Акутна бубрежна инсуфициенција - симптоми, дијагноза, терапија Yellowолт список

Акутната бубрежна инсуфициенција е поврзана со зголемување на параметрите на бубрежна ретенција и намалување на испуштањето на урина. Брзиот пад на функцијата на бубрезите е во принцип реверзибилен.

Акутна бубрежна инсуфициенција: преглед

дефиниција

Акутната бубрежна инсуфициенција се дефинира како ненадејно, главно реверзибилно влошување на бубрежната функција со пад на стапката на гломеруларна филтрација (GFR) и обично анурија.

Акутна бубрежна инсуфициенција се јавува кога е исполнет барем еден од следниве критериуми:

Зголемување на серумскиот креатинин за најмалку 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) во рок од 48 часа или
Серумскиот креатинин се зголеми на најмалку 1,5 пати позната или претпоставена почетна вредност во рок од 7 дена или
Намалување на испуштањето на урина на помалку од 0,5 ml/kg телесна тежина/час најмалку 6 часа.

Степени на сериозност

При класификација на акутна бубрежна инсуфициенција, се прави разлика помеѓу три степени на сериозност според класификацијата на KDIGO (бубрежно заболување: Подобрување на глобалните исходи) (најниска сериозност 1 степен, најтешка сериозност 3 степен). Класификацијата се базира на серумски креатинин, проценета стапка на гломеруларна филтрација и излез на урина.

Епидемиологија

Акутната бубрежна инсуфициенција покажува инциденца од околу 2.000-3.000/милиони жители. Постарите лица и особено малите деца можат брзо да дехидрираат (на пример, како дел од инфекции или обилно потење) и затоа се изложени на ризик од акутна бубрежна инсуфициенција. Приближно 5% од пациентите на одделот за интензивна нега страдаат од акутна бубрежна инсуфициенција.

причини

Се прави разлика помеѓу преренална инсуфициенција на бубрег како резултат на вистинска слаба инфузија (60% од случаите) и интраренална бубрежна инсуфициенција, која се заснова на директно оштетување на бубрегот (приближно 35% од случаите) и постренална бубрежна инсуфициенција (5% од случаите).

Преренална инсуфициенција на бубрег

Пререналната бубрежна инсуфициенција се заснова на намалена бубрежна перфузија, која може да се појави, на пример, поради недоволно внесување течност, но исто така и зголемено губење на течности, на пример, во контекст на крварење, повраќање/дијареја, акутен панкреатит или употреба на диуретици. Исто така, намален циркулирачки волумен на крв или пад на артерискиот крвен притисок во контекст на срцева слабост, шок, сепса, нефротски синдром или цироза на црниот дроб може да доведе до преренална бубрежна инсуфициенција.

Интраренална бубрежна инсуфициенција

Интраренална бубрежна инсуфициенција може да резултира од акутна тубуларна некроза. Ова може да биде исхемично, но исто така и токсично за лекови (на пример, со аминогликозиди, НСАИЛ или контрастни медиуми). Пигментната нефропатија, на пример, хемоглобинурија како резултат на хемолиза, исто така може да предизвика бубрежна инсуфициенција. Понатамошни примери на предизвикувачи на интраренална бубрежна инсуфициенција може да бидат стенози на бубрежната артерија, инфаркти на бубрезите, па дури и дисекции на аортата.

Постренална бубрежна инсуфициенција

Опструкциите на протокот на урина исто така може да доведат до акутна бубрежна слабост. Примери на опструкција на протокот се камења во бубрезите, тумори, но исто така и бенигна хиперплазија на простатата.

Фактори на ризик

Ризик-фактори за појава на акутна бубрежна инсуфициенција се старост, постоечка бубрежна инсуфициенција и/или протеинурија и присуство на дијабетес.

Патогенеза

Патофизиолошки се прави разлика помеѓу преренална, (интра-) бубрежна и постренална бубрежна инсуфициенција.

Преренална инсуфициенција на бубрег

Преренална инсуфициенција на бубрезите се должи на намалување на волуменот на крв. Бубрежната перфузија и последователно се намалуваат гломеруларната филтрација. Секундарно, има исхемично оштетување на нефроните.

Активирање на системот на ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), ослободување на катехоламини и зголемени резултати на ослободување на ADH во задржување на вода и натриум, со цел да се компензира постојната хиповолемија.

Интраренална бубрежна инсуфициенција

Во случај на интраренална бубрежна инсуфициенција, се јавува примарно оштетување на нефроните. Тубуларната некроза се јавува како дел од ова оштетување.

Постренална бубрежна инсуфициенција

Како дел од постренална бубрежна инсуфициенција, опструкција се јавува во уринарниот тракт. Се појавува анурија и притисокот се зголемува над опструкцијата на одливот. Протокот на крв во бубрегот е намален.

Симптоми

Почетната фаза на акутна бубрежна инсуфициенција е обично асимптоматска.

Раните знаци на акутна бубрежна инсуфициенција вклучуваат задржување на водата, на пример, во форма на едем и зголемен крвен притисок.
Симптомите што се појавуваат подоцна вклучуваат замор, намалена способност за концентрација, губење на апетит, гадење или пруритус.
Главниот симптом на болеста е олигурија или анурија. Но, исто така се можни курсеви за полиурија, па дури и нормуника.

Со постренална, а можеби и бубрежна генеза на бубрежна инсуфициенција, исто така, може да се појави болка во крилото. Пациентите имаат зголемен ризик од инфекција. Овие се честа причина за фаталниот тек на болеста.

Компликации на акутна бубрежна слабост

Во контекст на акутна бубрежна инсуфициенција, може да се појават разни компликации. Ова се, на пример, белодробен едем, пулмонална излив или лева срцева слабост. Исто така, може да се развие ARDS (синдром на акутен респираторен дистрес).

Покрај тоа, ослободувањето на хормонот поврзано со стресот ја зголемува тенденцијата на гастроинтестинално крварење. Исто така, може да се појави развој на церебрален едем со напади и намалена будност. Исто така, може да се појави интоксикација со уреми и метаболна ацидоза.

Дијагноза

Дијагнозата на акутна бубрежна слабост се заснова на серумскиот креатинин и количината на излачена урина. Често дијагнозата е случајно откритие. Потоа треба да се утврди сериозноста на акутната бубрежна инсуфициенција. Важно е да се утврди причината за акутна бубрежна инсуфициенција како што следува.

анамнези

Деталната медицинска историја треба да ги земе предвид следниве точки:

Губење на течност во минатото или присуство на хипертензија (на пр. Дијареа, хирургија, сепса, крварење)
Историја на лекови (особено треба да се испита употребата на нефротоксични лекови)
претходна примена на медиум за контраст
Дополнителни дијагнози на пациентот (особено болести со лесен ланец, рабдомиолиза, уринарни камења)
веќе постоечка хронична бубрежна инсуфициенција
Симптоми на васкулитис, гломерулонефритис и колагеноза

Физички преглед и витални знаци

По преземањето на анамнезата, треба да се изврши физички преглед, вклучувајќи мерење на виталните параметри. Посебно внимание треба да се посвети на знаци на намален циркулирачки волумен на крв (на пр. Артериска хипотензија, намалено полнење на југуларна вена). Може да се појават и знаци на преголема хидратација како резултат на променетата екскреторна функција. Овие вклучуваат особено присуство на едем, метеж на југуларна вена и артериска хипертензија.

Лабораториски преглед

Исто така, треба да се земе примерок од крв. Лабораториската анализа треба да вклучува серумски креатинин и уреа како стандардни параметри. Доколку е потребно, може да се утврди цистатин Ц. Исто така, треба да се направи крвна слика, на пример, за да се дијагностицираат знаци на хемолитичка анемија или сепса. Исто така, треба да се утврдат нивоата на калиум и натриум. Анализата на венски крвни гасови обично открива присуство на хиперкалемија и метаболна ацидоза кај акутна бубрежна инсуфициенција.

Определувањето на автоантитела како ANA, ANCA, dsDNA, анти-GBM антитела може да биде корисно при дијагностицирање на причината за откажување на бубрезите. Други лабораториски параметри што треба да се утврдат се креатинин киназа кога постои сомневање за рабдомиолиза, ЛДХ кога има анемија и липаза/амилаза при дијагностицирање на панкреатит. Исто така, треба да се изврши крвна култура со цел да се испита прашањето за сепса.

Статус на урина

Статусот на урина кај погодените треба да го разјасни од една страна прашањето за хематурија, а од друга страна прашањето за протеинурија. Покрај тоа, талог од урина може да го испита прашањето за воспалително гломеруларно заболување.

Слики

При снимање за дијагноза на акутна бубрежна слабост, достапни се различни методи (на пр. Сонографија, КТ, МРТ), особено се користи сонографија. Сонографијата може да помогне да се направи разлика помеѓу преренална, интра- и постренална бубрежна инсуфициенција.

Хистолошка дијагноза

Ако постои сомневање за брз прогресивен гломерулонефритис, треба да се изврши и биопсија. Пациентите со акутна бубрежна инсуфициенција треба да се проценат за закрепнување од акутна бубрежна слабост, повторување на хронично заболување на бубрезите или прогресија на веќе постоечко хронично заболување на бубрезите 3 месеци по настанот.

терапија

Терапијата со акутна бубрежна инсуфициенција треба да се спроведе според сериозноста и причината за болеста. Раната идентификација на пациентите со висок ризик помага да се третираат пациентите врз основа на фази.

Општо, може да се каже дека и пациентите со висок ризик и оние кои веќе се во фаза на акутна бубрежна инсуфициенција треба да избегнуваат нефротоксични супстанции. Понатаму, притисокот на перфузијата и статусот на волуменот треба да се оптимизираат. Треба да се изврши хемодинамичко следење. Исто така, се препорачува да се следи серумскиот креатинин и излезот на урина и да се избегнува појава на хипергликемија. Покрај тоа, администрацијата на контрастни медиуми треба да се избегнува доколку е можно. Од акутна бубрежна инсуфициенција II, треба да се провери дозата на употребените лекови и да се разгледа приемот во единицата за интензивна нега. Треба да се разгледа и замена на бубрезите.

Употребата на допамин, која се користеше со надеж за зголемување на диурезата, повеќе не треба да се користи со оглед на недостаток на доказ за ефикасност и можни несакани ефекти.

Упатството препорачува дека критично болните пациенти треба да примаат инсулинска терапија насочена кон постигнување на ниво на гликоза во плазмата 110-149mg/dL (6,1-8,3 mmol/L). Истражувањата покажаа дека строгата контрола на шеќерот во крвта кај критично болните може да ја намали апсолутната инциденца на акутна бубрежна слабост за четири проценти.

Пациентите со каква било сериозност на акутна бубрежна инсуфициенција треба да добиваат внес на енергија од 20-30 kcal/kg телесна тежина/ден. Упатството не смета дека ограничувањето на протеините е корисно. Напротив, со цел да се спречи недостаток на аминокиселини, протеините треба да се снабдуваат ентерално во зависност од метаболичкиот статус/почетната позиција на бубрезите. Пациентите со акутна бубрежна слабост, исто така, треба да се хранат ентерално според упатството. Диуретиците треба да се користат само во терапија на акутна бубрежна инсуфициенција во случај на преголема хидратација.

прогноза

Акутната бубрежна инсуфициенција има висока стапка на смртност. Стапката на смртност кај пациенти со интензивна нега со акутна бубрежна инсуфициенција е околу 30-40%. Прогнозата во суштина зависи од тежината на каузалната болест, присуството на веќе постоечка бубрежна дисфункција и времето потребно за започнување на соодветна терапија.

Хроничното оштетување на бубрезите опстојува приближно во половина од пациентите кои претрпеле акутна бубрежна инсуфициенција. Околу 10% од пациентите кои имале акутна бубрежна инсуфициенција бараат дијализа, па дури и трансплантација на бубрег. 20-30% од пациентите развиваат хронична бубрежна слабост.

профилакса

Бидејќи слабата бубрежна перфузија е фактор на ризик за акутна бубрежна инсуфициенција, упатството препорачува употреба на јостонски кристален раствор наместо колоидни раствори во почетниот третман за зголемување на интраваскуларниот волумен кај пациенти со ризик од акутна бубрежна инсуфициенција и кај пациенти со изразена акутна бубрежна инсуфициенција без хеморагичен шок.

Според сегашните студии, експертите проценуваат дека се балансирани кристалоидни раствори (на пр. Рингер-лактат, Рингеров ацетат) како веројатно подобри. Со цел да се одржи средниот артериски притисок од најмалку 65 mmHg, пациентите со шок или хипертензија кои се изложени на ризик од акутна бубрежна инсуфициенција или кои веќе имаат манифестирана бубрежна инсуфициенција, треба да примаат вазопресори заедно со течноста. За да се спречи прогресијата или развојот на акутна бубрежна инсуфициенција, треба да се користи периоперативно план за третман на хемодинамика и парализа на оксигенацијата врз основа на протокол кај пациенти со висок ризик или кај пациенти кои претрпеле септичен шок. Во третманот се препорачува да се користи норадреналин. Вазопресинот не покажа никаква корист и затоа не се препорачува во упатството.

Нефротоксичните лекови треба да се избегнуваат за профилакса и исто така да се избегнува прогресија на постоечка акутна бубрежна инсуфициенција. Особено, треба да се избегнуваат нефротоксични аминогликозидни антибиотици. Амфотерицин Б треба да се администрира липозомално или, ако тоа е инфектиолошки оправдано, да се замени со азоли или ехинокандини, на пример.