Алергии на храна Јадете алергени наместо да ги избегнувате
Лензен-Шулте, Мартина
Алергиите на храна се зголемуваат, како и имунотерапиите. За прв пат станува очигледно дека ваквиот третман може да предизвика трајна толеранција. Сепак, постојат и предупредувања за предвремена еуфорија. Експертите велат дека се потребни повеќе докази.
По драматичното зголемување на алергискиот ринитис по 1960 година и алергиската астма во 90-тите години, експертите сега гледаат дека доаѓа ерата на алергии на храна. Помеѓу 1997 и 2011 година, податоците од САД покажуваат пораст од 50% (1). За околу 15 милиони Американци се вели дека се погодени од алергии на храна, само 8% од децата (2). Многу пациенти сепак ја преценуваат нивната фреквенција. Во Германија, 16% од младите возрасни одговориле на истражувањето дека биле погодени од алергија на храна (3). Но, преваленцата е значително помала, на пример, во оваа земја меѓу оние на возраст под 18 години на 3%. 6% веруваат дека имаат алергија на кравјо млеко, но ова важи само за 0,6% (4).
Главните алергени на алергии на храна со посредство на IgE вклучуваат кравјо млеко, белка од јајце, соја, пченица, кикирики, дрвја ореви, риба, ракови и семиња. Тие се манифестираат во различни симптоми (графички). Најчестите алергии кај децата се однесуваат на реакции на
- Кравјо млеко,
- Јајце бело и
- Кикирики.
Анафилактичките реакции најчесто се забележуваат кај алергии на кикирики (5). Преваленцата е исто така зависна од возраста: Додека алергиите од кравјо млеко и пилешко јајце се уште се доста чести кај децата, тие обично исчезнуваат на училишна возраст и се ретки кај возрасните, додека, на пример, школките и раковите или дрвјата ореви имаат поголема веројатност да предизвикаат реакција кај возрасните (6).
Досега имало две признати терапевтски стратегии: внимателно избегнување на голтање на алергенот и носење комплет за итни случаи со вас. Меѓутоа, сè повеќе, се дискутира за сосема поинаков пристап, имунотерапија специфична за алергени. Ова веќе се докажа во третманот на алергии на грини од домашна прашина, полен и отров од инсекти. За овие индикации се администрира или поткожно или сублингвално.
Оралната имунотерапија или ОИТ е топ тема на алергени-специфични терапии за алергии на храна што се истражува најинтензивно (7). „Родителите се многу благодарни и ни даваат многу подароци за Божиќ, па се чувствува како ОИТ да е успешен“, рече ПД д-р. медицински Катарина Бьмхен неодамна на конгресот на Европската академија за алергија и клиничка имунологија (ЕААЦИ) во Минхен. Тогаш постариот доктор по детска пневмологија и алергологија на Универзитетската клиника во Франкфурт сепак презентираше голем број на студии кои научно ја темелеа еуфоријата: „Сè уште немаме доволно докази за многу точки“.
Терапијата претставува јасно отстапување од парадигмата на родителско отсуство кон контролирана конфронтација со алергенот.Наместо избегнување, пациентите се навикнати на мали количини на препарати на индивидуални алергени. Под дневна доза на одржување, случајно потрошените алергени не треба повеќе да доведуваат до алергиска реакција (кутија). Само кога терапијата за одржување е запрена неколку недели и сè уште нема алергиска реакција по провокацијата, се зборува за трајна клиничка толеранција или робусна толеранција.
Не сите го постигнуваат овој оптимум на долг пат, но сепак се надевам дека многумина. Во пилот студија се покажа дека половина од децата (на возраст од 1 до 16 години) веќе не можат да бидат предизвикани од алергиска реакција по 5 години терапија со OIT со алергени од кикирики и едномесечен обид за вентилација (8). Другите ставаат на стапките на оние кои се заштитени по прекинот на ОИТ, на 27%, значително пониски (9).
Има уште простор за подобрување
Но, тоа нема да биде последниот збор, бидејќи: „Повеќето студии што истражуваа постојана клиничка толеранција, прерано го завршија ОИТ“, објасни проф. медицински Кирстен Бејер, раководител на Центарот за студии за детска алергија на Клиниката за детска пневмологија и имунологија при Charitй „Како и кај имунотерапија за алергија на полен или отров од инсекти, веројатно се потребни најмалку 3 години“.
Дури и ако податоците за робусната толеранција се сè уште ретки и резултатите сè уште се посакувани, постојано се покажува дека бројни учесници во студијата достигнуваат фаза на десензибилизација под терапија за одржување. Во зависност од алергенот и протоколот, ова е 60-95%. „Постојат и многу пристапи за подобрување на ефикасноста“, вели Бејер, „на пример со лекување на многу млади пациенти“.
Работната група околу проф. Брајан П. Викери од Универзитетот во Северна Каролина во Чапел Хил неодамна покажа дека кај деца на возраст од 9 до 36 месеци, дури и при мала доза на OIT од 300 мг на ден, алергените супстанции брзо (во просек по 29 месеци) и успешно Реакцијата на компонентите на кикирики може да се потисне. Специфичните концентрации на IgE во кикирики значително се намалија во споредба со стандардната контрола и 91% од испитаниците постигнаа толеранција откако терапијата беше прекината за 4 недели (10).
Вистина е дека засегнатите често мора да сметаат на несакани ефекти за време на терапијата (околу 89%) (11). Но, овие се главно благи (85%) или умерени (15%). Само петтина (22%) од несаканите ефекти барале терапија. Несаканите гастроинтестинални ефекти вклучуваат абдоминална болка (многу честа), гадење, повраќање, дисфагија и еозинофилен езофагитис. Може да се активира акутна уртикарија, кивање, повраќање, квинкеедем или анафилакса (9, 11).
Што се однесува до алергиските реакции, ОИТ честопати не оди подобро во студиите отколку строгата стратегија за избегнување. „Искрено, треба да се признае дека целта на терапијата за заштита на пациентот од алергиска реакција во случај на ненамерно голтање на алергенот сè уште не е постигната“, рече Блумчен. „Добрата вест, сепак“, додава Бејер, „е што несаканите ефекти се намалуваат како што напредува ОИТ“.
Комбинирајте со омализумаб
Исто така, нема недостаток на обиди за справување со несаканите ефекти, особено во почетната фаза, на пример, со идентификување на ризични пациенти и нивно внимателно воведување во дозата на одржување. Сепак, ниту еден од нив не е идеален, како што др. Марта Вабскез-Ортиз, детски алерголог на Империјал колеџ во Лондон, објасни во Минхен. Нивниот заклучок беше: „ОИТ кај тешки пациенти останува тежок“.
Особено, не сите експерти ги оценуваат обидите да се содржат несакани ефекти со моноклоналното анти-IgE антитело омализумаб како успех. Омализумаб е одобрен за третман на тешка алергиска астма и уртикарија. Ако се додаде, дозата на одржување во OIT може да се постигне побрзо, а безбедносниот профил понекогаш е исто така поповолен (12). „Но, ова се базира на неколку студии со мал број случаи“, посочува Биер и бара: „Пред да фаворизираме такви комбинирани терапии, ни требаат повеќе докази“.
Ова исто така важи и за воведување на нов играч, пробиотици, кои во теорија изгледаат крајно привлечни во однос на стабилизацијата на цревниот микробиом. Децата кои примиле OIT плус Lactobacillus rmnosus над 18 месеци поминале тест на провокација 2 недели по прекин на третманот во 82,1% од случаите. Дури 4 години подоцна, 67% сè уште можеа да јадат кикирики без да покажат какви било алергиски реакции (13, 14).
Во отсуство на трета споредбена група, не може со сигурност да се каже дали пробиотикот воопшто придонел за успехот и ако е така, која. Колку овде игра улога и подобрениот квалитет на живот, кој е поврзан со додавање на пробиотик (15).
Во врска со ОИТ, исто така е нејасно каков совет треба да се даде на незначителниот број на оние пациенти кои страдаат од повеќе алергии на храна. На крајот на краиштата, тие изнесуваат околу 30%. Досега, OIT кикирики не ја покажа - се надеваше - на „вкрстена ефективност“ на нивото на IgE на дрвјата и сусамот (16).
Одобрување на лек на повидок
Како и да е, претстои одобрување од страна на FDA за првиот комерцијален препарат AR101 за третман со OIT. Откако пред неколку месеци беа презентирани првите резултати од студијата за регистрација во фаза 3 PALISADE, производителот Aimmune Therapetiks планира да аплицира за овластување по целосно објавување на почетокот на 2019 година (17). Во студијата учествувале 554 сериозно атопични пациенти кои исто така биле многу алергични на кикирики. По една година терапија со AR101, 372 пациенти толерирале 300, 600 или 1.000 мг протеини од кикирики со 76,6, 67,2 и 50,3%, соодветно. Во плацебо групата (n = 124), само 8,1, 4,1 и 2,4% толерирале кикирики протеин во овие количини. „Ако имаме одобрен препарат, ова е пресвртница за терапија на алергија на кикирики“, вели Бејер. „Покрај ОИТ, студии за одобрување се во тек и за други процеси, на пример епикутана имунотерапија.
Со оглед на овие перспективи и покрај сите отворени прашања, алерген-специфичната терапија е привлечна, не само затоа што претставува единствен причински пристап и барем ја задржува надежта да се ослободиме од оние алергии на храна кои инаку опстојуваат. Строгото избегнување на алергените е крајно решение, кое исто така не е лесно да се одржи.
Советот за ова треба да го даваат нутриционисти обучени за алергии. Во Европа, 14-те најважни алергени на храна треба да бидат обележани, како во пакувана стока, така и во големопродажна стока, како што се продаваат во пекари, ресторани или шалтери за свежа храна. Бидејќи пекарските производи содржат и големи количини кравјо млеко (18). За „информации во трагови“, сепак, сè уште нема обврска за обележување. Пациентите кои реагираат на најмали количини, на пример, се особено изложени на ризик, вклучувајќи ги и оние кои имаат системски алергиски реакции.
Спротивно на тоа, не треба да се прави премногу лесно за себе да размисли дали треба да се започне ОИТ. Бламхен им го објаснува ова на родителите кои доаѓаат во нивната амбуланта од далеку од цела Германија: „Треба да бидете темелно информирани за сите аспекти и да знаете колку е тоа комплексно“, вели Бламхен. Многумина не издржуваат: Во зависност од студијата и проследен временски прозорец, стапките на напуштање се и до 40%.
Покрај тоа, не сите алергии на храна што се јавуваат во детството носат ризик да истрајат подолго; проблемот потоа се решава со текот на времето (19, 20). „Ние знаеме од нашата голема европска студија дека околу половина од децата со алергија на пилешко јајце и кравјо млеко со посредство на IgE го изгубија повторно по околу една година.“ Спротивно на тоа, прогнозата за алергии на кикирики е многу полоша: Тука тие се развиваат само за 3 години 20% толеранција (21). Тоа исто така треба да биде причина зошто многу напори да се воспостави OIT во моментов се концентрираат на алергија на кикирики.
Дека ЕААЦИ во меѓувреме го „ослободи“ ОИТ за Европа, односно во своето последно соопштение одобрува лекарите да го користат за третман на алергии на храна, ги загрижува Бејер и Бламхен. „На крајот на краиштата, само искусни алерголози треба да прават такви третмани со одобрени лекови“, објаснуваат двајцата истражувачи.
Исто така, се препорачува претпазливост кога станува збор за понекогаш еуфорични извештаи за револуција во превенцијата, исто така, преку ран контакт со алергени. Пред сè, англо-американските упатства долго време беа обликувани од догмата на избегнување, додека во Европа формулацијата беше многу повнимателна.
Двете деца кои не се изложени на ризик од алергии и оние со алергиска диспозиција (новороденчиња со егзема, на пример) треба да избегнуваат високо алергиска храна. Бремените жени и доилките исто така беа советувани да помогнат во спречување на алергија кај детето со земање родителско отсуство. Тоа сега е застарено. Бидејќи е веројатно дека алергиите не можат да се спречат ако критичната храна се увезува доцна (22). Овде се случи вистинска промена на парадигмата. На пример, препораката да се стават кикирики на исхраната на бебето што е можно подоцна, се смета за застарена.
Што е превентивно можно?
Но, ништо повеќе - иако ниту едно објавување на тема алергии во последниве години не привлече толку многу внимание и доведе до толку многу недоразбирања како онаа од „New England Journal of Medicine“ за влијанието на раната доза храна што содржи кикирики (23) . Бидејќи децата со егзема развиле алергија на кикирики поретко ако јадат одредена количина протеин од кикирики неколку пати неделно за неколку години отколку оние кои строго го избегнувале алергенот.
Оваа студија беше активирана од набудувањето дека, на пример, во Израел, каде што доенчињата веќе често консумираат закуски што содржат кикирики, преваленцата на алергии на кикирики е само 0,17%. Ова е значително пониско од стапката од 1,85% во Англија, каде националните препораки долго време инсистираат на избегнување.
„Но“, нагласува Бламчен, „треба да направите разлика точно помеѓу превенција и терапија. За жал, многумина го сфаќаат ова погрешно и експериментираат со администрација на алергени кај деца кои се веќе осетливи и затоа се изложени на ризик. “Алергологот исто така предупредува да не дава сеопфатни препораки без да ги разгледа податоците за преваленцата. „Овде, во Германија имаме далеку помала преваленца на алергија на кикирики отколку во Англија. Со широко промовирано рано воведување на протеини од кикирики, придобивките ќе бидат мали. Но, бидејќи повеќе алергени потоа ќе се носат во германските домаќинства, ќе бидат сензибилизирани повеќе деца, а штетата е можно уште поголема “.
„Би имало повеќе смисла“, додава Биер, „ако на децата им се даде она што веќе е на менито во семејството во форма што е пријателска за децата.“ Во последните пет години, исто така, се собраа докази за случајот со бело пилешко што имаат и двете деца зголемен ризик од релевантна алергија, како и оние со стандарден ризик за нормална популација не се оштетени ако родителите го хранат рано наместо да чекаат долго. Но, и тука се препорачува одредена претпазливост - барем доенчињата со невродерматитис треба претходно да добијат релевантен тест за алергија.
Сè уште е нејасно какви количини на алергени треба да се воведат колку рано и преку кој пат. Може да има „прозорец на можности“, клучна фаза што е особено добро прилагодена за предизвикување физиолошка толеранција (24). Многу експерти го ставаат ова во фаза на новороденчиња и рано детство, но: „Сè уште има многу неодговорени прашања“, признава Биер, „така што можеме само внимателно да пристапиме“.
Д-р медицински Мартина Лензен-Шулте
Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4018
или преку QR-код.
Земете ја алергијата на кикирики како пример: сложен и долг OIT
Ако се достапни комерцијални препарати, пациентот започнува со мала количина на алерген, што се зголемува неколку пати во кратки интервали (околу половина час). На крајот на краиштата, по "титрацијата нагоре", родителите можат да го администрираат препаратот секој ден. Детето мора да се набудува некое време (во моментов е на студии околу 2 часа); кратко пред и по администрацијата на алергенот, тие не треба да спортуваат и да јадат малку нешто - ова ги ублажува главните поплаки што можат да се појават, имено болка во стомакот. Покрај тоа, комплет за итни случаи со адреналин секогаш мора да биде достапен.
Родителите треба да знаат дека инфекциите или кај постарите девојчиња, нивните периоди може да бараат намалување на дозата. Дозата може да се зголеми во дефинирани интервали, на пример на секои 2 недели, сè додека не се постигне доза на одржување. Ова во моментов се постигнува за околу 6 до 9 месеци, во зависност од протоколот и студијата. Во студиите, потоа се спроведува нов тест за провокација за да се докаже дека прагот на дозата е зголемен и дека е достигната фаза на десензибилизација (графички приказ). Терапијата се продолжува со години. Во студиите, се прават обиди за пропусти да се тестира дали може да се постигне толеранција. Нејасно е што се случува по долг период на чекање. Затоа експертите претпоставуваат дека еден вид „доза на одржување во реалниот свет“ со одредена количина природно администрирани препарати од кикирики ќе биде најпрактично решение.