Анемија кај постари пациенти; Списание Галенус
Раководител на работи на УМФ, Керол Давила, доктор на медицина
Лекар за примарна нега во интерна медицина, Клиничка болница за итни случаи Флореаска
Анемични синдроми се чести кај постари пациенти, нивната распространетост се зголемува со возраста. Од гледна точка на клиничките манифестации, појавата на симптоми на анемија кај постарите лица е подмолна, типичните симптоми како што се замор, астенија и диспнеа не се специфични, пациентите имаат тенденција да ги припишуваат на старост. Анемија кај хронични заболувања е најчеста форма на анемија кај постари лица, проследена со анемија од дефицит на железо, витамин Б12 и дефицит на фолати, миелодиспластични синдроми.
Клучни зборови: анемија, стари лица.
Анемични синдроми се чести кај постари пациенти, нивната распространетост се зголемува со возраста. Во однос на клиничките манифестации, појавата на анемија кај постарите лица е подмолна, типичните симптоми како замор, слабост и диспнеа не се специфични и кај постари пациенти имаат тенденција да се припишат на старост. Анемија кај хронични заболувања е најчеста форма на анемија кај постари пациенти, проследена со анемија со дефицит на железо, недостаток на витамин Б12 и фолати, миелодиспластични синдроми.
Анемични синдроми се чести кај постари пациенти, нивната распространетост се зголемува со возраста (1,2,3,4). Епидемиолошките студии откриле преваленца на анемија помеѓу 8-44% кај постари лица, најголема преваленца има кај мажи над 85 години (1,2,3).
Оваа зголемена инциденца на анемија кај постарите лица доведе до хипотеза дека пониските нивоа на хемоглобин би биле нормална последица од стареењето. Сепак, постојат најмалку две причини зошто анемијата треба да се смета за знак на основна болест. Прво, повеќето постари луѓе одржуваат нормално ниво на хемоглобин и хематокрит во крвта, и второ, кај повеќето постари пациенти со анемија може да се открие патолошка причина за оваа анемија (5).
Во однос на клиничките манифестации, појавата на симптоми на анемија кај постарите лица е подмолна, типичните симптоми како што се замор, астенија и диспнеа не се специфични, пациентите имаат тенденција да ги припишуваат на старост. Бледилото на кожата може да биде важна дијагностичка трага, но често може да биде тешко да се забележи кај постарите лица. Бледилото на конјуктивата е вреден знак, неговото присуство треба да го предупреди лекарот да изврши крвна слика (6). Покрај бледило на конјуктивата, пациентите со хронични заболувања може да доживеат влошување на симптомите на овие болести, како што се влошување на симптомите на срцева слабост, когнитивно оштетување, вртоглавица или апатија.
Кохорт студии кај постари лица откриле хронични заболувања и недостаток на железо како чести причини за анемија (2,5). Кај 15-25% од анемични постари пациенти не е пронајдена причина.
Проценката на постар пациент со анемија е слична на оној на младиот пациент и вклучува барање знаци на гастроинтестинално крварење, хемолиза, недостатоци во исхраната, малигни заболувања, хронични инфекции (како субакутен ендокардитис), црн дроб или хронично заболување на бубрезите. Кај пациенти без очигледни знаци на основна болест, првичната лабораториска проценка треба да вклучува комплетна крвна слика, индекси на еритроцити, број на ретикулоцити и размаска на периферна крв.
Дијагностичките алгоритми што се користат за проценка на помладите пациенти се засноваат на просечниот волумен на еритроцити. Овие алгоритми се помалку корисни кај постарите лица затоа што често класичните промени во волуменот на еритроцитите не се наоѓаат кај постарите лица со анемија. Кај повеќето постари лица со анемија, индексите на еритроцити укажуваат на нормохромна нормоцитна анемија (7,8).
Анемијата кај хронични заболувања е најчеста форма на анемија кај постари лица (9,10). Многу болести се поврзани со анемија. Хематолошката абнормалност кај хронична болест анемија е нарушена способност за употреба на железо што се чува во ретикулоендотелијалниот систем. Објаснувањето за не-ослободување на железо од ретикулоендотелниот систем не е познато, но експертите претпоставуваат дека тоа би бил одбранбен одговор на телото (11). Ironелезото во ретикулоендотелниот систем не е достапно за раст на бактериите или еритропоеза. Пациентите со анемија и хронична болест имаат лесна до умерена анемија, која има тенденција да корелира со сериозноста на основната болест, иако анемијата ретко достигнува нивоа на хемоглобин под 10 g/dL. Во хронична болест анемија, еритроцитите се обично нормохроматски нормоцитни, само 1/3 од пациентите со микроцитоза (8).
Диференцијација на анемија од хронични заболувања од анемија со дефицит на железо
Анемија со дефицит на железо е главната хематолошка состојба што треба да се земе предвид за диференцијална дијагноза на анемија кај хронични заболувања (12,13). И анемијата од дефицит на железо и хроничната анемија се придружени со ниско ниво на железо во серумот, со или без микроцитоза. Вкупниот капацитет за врзување на железо (CTLF) има тенденција да се зголемува кога се намалуваат наслагите на железо и се намалува кога се зголемуваат. Во класична анемија со дефицит на железо, CTLF е поголем од 400 µg/dL (72 µmol/L). Во анемија од хронични заболувања, CTLF е обично низок, не само затоа што депозитите на железо се големи, туку и затоа што трансферинот е низок во присуство на акутен или хроничен стрес. Нивото на серумскиот феритин е најкорисен тест, кој ја разликува анемијата од хронична анемија со дефицит на железо кај 70% од пациентите (14). Феритин исто така може да биде реактант во акутна фаза при повреда на црниот дроб и кај одредени типови на тумори, при што феритинот во серумот се зголемува на нормално ниво, дури и во присуство на недостаток на железо. Во некои случаи кога е можно и недостаток на железо и хронична анемија, аспирацијата на коскената срцевина е често единствениот начин да се идентификува вистинската причина за анемија.
Не постои специфичен третман за анемија кај хронични заболувања, освен за третман на основната болест. Третманот со железо се чини дека не носи придобивки. Еритропоетин може да биде корисен кај некои пациенти со анемија поради хронично заболување. Дозата е 50-100 U/Kg 3 пати неделно и може да се зголеми до 150 U/Kg по доза ако одговорот на пониски дози не е адекватен.
АНЕМИЈА ЗА ДЕТСТВО НА ЕЛЕЗОР, втора најчеста причина за анемија кај постари лица, обично е резултат на хронично гастроинтестинално крварење предизвикано од гастритис предизвикан од нестероидни антиинфламаторни лекови, чиреви, карцином на дебело црево, дивертикула или ангиодисплазија. Хронична загуба на крв како резултат на рак на генитоуринарниот тракт, хронична хемоптиза и нарушувања на коагулацијата може да предизвикаат недостаток на железо, но се поретки причини. Кај постарите лица, анемија од дефицит на железо може да се појави или поради недоволно внесување или слаба апсорпција.
Нивото на серумскиот феритин е најдобриот метод за дијагностицирање на анемија со дефицит на железо. Ако нивото на феритин во серумот е под 15 ng/mL (15 µg/L), недостаток на железо е скоро сигурен (14). Недостаток на железо е малку веројатно ако серумските нивоа на феритин се поголеми од 100 ng/mL. Иако нивото на феритин помеѓу 15-100 ng/mL е умерено предиктивно за анемија од дефицит на железо, пациентите со ова ниво може да имаат анемија од дефицит на железо, анемија поради хронична болест или и двете. Доколку е потребно да се направи разлика помеѓу формите на анемија или ако пациентот не реагира на терапија со железо, пункција на коскената срцевина може да биде неопходна за директна проценка на наслагите на железо.
Дијагнозата на анемија со дефицит на железо кај постарите лица бара проценка на гастроинтестиналниот тракт како можен извор на крварење. Во 20-40% од случаите, изворот е во горниот дигестивен тракт, на ниво на пептичен улкус, гастритис, езофагитис или рак на желудник (15,16). Местото на крварење е во дебелото црево во 15-30% од случаите: карцином на дебело црево, ангиодисплазија, полипи или колитис (15,16). Кај 10-40% од постарите пациенти со дигестивно крварење изворот останува неидентификуван (15,16).
Покрај лекувањето на причината за крварење, потребно е и додаток на железо. Вообичаената препорачана доза на елементарно железо е 50-100 mg 3 пати на ден; пониска доза од 325 мг железен сулфат може да ги минимизира несаканите ефекти и да ја подобри усогласеноста (17). Оваа доза, еквивалентна на околу 97,5 мг елементарно железо, обично е доволна за враќање на наслагите на железо, иако со побавна стапка. Ретикулоцитозата обично се јавува една недела по започнувањето на орално дополнување со железо. Ако бројот на ретикулоцити се зголеми, но анемијата не се подобри, треба да се разгледаат несоодветна апсорпција на железо или продолжено крварење. Интравенска терапија со железо може да биде корисна кај пациенти со недостаток на железо кои не реагираат на орална терапија.
Недостаток на витамин Б12 е тешко да се дијагностицира кај постарите лица. Само 60% од пациентите со недостаток на витамин Б12 се анемични (18). Покрај тоа, невролошките симптоми на дефицит на Б12 може да се манифестираат пред пациентот да стане анемичен (19). Иако дефицитната анемија во Б12 е обично макроцитна и мегалобластна, таа може да биде и нормоцитна, па дури и микроцитна. Недостаток на витамин Б12 ретко е резултат на несоодветен внес, освен за вегетаријанци. Честа причина е намалена цревна апсорпција на Б12. Пернициозната анемија е класичен пример за состојба што предизвикува намалена цревна апсорпција на витамин Б12. Во пернициозна анемија, недостатокот на внатрешен фактор е резултат на уништување на гастричните париетални клетки од автоимуни антитела. Исто така, може да се појави кај пациенти со нарушувања на тенкото црево и пренатрупаност на бактерии.
Третманот се состои од дополнување со витамин Б12, парентерално или орално. Дозата е 1000 µg интрамускулно, дневно за една недела, потоа неделно за еден месец, а потоа месечно. Оралната терапија со 1000-2000 μg витамин Б12 дневно се покажа како ефективна како интрамускулните инјекции (20).
АНЕМИЈА НА ФОЛАТЕН ДЕФИЦИЦЕНТ се јавува како резултат на недоволен внес на храна. Недостаток на фолати класично предизвикува макроцитна анемија, иако 25% од постарите пациенти со недостаток на фолати имаат нормоцитна анемија (8). Симптомите се слични на симптомите на недостаток на витамин Б12. Нивото на серумски хомоцистеин е покачено кај 90% од пациентите со дефицит на фолати и може да биде корисно за откривање на недостаток на фолати кај пациенти со ниско-нормални нивоа на фолати во серумот (21). Идентификувањето на недостаток на витамин Б12 е важно затоа што анемијата со дефицит на витамин Б12 се подобрува по третманот со фолати, но терапијата со фолати не го олеснува невролошкото оштетување предизвикано од дефицит на Б12. Анемијата со дефицит на фолати се третира со фолна киселина 1 mg на ден.
МИЕЛОДИСПЛАЗИЧНИОТ СИНДРОМ е поретка причина за анемија. Се карактеризира со дефект во развојот на една или повеќе клеточни серии. Треба да се земе предвид миелодиспластичен синдром кога анемијата е придружена со абнормалности на леукоцити или тромбоцити. Дијагнозата се утврдува по пункција на коскената срцевина.
10. Кеш ЈМ, Сирс Д.А. Анемија кај хронични заболувања: спектар на придружни болести кај низа неизбрани хоспитализирани пациенти. Am J Med 1989; 87: 638-44.
11. Кент С, Вајнберг ЕД, Стјуарт-Макадам П. Етиологија на анемијата на хронични заболувања и инфекции. Ј Клин Епидемиол 1994; 47: 23-33.
12. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpic I, et al. Дијагноза на железо-дефицитна анемија кај постари лица. Am J Med 1990; 88: 205-9.
13. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Лабораториска дијагностика на анемија со дефицит на железо: преглед J Gen Intern Med 1992; 7: 145-53 [објавен ератум се појавува во J Gen Intern Med 1992; 7: 423].
14. Кис АМ, Каренс М. Откривање недостаток на железо кај анемични пациенти со истовремени медицински проблеми. J Gen Intern Med 1998; 13: 455-61.
15. Гордон С.Р., Смит Р.Е., Пауер ГЦ. Улогата на ендоскопија при проценка на анемија од дефицит на железо кај пациенти постари од 50 години. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1963-7.
16. Роки ДЦ, Чело ЈП. Евалуација на гастроинтестиналниот тракт кај пациенти со анемија со дефицит на железо. N Engl J Med 1993; 329: 1691-5.
17. Балдучи Л, Саба Х.И. Хематолошки заболувања и нарушувања. Во: Рубен ДБ, Јошикава ТТ, Бесдине РВ, изд. Наставен план за преглед на геријатрија: основна наставна програма по геријатриска медицина. 3д ед. Newујорк, N.ујорк: Американско здружение за геријатрија, 1996: 314-8.
18. Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S, et al. Горна и долна гастроинтестинална проценка на постари пациенти кои имаат недостаток на железо. Am J Med 1999; 107: 24-9.
19. Nexus E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Grasbeck R. Како да се дијагностицира недостаток на кобаламин. Scand J Clin Lab Invest 1994; 219: 61-76.
20. Кузмински А.М., Дел iacако Е.,., Ален РХ, Стаблер СП, Линденбаум Ј. Ефективен третман на недостаток на кобаламин со орален кобаламин. Крв 1998; 92: 1191-8.
21. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Чувствителност на серумската метилмалонска киселина и тотални определувања на хомоцистеин за дијагностицирање на недостатоци на кобаламин и фолати. Am J Med 1994; 96: 239-46.