт за истражување на срцев удар Лудвигшафен

@ Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1514

1 ATOLL = Акутен STEMI третиран со примарен PCI и интравенски еноксапарин или UFH до пониски исхемични и крваречки настани на кратко и долгорочно следење

2 хоризонти = здравствени резултати и намалена инциденца со золедронска киселина еднаш годишно

3 EUROMAX = Ангиографија на акутен коронарен синдром во амбуланта во Европа

4 СТРИМ = Стратешка реперфузија рано по миокарден инфаркт

5 КОПЧЕ = аспирација за тромб во СТ-елевација Миокарден инфаркт во Скандинавија

6 ПРАМИ = Превентивна ангиопластика кај миокарден инфаркт

7 ХРАБРОСТ = Клинички резултати користејќи ја реваскуларизацијата и агресивната проценка на лековите

Времето е . . Ивотот

Сите лекари, болници и системи за спасување кои учествуваат во грижата за СТЕМИ треба да ги евидентираат и анализираат времињата во ланецот на лекување и да вложат напори да ги постигнат следните квалитетни цели на долг рок:

• Прв медицински контакт со првиот ЕКГ ≤ 10 мин
• Прв контакт до почетокот на терапијата со реперфузија:

- Фибринолиза ≤ 30 мин,

- примарен PCI ≤ 90 мин. (≤ 60 мин ако пациентот се претстави во рок од 120 минути или се претстави директно во центарот за PCI)

1.	Зејмер У, и сор.: Терапија на акутен миокарден инфаркт на издигнување на СТ сегментот во болници со и без лабораторија за срцев катетер Резултати од Германскиот регистар за срцев удар (DHR). Германски медицински неделен магазин 2013; 138: 1935-40 година. CrossRef MEDLINE
2.	Стег Г, Jamesејмс С.К., Атар Д и др., Упатства за ЕСЦ за управување со акутен миокарден инфаркт кај пациенти кои имаат покачување на СЕ-сегментот. Европски журнал за срце 2012; 33: 2569-619. CrossRef MEDLINE
3.	Зејмер У, Кастрати А, Расаф Т и др.: Коментар на упатствата на Европското здружение за кардиологија за терапија на акутен миокарден инфаркт кај пациенти со СТ покачување. Кардиологија 2013; 7: 410-22. CrossRef
4-ти.	Ибанез Б, и сор.: Ефект на раниот метопролол врз големината на инфарктот кај пациенти со миокарден инфаркт со елевација на ST-сегмент, подложени на примарна перкутана коронарна интервенција. Ефектот на метопролол во кардиопротекцијата за време на испитување со акутен миокарден инфаркт (METOCARD-CNIC). Тираж 2013 година; 128: 1495-503. CrossRef MEDLINE
5.	Parodi G, et al., Споредба на дозите на товарење на прасугрел и тикагрелор кај пациенти со миокарден инфаркт на елевација на ST-сегментот. Ј Ам Кол Кардиол 2013, 61: 1601-6. CrossRef MEDLINE
6-ти.	Montalescott G, Zeymer U, Silvain J, et al.: Интравенски еноксапарин или нефракциониран хепарин при примарна перкутана коронарна интервенција за миокарден инфаркт со ST-елевација: меѓународно рандомизирано отворено испитување АТОЛЛ. Лансет 2011; 378: 693-703. CrossRef MEDLINE
7-ми.	Steg PG, van t’Hoff, Hamm C, et al.: Бивалирудин започна за време на итен транспорт за примарна PCI. НЕЈМ 2013; 369: 2207-17. CrossRef MEDLINE
8-ми.	Армстронг П, Гершлик А, Голдстајн П и др.: Фибринолиза на примарен PCI во миокарден инфаркт на елевација на ST-сегментот. НЕЈМ 2013; 368: 1379-87. CrossRef MEDLINE
9.	Фрцберт О, и сор.: Аспирација на тромб за време на инфаркт на миокардот во ST-елевација. NEJM 2013: дои: 10.1056/NEJMoa1308789 CrossRef MEDLINE
10.	Wald D, et al.: Рандомизирано испитување на превентивна ангиопластика кај миокарден инфаркт. НЕЈМ 2013, 369: 1115-23. CrossRef MEDLINE
11.	Mehta SR, Jolly SS, Kerns J, et al.: Ефекти на пристап до радијална и феморална артерија кај пациенти со акутни коронарни синдроми со или без покачување на ST-сегментот. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2490-9. CrossRef MEDLINE
12-ти.	Thiele H, Zeymer U, Neuman FJ, et al.: Контрапулзација со интра-аортен балон кај акутен миокарден инфаркт комплицирана од кардиоген шок (IABP-SHOCK II): Последен 12-ти месец од рандомизиран, отворен испит. Лансет 2013; 382: 1638-45. CrossRef MEDLINE

Коментари на читателите

За да можете да коментирате написи, новости или блогови, мора да бидете регистрирани. Ако веќе сте регистрирани во билтенот или на пазарот на трудот, можете директно да се регистрирате тука.

---