Акутна интоксикација со дигоксин; Списание Галенус
Апстракт:
Дигоксин е широко распространет комунален лек. Повеќето случаи на токсичност во дигоксин се предизвикани од несоодветни дози, кои се препишуваат на пациенти со бубрежна дисфункција. Во минатото, токсичноста на дигоксин била фатална, но сега може брзо и ефикасно да се лекува со современи лекови.
Содржина на статијата
Вовед
Иако дигоксин е во медицинска пракса повеќе од 230 години, ние сепак се бориме со несакани ефекти од предозирање или акутна интоксикација. Дигоксин е екстракт од растение наречено Digitalis Purpureea. Екстрактот од растението се нарекува дигиталис. Екстрактот содржи срцеви тонични гликозиди кои се корисни во третманот на срцеви заболувања и за прв пат беше опишан од Вилијам Витнинг во 1785 година. Тој беше искористен за зголемување на контрактилноста на срцето, што го прави корисен при срцева слабост и како антиаритмично средство за контрола на срцевиот ритам. Лекот ја зголемува концентрацијата на интрацелуларен калциум со инхибиција на ензимот Na/K ATPase, што ја зголемува силата на контракција (позитивен инотропен ефект) и го намалува срцевиот ритам. Токсична концентрација на дигоксин предизвикува сатурација на капацитетот на складирање на саркоплазматскиот ретикулум, што предизвикува спонтано ослободување и повторно преземање на Ca што резултира во таканаречена струја пост-деполаризација. Овие електрични услови можат да го фаворизираат феноменот на повторно влегување.
Дигоксин има парасимпатомиметичен ефект што се манифестира со зголемување на вагалниот тон над тонусот на синусот и атриовентрикуларниот јазол, намалување на вентрикуларната стапка и спроводливоста низ атриовентрикуларниот јазол. Кај пациенти со срцева слабост, дигоксин има антисимпатички ефект, враќајќи ја чувствителноста на барорецепторите. Дигоксин е подлога за п-гликопротеин. Овој протеин ја менува оралната апсорпција на дигоксин. Оралната биорасположивост на дигоксин е помеѓу 70-90%. Сите лекови кои блокираат п-гликопротеин го зголемуваат нивото на дигоксин. Примери за такви лекови се: верапамил, кинидин, амиодарон.
Полуживотот на дигоксин кај луѓе со нормална функција на бубрезите е 1,5 ден, но може да достигне 5-6 дена кај лица со сериозно нарушена функција на бубрезите. Во отсуство на соодветен третман. дигоксин може да трае неколку недели. Дигоксин има многу голем волумен на дистрибуција (6-7 L/kg), тој е силно врзан за ткивата. Овие карактеристики ја прават дијализата неефикасна во случај на интоксикација.
Пред неколку години прифатената концентрација беше помеѓу 1-2,5 nmol/L, а токсичноста се јавува во концентрации од 2,5 nmol/L. Во моментов, дозите се ниски и се прифаќаат концентрации од 0,6-1,2 nmol/L.
Кои се причините за предозирање ?
Како прво, предозирање се јавува кога пациентот ја промашува дозата назначена од докторот. Обично почетната доза на третман е 0,250 мг/ден, со слободни денови. Втор случај на предозирање се јавува кај оние кои доброволно го даваат лекот за самоубиство. Најважниот фактор на ризик е нарушена бубрежна функција (со намален клиренс на креатинин под 50 ml/min).
знаци и симптоми
Во интоксикација се соочуваме со екстракардијални и срцеви манифестации. Има промени во перцепцијата на бојата (особено зелено-жолтата), со појава на „трепка“, заматен вид. Халуцинациите може да се појават како дел од екстремен замор. Анорексија и гадење се јавуваат често, ретко повраќаат. Овие гастроинтестинални манифестации се јавуваат кај 30-70% од алкохолизирани пациенти. Важен знак поврзан со токсичност е хиперкалемија со ниво на К над 5 mEg/L. Овој ефект се јавува со блокирање на Na/K ATPase. Зголемените нивоа на дигоксин се поврзани со повеќе видови нарушувања на ритамот. Може да биде сугестивна за интоксикација со дигоксин: AV блок од типот I Mobitz, ненадејно инсталиран, забрзан џунктален ритам, со или без високо-атриовентрикуларен блок, непароксизмална атријална тахикардија со AV блок, двонасочна вентрикуларна тахикардија.
Третман на труење со дигоксин
Кај пациенти со висок степен на симптоматски атриовентрикуларен блок, постои индикација за интравенски атропин. Ако пациентот не реагира, тогаш се користи привремена стимулација. Пациенти со симптоматски вентрикуларни аритмии се препорачуваат за интравенска администрација на лидокаин или фенитоин. Фаб антидигоксински антитела се достапни во третманот на акутна интоксикација.
Во случај на неодамнешно голтање, гастрична лаважа и администрација на активен јаглен се корисни бидејќи ја намалуваат дигестивната апсорпција на дигоксин. Намалената апсорпција на цревата се зема предвид знаејќи дека постои ентерохепатична циркулација на дигоксин.
Антителата на Фаб антидигоксин беа употребени за прв пат во 1976 година. Во споредба со IgG антидигоксинските антитела, употребата на Фаб-фракцијата има голем број на предности: мала имуногеност и ниски алергиски реакции, зголемена екстраваскуларна дистрибуција, зголемен системски клиренс. Дигоксин има поголем афинитет да се поврзе со Фаб-фракцијата, со што се создава поместување од ткивниот клеточен оддел во централниот. Ефектот антидигоксин е брз, неколку минути. Волуменот на дистрибуција на Фаб антителата е 0,4 L/kg, а полуживотот е 11-18 часа и може да се зголеми неколку пати кај оние со ренална инсуфициенција. Администрацијата на антитела е добро толерирана, но може да се појават мали алергиски реакции. Од моментот кога дигоксинот беше неутрализиран, со враќање на функционалноста на Na/K ATPase, постои егзацербација на срцева слабост, забрзување на срцевиот ритам (особено во атријална фибрилација), појава на хипокалемија. Администрацијата на Fab антитела е исклучително ефикасна кај пациенти со токсичност во дигоксин, со ефикасност од над 80%. Целосното исчезнување на токсичноста се случува приближно 4 часа по администрацијата. Главното ограничување на антителата е високата откупна цена.
Кога администрираме антидигоксински антитела?
Антителата на Фаб се корисни кај сите пациенти кои имаат сериозни симптоми поврзани со токсичност, но исто така можат да се користат и во помалку сериозни случаи. Дозата на Fab антитела се пресметува врз основа на количината на дигоксин проголтана и е во корелација со тежината и концентрацијата на дигоксин во плазмата. За да се оптимизира администрацијата на антитела на Фаб, пациентите може да се поделат во две групи: првата група се оние кои имаат опасни по живот манифестации: вентрикуларна тахикардија, вентрикуларна фибрилација, висок атриовентрикуларен блок, хиперкалемија и втората група се пациенти кои имаат невитални манифестации.
превенција
Подобро е да се спречи труење со дигоксин отколку да се третира. Најчесто предозирање се јавува со повисоки од нормалните дози или без прилагодување на дозата кај пациенти со оштетена бубрежна функција. Предозирање може да се појави и кога не се почитуваат интеракции со лекови.
Интеракции со лекови
Иронично е што за многу пациенти предозирање со дигоксин, кој го примил за атријална фибрилација, има атријална фибрилација како манифестација на интоксикација. Дигоксин во комбинација со: амиодарон, флекаинид, пропафенон, тетрациклин, блокатори на калциумови канали, извлечени од растенија (сибирски женшен и кантарион) може да предизвикаат несакани ефекти. Дозата на дигоксин треба да се намали за половина кога се комбинира со верапамил или амиодарон. Дигоксинемијата треба внимателно да се следи кога е поврзана со дигоксин: кларитромицин, еритромицин, спиронолактон, циклоспорин, високи дози на аторвастатин, триметоприм. Комбинација на дигоксин со диуретици: спиронолактон, фуросимд, треба да одредат покрај следење на дигоксинемија и следење на јонограм (особено калиум).
Комбинација со инхибитори на ензимски конверзии бара периодично тестирање на бубрежната функција. Исто така, постојат лекови кои ја намалуваат апсорпцијата: рифампицин, кантарион, антациди. Токсичноста може да се зголеми заради бројни медицински околности: дехидратација (повраќање), бубрежна слабост, декомпензирана срцева слабост, хипокалемија, акутен миокарден инфаркт, хиперкалцемија.
Библиографија:
1. Slaughter RJ, Beasley DM, Lambie BS, Wilkins GT, Schep LJ (декември 2012 година). „Отровни растенија во Нов Зеланд: преглед на оние за кои најчесто се распрашува до Националниот центар за отрови“. Новозеландскиот медицински журнал 125 (1367): 87–118. PMID 23321887.
2. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al. Здружение на серумска концентрација и резултати на дигоксин кај пациенти со срцева слабост. ЈАМА 2003 година; 289: 871-8
3. Eichhorn EJ, Gheorghiade M. Digoxin. Прог Кардиоваскул Дис 2002; 44 (4): 251-66
4. King WJ, Paice N, Rangrej J, et al. Ефектот на компјутеризиран налог за нарачки на лекар врз грешки во лековите и несакани настани со лекови кај педијатриски пациенти. Педијатрија 2003 година; 112: 506-9
5. Бејтмен ДН. Фрагменти на антитела специфични за дигоксин: колку и кога? Toxicol Rev 2004; 23: 135-43
6. Ахмед, А. Рич, М. В.; Loveубов, Т. Е. Лојд-onesонс, Д. М.; Абан, И. Б.; Колучи, В. С.; Адамс, К. Ф. Георгиаде, М. (2005). „Дигоксин и намалување на смртноста и хоспитализација во срцева слабост: Сеопфатна пост хок анализа на испитувањето со ДИГ“. Европски журнал за срце 27 (2): 178–186.
7. Јанг, Е. Х.; Шах, С. Крили, Ј.М. (2012). „Токсичност на дигиталис: Избледувачка, но клучна компликација за препознавање“. Американскиот журнал за медицина 125 (4): 337–343.
8. Водич за клиничка токсикологија. В. Воику, Раду Александру Маковеи