Акутна траума на черепот и мозокот со губење на свеста

Кома по акутна повреда на главата

Firsching, Раимунд

траума

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Губење на свеста по повреда на черепот и мозокот е секогаш алармантно откритие. Во зависност од видот на повредата, навременото лекување може да спаси живот. Околу една четвртина од милион пациенти секоја година се лекуваат од интракранијални повреди во Германија. Препораките за третман на овие пациенти мора постојано да се прилагодуваат на сегашното знаење.

Метод: Преглед на препораките за третман, прогностичките фактори и наодите за причината на несвеста врз основа на сегашното упатство од 2015 година за третман на кранијацеребрална траума кај возрасни и врз основа на селективно пребарување на литературата на PubMed за посттрауматска несвест.

Резултати: Откако ќе се обезбедат виталните функции, компјутерската томографија на черепот е метод на избор за идентификување на интракранијални повреди кои бараат итно лекување. Ако има обемно интракранијално крварење, треба веднаш да се изврши операција. Прогнозата е значително поврзана со возраста на пациентот, времетраењето на несвеста, придружните невролошки симптоми и локацијата на оштетувањето на мозокот. После 24 часа упорна бесвест, со дополнителни странични знаци, еднострана ригидност на зеницата или хемипареза, смртоносноста е помеѓу 30 и 50%, со синергизам на продолжување помеѓу 50 и 60% и со билатерална цврстина на зеницата повеќе од 90%. Според сегашните невропатолошки и неврорадиолошки извештаи, органската причина за несвест најверојатно може да се објасни со реверзибилно или неповратно функционално нарушување на мозочното стебло.

Заклучок: Во случај на посттрауматска бесвест, поради малата толеранција кон исхемија и притисок во мозочното ткиво, мора итно да се разјасни дали може да се постигне подобрување со отстранување на хематом или со извршување на краниектомија за ослободување.

Дефиниција на несвест

Термините несвест и кома се користат синонимно на меѓународно ниво, без оглед на нивното времетраење (5). Бесвеста се дефинира како непоколеблива состојба на несвесност на самиот себе и својата околина. Бидејќи Скалата за кома во Глазгов (GCS) (6) предложена во 1974 година не формулира точна дефиниција за кома, меѓународен комитет на Комитетот за невтрауматологија на Светската федерација на невролошки хирурзи ги предложи следниве симптоми како дефиниција на клиничките знаци на кома: Очите не се отвораат спонтано ниту како одговор на болни стимули, не се следат инструкциите. Можни се спонтани движења. Се разликуваат четири степени на сериозност на кома, земајќи ги предвид релевантните невролошки нарушувања (Поле 1) (7, 8). Во однос на класификацијата според GCS, оваа дефиниција за кома значи вкупен број на поени помеѓу 3 и 7.

Сцена на несреќата - претклинички третман

Првите мерки на местото на несреќата за лекување на несвесно повредено лице служат за заштита на виталните функции, циркулацијата и дишењето. Очигледното крварење мора да се запре. Ако невролошкиот преглед го потврди откривањето на несвест, општото мислење е дека индикацијата за интубација е направена што е можно поскоро (4, 9, 10). Ова е оправдано со практично искуство дека кога се несвесни, често се јавуваат нарушувања на голтањето и дишењето и респираторниот тракт е загрозен од секреција, крв или повраќање. Следниот невролошки преглед е основа за понатамошни постапки во клиниката.

Само запишувањето на невролошките наоди само врз основа на Глазгов кома скала (GCS) не е доволно. Покрај пронаоѓањето на несвест, потребно е снимање на функциите на зеницата и рамо до рамо испитување на моторните функции на горните и долните екстремитети. Отсуството на спонтани движења, реакцијата на стимуланси на болка и, доколку е применливо, мора да се евидентираат појава на синергија на флексија и продолжување. Овие откритија се од фундаментално значење, бидејќи можат да обезбедат важни информации за подоцнежните диференцијални дијагностички размислувања кај повредите на мозокот и 'рбетниот мозок. Диференцијалната дијагноза на посттрауматска кома вклучува интоксикација, ендокрини, метаболни и хипоксични причини, церебрална хеморагија, итн. (4).

Транспорт на несвесен пациент

Третман на несвесна жртва во болницата

Метод на избор за идентификување на интракранијална повреда е КТ скен на черепот. Бидејќи повеќе повреди во посттрауматска бесвест не можат безбедно да се исклучат со неколку исклучоци, се препорачува спирално КТ-скенирање на целото тело од практични причини (4). Собирањето на податоците на овој преглед сега трае помалку време отколку подготовката на конвенционалните рендгенски зраци.

Доцнењето на КТ-сликата е оправдано само со акутно нарушување на виталните функции, циркулацијата или дишењето кои бараат третман. Повеќе повреди треба да се третираат на интердисциплинарен начин, доколку е потребно истовремено, доколку е потребно, доколку е потребно.

Корисен ефект на понатамошен третман со лекови на несвесно лице со лекови за смирување или интракранијален притисок за намалување на резултатот од третманот не е докажан според сегашната проценка на литературата. Според некое мислење (17), барбитуратната кома довела до подобри резултати од целокупниот третман; во сеопфатна анализа (18) не може да се докаже подобрување на резултатите од третманот. Седацијата за да се обезбеди вентилација може да остане неопходна од практични причини.

Следењето на интракранијалниот притисок од страна на сонди со интракранијален притисок може да биде корисно како систем за рано предупредување во случај на зголемување на вредностите на интракранијалниот притисок и, со - интравентрикуларни сонди, исто така, придонесува за намалување на притисокот со исцедување на алкохолот. Заштита на притисок на церебрална перфузија (CPP), кој се пресметува од разликата помеѓу просечниот крвен притисок и интракранијалниот притисок, се постигнува повеќе со избегнување на падови на крвниот притисок отколку со намалување на интракранијалниот притисок со помош на лекови. Намалувањето на интракранијалниот притисок преку лекови е честопати недоволно во критичните области.

Подобри резултати од третманот со терапија контролирана од мерења на интракранијален притисок или притисок на церебрална перфузија досега не се докажани во споредба со клиничкиот невролошки мониторинг само без снимање на интракранијалниот притисок или притисокот на церебралната перфузија (19-21). Постои едногласна согласност дека секое интракранијално крварење кое зафаќа простор треба веднаш да се оперира (4). Во случај на фронобазални повреди со цереброспинална течност и продорни повреди, индикацијата за операција се одложува во зависност од невролошките наоди, бидејќи акутниот оток на мозокот и раната операција се поврзани со зголемен ризик. Најефективниот метод за намалување на покачен интракранијален притисок е олеснување на краниектомијата (22). Иако придобивките од овој метод врз резултатот од третманот се оспоруваат, нарушувањата во заздравувањето на раните не се невообичаени по повторната имплантација, но постојат убедливи индивидуални опсервации.

Третманот на невитални истовремени повреди треба да се одложи се додека пациентот не се појави доволно стабилен во целина (23). Третманот на хипотермија по краниоцеребрална траума постојано е предмет на научно истражување веќе пет децении, но сè уште не е во можност убедливо да се утврди (24, е1). Ефикасноста на хипербаричната кислородна терапија исто така сè уште не е докажана (e2).

Прогноза на посттрауматска несвест

Во раната фаза по траума на черепот-мозок, будењето од кома е исто непредвидливо како и наглото зголемување на губење на свеста до кома. Така, прогнозата во првите 24 часа е обично несигурна од клиничка гледна точка. Меѓународно користената рана класификација на оштетување на мозокот веќе на местото на несреќата или по различни рани временски периоди како што се 6, 12 или 24 часа по несреќата во лесна, умерена и тешка кранијална мозочна траума заснована врз сумирани точки на ГЦС не корелира доволно со прогнозата и има затоа не се докажал во пракса (25, 26). Заедничка поделба во Германија на краниоцеребрална траума I, II, III (27) степени се однесува на времетраењето на пост-трауматските нарушувања: I степен со регресија на симптомите во рок од 4 дена, II степен со невролошки нарушувања што трае до 3 недели, III степен со симптоми кои траат повеќе од 3 недели. Оваа класификација на сериозноста се покажа како прогностички важна, особено за предвидување на способноста за повторно работење, но може да се користи само ретроспективно, а не во акутна фаза.

Прогнозата на посттрауматската кома значително корелира во текот на првите 24 часа со дополнителните невролошки нарушувања. Ако нема други функционални нарушувања, смртоносноста е околу 5-10%, со еднострана цврстина на зеницата 30-50%, со синергизам на продолжување 50-60% и со билатерална цврстина на зеницата повеќе од 90% (11). Времетраењето на комата може да се одреди точно ако седативи се даваат само во доза неопходна за толеранција на вентилацијата. Според ова, долгорочните студии покажале стапка на преживување од 5% за 20-годишник кој бил во бесознание повеќе од 18 дена, додека стапката на преживување од 5% за 75-годишник била само 5 дена во несвест. Возраста (е3) и времетраењето на несвеста се од фундаментално значење за прогностика. Несвесното лице кое се освестил откако е отстрането епидурален хематом има многу подобра прогноза отколку со постојана кома.

За прогностичко значење на наодите за КТ по ​​траума на черепот-мозок, класификација на Маршал и сор. Предложено во 1991 година (e4) (табела). Сепак, оваа корелација на наодите за КТ со резултатот од третманот не може со сигурност да се идентификува кај несвесното повредено лице (Слика 1). Степенот на контузии што може да се визуелизира во КТ, исто така, не покажа јасна корелација со прогнозата (28, 29).