Амбулантно одделение за пруритус Ако чешањето не запре
Зејдлер, Клаудија; Стој, Соња
Плановите за терапија се прават индивидуално според возраста, постојните болести и лекови, сериозноста на симптомите и ограничувањата на квалитетот на животот.
Чешање (пруритус) е крајно агонирачки симптом на интердисциплинарни болести. Во наједноставен случај, тоа се враќа на каснување од комарец како акутен пруритус; Како случај на лекување во практики и клиники, хроничен пруритус (трае повеќе од 6 недели) често се јавува врз основа на сложени или тешко лекувани болести, на пример, откажување на бубрезите за кои е потребна дијализа (1).
Бројни болести можат да доведат до хроничен пруритус, што ја прави дијагнозата сложена. Хроничен пруритус може да влијае на сите возрасни групи, а може да се најде и кај деца, бремени жени и особено кај многу стари (2), што бара индивидуален пристап кон терапијата. Пруритусот доведува до гребење, што може да предизвика неконзистентни повреди на кожата и на тој начин да резултира со различни фенотипови. Ова ја илустрира комплексноста на хроничниот пруритус, така што во амбулантскиот оддел за пруритус мора да се набудуваат разни стапици во дијагнозата и терапијата.
Која е точната терминологија?
Медицината од пруритус е млада наука која се соочува со различни задачи - на пример, идентификување на сигнални патишта и развој на ефективни терапии. Посебен предизвик беше стандардизацијата на терминологијата, која се развива недоследно и во однос на предметот и на географијата. Меѓународниот форум за проучување на чешање (IFSI) и националното здружение за истражување на пруритус (AGP) се посветија на оваа тема (3).
Историски и веќе не употребувани поими се, на пример, „пруритус синус материја“ или „сенилен пруритус“ (3). Список на тековни термини може да се најде во Табела 1 .
Покрај тоа, меѓународно е утврдена класификација на пруритус, заснована врз клиничкиот фенотип и предизвикувачката болест (3). Главната цел на ова е да се поддржи клиничката нега на пациентот, но исто така и да се понуди систем и алгоритам за дијагностицирање.
Во првиот чекор, се избира клиничка група врз основа на клинички преглед и медицинска историја (Табела 1). Во вториот чекор се разгледуваат диференцијални дијагностички категории на можна основна болест (Табела 1) и се утврдува дијагнозата (4).
Клиничките групи сега често се индексираат со IFSI I (хроничен пруритус на примарно изменета кожа), IFSI II (хроничен пруритус на примарно непроменета кожа) и IFSI III (хроничен пруритус со лезии на гребење).
Историја: важен контролен пункт за причините и последиците
Според упатството, се препорачува темелна општа и специфична анамнеза, вклучувајќи клинички карактеристики на пруритус (4). Ова е наменето да служи за диференцијална дијагностичка класификација на симптомот. Меѓутоа, поврзана е проценката за сериозноста на симптомот, што може да послужи како параметар на курсот во терапијата.
Најважните параметри на анамнезата се сумирани во Табела 2.
Прашалникот за пруритус на Работната група за истражување на пруритус (AGP) (5) опфаќа многу повеќе параметри кои можат да послужат за понатамошно ограничување, но бараат прецизно познавање на одделните форми на пруритус.
Ефектите од хроничен пруритус врз општата и психолошката благосостојба се значителни (6).
Пациентите пријавуваат нарушувања на спиењето, ограничувања во семејниот и професионалниот живот, постојани нарушувања во активностите поради напади на чешање и гребење, намалени перформанси како резултат на слабост, губење на сон и несакани ефекти од терапијата и конечно чувство на срам поради видливи промени на кожата или гребење или крв во облеката приватна средина, на работа и за време на социјални активности (7-10).
Нарушувања на прилагодувањето, нарушувања на анксиозноста и/или депресивни нарушувања не се ретко забележани (11, 12). Исто толку е важно пациентот да разговара за овие аспекти со лекарот што посетува, како и да најде причина и ефективна терапија (13).
Постојат многу опции за структурирано снимање на изложеноста предизвикана од симптомот, како што е прикажано во табела 3. Ако има индикации за значителни психолошки или психосоматски фактори на влијание, се наведува психосоматска ко-проценка и третман.
Ако има видливи промени на кожата, диференцијацијата на лезиите на гребење од примарни дерматози е неопходна, но не и тривијална (Табела 4):
- Типичната слика на заболување на кожата може да се промени со лезии на гребење (на пр. Пруриго на атопичен дерматитис).
- Гребнатичните лезии можат да сокријат дерматози, така што тие повеќе не можат да се препознаат (на пр. Болеста на Дуринг може да се појави како хроничен пруриго).
- Дерматозите можат да се појават како минимална варијанта и тешко се видливи (на пр. Мастоцитоза).
Покрај инспекцијата на кожата и мукозните мембрани, треба да се вклучи и општ физички преглед со палпација на органите и лимфните јазли (4).
За да се утврди обемот на дијагнозата, се докажа алгоритам во кој се земаат предвид клиничкиот фенотип (IFSI I - III) и фреквенцијата на болести кои предизвикуваат пруритус.
Во Европа, на пример, сè уште неидентификувана ХИВ инфекција како причина за хроничен пруритус е поретка од хроничната бубрежна слабост и е пониска во хиерархијата на предложените лабораториски тестови (4).
И покрај различните причини за хроничен пруритус, може да се формулираат некои општи терапевтски принципи (4):
- Третман на основната причина;
- дерматолошка терапија за дерматози или лезии на гребење;
- антипруритична терапија за контрола на симптомите;
- опционален психолошко-психотерапевтски третман.
Овие принципи беа сумирани во упатството за терапија со чекор (Табела 6) (4). Терапијата на пациенти со хроничен пруритус според оваа препорака се докажа без оглед на основната болест. Според постара анализа од 2012 година, околу 70% од пациентите можат да имаат корист од примената на упатството и скоро 60% да покажат добар или многу добар одговор на терапијата (20).
Сепак, ефективни терапии недостасуваат за 30% од погодените. Холестатскиот пруритус сè уште е тежок за лекување (21, 22).
Постојат нови пристапи кон хроничен пруриго, но терапијата е сè уште долготрајна (14).
Основното правило е дека терапијата често реагира само по 8-12 недели; особено кога се користат габапентиноиди или антидепресиви.
Доколку постои несигурност во врска со изборот на вистинскиот терапевтски агенс, вкупното процентно намалување на пруритусот може да се користи како критериум за да се донесе одлука дали треба да се смени, остави или зголеми терапијата. Ова може да се пресмета од текот на нумеричката скала за оценување или да се побара од пациентот (23).
Солидна цел е да се намали пруритусот за најмалку 70%; терапијата треба да се прекине под 30%; дозата треба да се прилагоди помеѓу 40-70%, ако е можно.
Ако пруритусот престане, терапијата не треба брзо да се прекине, бидејќи тоа може да доведе до непосреден скок.
Во хроничен пруриго, целта се постигнува кога лезиите заздравуваат.
Фармацевтските истражувања имаат за цел да ги блокираат ефектите на пруритогенот интерлеукин 31 (на пр. Немализумаб) или супстанцијата П (на пр. Серлопитант) и опиоидната модулација (на пр. Налбуфин). Студиите во фаза II покажаа дека повеќе од половина од пациентите доживеале значително олеснување на симптомите (24-26).
Студиите во фаза III даваат надеж дека стресниот симптом може да се стави уште подобро под контрола во иднина со одобрени терапии. ▄
Д-р медицински Клаудија Зејдлер
Унив.-Проф. Д-р медицински Д-р х.ц. Стојач на Соња
Центар за компетенции за хроничен пруритус (KCP) и Клиника за кожни болести, универзитетска болница во Монстер
Конфликт на интереси: Проф. Штндер добил надоместок за консултантски услуги од Sienna Therapy, Celgene, Bayer, Menlo Therapy, Beiersdorf, ACO HUD Nordic, CEMKA, Trevi Therapeutics и Sanofi, такси за предавања од Beiersdorf, LEO, Trevi Therapy, Celgene, Menlo Therapereics, Almi Фабре, П & М Козметика и Баер, како и средства за клинички студии во средства од трети лица од Менло Терапетикс, Дермасенс, Треви Терапетикс, Галдерма, Новартис и Киникса. Д-р Зејдлер изјавува дека нема судир на интереси.