Анестезија и епидурална аналгезија Медицински процедури
Епидуралниот пат често се користи од страна на некои лекари за давање дијагностички (радиоконтраст) и терапевтски (глукокортикоидни) супстанции, како и некои локални аналгетици и анестетици. Епидуралните техники вклучуваат инјектирање лекови преку катетер сместен во епидуралниот простор. Инјекцијата може да предизвика губење на сензација - вклучително и болка - со блокирање на преносот на сигналите преку медуларните нерви.
Анестезијата на епидурална блокада може да биде корисна во комбинација со агресивна физикална терапија или манипулација со болен екстремитет поврзана со вкочанетост на зглобот или ограничено движење. Симпатичните лумбални блокови се индицирани за проценка и третман на комплексни регионални синдроми на болка.
Во споредба со епидуралните блокови, епидуралните инјекции со локални анестетици, стероиди или обете се индицирани во третманот на радикуларна болка секундарна на болка во хернијалниот диск или пост-хируршка радикуларна болка. Епидуралните инјекции не влијаат на еволуцијата на патолошкиот процес, но можат да обезбедат ослободување од болка. Овие можат да се изведат во 'рбетниот регион, вклучувајќи ги цервикалните, торакалните, лумбалните и сакралните региони. Флуороскопско водство може да биде потребно кај пациенти со патолошка, хируршка или вродена абнормална анатомија.
Анатомски податоци
Епидуралниот простор го претставува просторот внатре во каналот на 'рбетниот коска, но надвор од дуралната мајка. Во контакт со внатрешната површина на дурата постои друга мембрана наречена арахноидална. Цереброспиналната течност го опкружува 'рбетниот мозок и е содржана во арахноидата. Кај возрасните, 'рбетниот мозок завршува во' рбетниот диск L1-L2, под кој продолжува со пакет нерви познати како опашка. Така, лумбалните епидурални инјекции претставуваат ризик од повреда на 'рбетниот мозок. Вметнувањето на епидурална игла вклучува прогресија на иглата низ коските, преку лигаментот и во епидуралниот простор, со посебна грижа да не се дупне слојот веднаш под кој содржи цереброспинална течност под притисок.
Поголемиот дел од администрираниот анестетик системски се апсорбира од богатиот венски плексус во епидуралниот простор. Цврстината околу нервните корени е скромна бариера за продолжување на анестетикот. Мала количина ќе се апсорбира од епидуралната маст, која останува ќе го достигне посакуваното место на дејство, нервите и корените на 'рбетниот нерв. Локалниот анестетик администриран во епидуралниот простор се движи хоризонтално и надолжно.
Разликата помеѓу епидуралната и спиналната анестезија
Спинална анестезија е техника во која се вбризгува локален анестетик во цереброспиналната течност. Оваа техника има некои сличности со епидуралната анестезија.
Важните разлики вклучуваат:
- потребна е многу поголема доза за да се изврши аналгезија или епидурална анестезија отколку во спинална анестезија
- почетокот на аналгезија е побавен од епидуралната аналгезија отколку кај спиналната аналгезија
- епидурална инјекција може да се направи каде било по должината на 'рбетот, додека инјекциите на' рбетниот столб обично се изведуваат под вториот лумбален 'рбет за да се избегне повреда на' рбетниот мозок.
- многу е полесно да се постигне аналгезија и сегментална анестезија со употреба на епидуралниот пат отколку на 'рбетниот пат
- катетерот е многу полесно да се постави во епидурална анестезија отколку во спинална анестезија.
Индикации за епидурална анестезија
Инјектирање на лекови во епидуралниот простор се изведува главно за аналгезија. Може да се изврши со употреба на голем број различни техники и од различни причини. Некои од несаканите ефекти на епидуралната аналгезија може да бидат корисни во некои околности (вазодилатацијата може да биде корисна ако пациентот има периферни васкуларни заболувања). Кога катетерот е поставен во епидуралниот простор, може да се одржи континуирана инфузија неколку дена, доколку е потребно.
Тоа е одлична опција за постари пациенти кои можеби не толерираат општа анестезија. Епидурална анестезија не треба да се користи кај пациенти кои се хиповолемични или сериозно дехидрирани. Овој вид на анестезија има висока стапка на неуспех во перинеалните хируршки процедури.
Епидуралниот простор е многу потежок и ризичен за пристап, поради ризикот од допирање на коскената срцевина, затоа епидуралните техники се посоодветни за аналгезија на градите, стомакот, карлицата или нозете. Техниката поретко се препорачува за аналгезија на вратот, рацете и невозможна за главата (бидејќи сетилната инервација на главата доаѓа директно од мозокот преку кранијалните нерви отколку од 'рбетниот мозок преку епидуралниот простор).
Контраиндикации за епидурална анестезија
Постојат околности во кои ризиците од епидурална инјекција се поголеми, овие вклучуваат:
- анатомски абнормалности, како што се спина бифида или сколиоза
- историја на операција во која лузните можат да влијаат на апсорпцијата на анестетикот
- некои проблеми со централниот нервен систем, вклучувајќи мултиплекс склероза или сирингомиелија
- некои проблеми со срцевиот залисток, како што се стенозата на аортата, во која вазодилатацијата предизвикана од анестезија може да влијае на снабдувањето со крв во срцевиот мускул
- хеморагични состојби (коагулопатија) или антикоагулантни лекови (варфарин) - ризик од хематом со компресија на 'рбетниот мозок
- инфекција присутна во близина на точката на вметнување на иглата
- инфекција во крвта што може да се инокулира преку катетерот во централниот нервен систем
- некорегирана хиповолемија
- алергија на анестетик.
Техника на епидурална анестезија
Процедурите што вклучуваат инјектирање на која било супстанца во епидуралниот простор бараат искусен лекар за да се избегнат компликации. Пациентот може да се стави во латерална или положба на позиција. Нивото на 'рбетниот столб на кое е најдобро поставен катетерот зависи главно од локацијата и видот на операцијата или од анатомското потекло на болката. Илијачниот грб е анатомски белег кој често се користи за лумбални епидурални инјекции, ова ниво е дописник за лумбалниот пршлен L4, кој се наоѓа на крајот на 'рбетниот мозок. Посебна игла ќе се вметне помеѓу спинозните процеси.
Заедно со ненадејната загуба на отпорност на притисок преку прогресија на иглата, лекарот ќе почувствува мало чувство на кликање кога врвот на иглата влегува во жолтиот лигамент и влегува во епидуралниот простор. Воздух или солен раствор ќе се користи за идентификување на епидуралниот простор. Сепак, солениот раствор е префериран од воздухот, асоциран со супериорен квалитет на аналгезија и мала инциденца на главоболка пост-анестезија. Епидуралната инјекција може да се изврши и под ултразвук или флуороскопско водство.
По поставувањето на врвот на иглата во епидуралниот простор, катетерот се пренесува преку иглата, а вториот се повлекува. Општо, катетерот се вметнува 4-6 см во епидуралниот простор. Зацврстена е на кожата со леплива лента или завој за да се спречи дезинсерцијата. Катетерот е тенка пластична цевка преку која може да се инјектира анестетик. Многу епидурални катетри имаат слеп крај и 3 или повеќе дупки на крајниот крај за да го растераат агенсот пошироко и да ја намалат појавата на блокада.
Избор на анестетички/аналгетски агенси
Пациентот кој е подложен на епидурал за ублажување на болката може да добие локални анестетици, опиоиди или обете. Заедничките локални анестетици вклучуваат лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин и хлоропрокаин. Често користените опиоиди вклучуваат морфиум, Фентанил, суфентанил и петидин. Тие се инјектираат во релативно мали дози, во споредба со интравенска инјекција. Други агенти како што е клонидин или кетамин понекогаш се користат.
Болус или континуирана инфузија
За кратка постапка, анестезиологот може да воведе а единечна доза на лекови (болус техника). Болусот може да се повтори. За продолжен ефект, може да се изврши континуирана инфузија на лекови. Постојат податоци што покажуваат дека техниката на автоматско повремено болус предизвикува подобра аналгезија отколку техниката на континуирана инфузија, а дозите се исти.
Нивото и интензитетот на блокот
Обично, ефектите на епидуралниот блок се забележуваат под одредено ниво, утврдени од анестезиологот. Нагорно ниво на вметнување може да доведе до пониска функција на 'рбетниот нерв. На пример, епидурал на градниот кош може да се изврши за операција на горниот дел на стомакот, но тоа нема никакво влијание врз перинеумот. Администрацијата на големи количини во епидуралниот простор може да го прошири нервниот блок на искачување и опаѓање. Интензитетот на блокот се одредува според концентрацијата на локалниот анестетички раствор. На пример, 0,1% бупивакаин може да предизвика соодветна аналгезија кај родилка, но нема да биде доволна за хируршка анестезија. Спротивно на тоа, 0,5% бупивакаин ќе предизвика многу поинтензивен блок, доволен за операција.
Отстранување на катетерот
Катетерот обично се отстранува кога пациентот може да зема орални лекови. Катетерите можат безбедно да се вметнат неколку дена со минимален ризик од бактериска инфекција, особено ако околната кожа е подготвена со раствор на хлорхексидин. Поткожните тунелирани епидурални катетри може да се остават вметнати подолги периоди, со мал ризик од инфекција или други компликации.
Епидурална аналгезија за време на породувањето
Предностите на епидуралната аналгезија
Недостатоци на епидуралната аналгезија
- почеста употреба на инструменти за помош при породување
- зголемен ризик од царски рез за фетална вознемиреност
- подолго протерување
- зголемување на потребата за окситоцин за стимулирање на контракции на матката
- зголемен ризик од тешка хипотензија
- зголемен ризик од мускулна слабост подолго време по раѓањето
- зголемен ризик од задржување на течности
- зголемен ризик од треска
- стапката на неуспех на блокадата е малку поголема отколку кај спиналната анестезија
- почетокот на анестезијата е побавен.
Студиите не открија разлика помеѓу раѓања со царски рез со или без епидурал. Класичната епидурална анестезија за породување ја ублажува болката само во првата фаза на породувањето (контракции на матката додека не се отвори грлото на матката). Не ја ублажува болката во втората фаза на породувањето (поминување на фетусот низ вагината). Исто така, не помага во ублажување на болката за време на вагинален преглед и вметнување на Фоли катетер. Неодамна, воведена е нова техника која ја елиминира болката при породување. Се нарекува спинална епидурална комбинација со долготраен сакрален блок. Вклучува две компоненти: нормален епидурал за покривање на болката во првата фаза на породување и спинална инјекција со хипербаричен тетракаин за да се покријат болките во втората фаза на породувањето.
Епидурална аналгезија по операцијата
Се покажа дека епидуралната аналгезија има бројни придобивки по операцијата, вклучително:
- ефективна аналгезија без потреба од системски опиоиди
- инциденцата на постоперативни респираторни проблеми и инфекции на градите е мала
- инциденцата на постоперативен инфаркт е мала
- одговорот на стресот вклучен во операцијата е намален
- Цревната подвижност се олеснува со блокирање на симпатичкиот нервен систем
- употребата на епидурална аналгезија за време на операцијата ја намалува потребата за трансфузија на крв.
И покрај овие придобивки, немаше придобивки за преживување за ризичните пациенти.
Каудална епидурална аналгезија
Каудалниот пристап кон епидуралниот простор вклучува употреба на игла Tuohy, интравенски катетер или хиподермична игла за пункција на сакрокоцигеалната мембрана. Инјекцијата на локалниот анестетик на ова ниво може да предизвика аналгезија и анестезија на перинеумот и препоните. Каудалната епидурална техника најчесто се користи кај деца подложени на операција со вклучување на гениталиите, карлицата или долните екстремитети. Кај оваа категорија на пациенти, опашката епидурална аналгезија обично се комбинира со општа анестезија, бидејќи повеќето деца не толерираат операција кога единствениот начин на аналгезија е регионална анестезија.
Комбинирани техники на 'рбетниот-епидурал
За некои постапки, анестезиологот може да избере да комбинира брз почеток и длабок блок на 'рбетниот анестетик со постоперативни аналгетски ефекти на епидуралот. Ова е комбинирана спинална и епидурална анестезија. Лекарот може да го вметне спиналниот анестетик на ниво на 'рбетниот, а епидуралниот на соседното ниво. По лоцирање на епидуралниот простор со иглата Tuohy, 'рбетниот игла може да се вметне преку оваа игла во субарахноидалниот простор. Се применува 'рбетниот доза,' рбетниот игла се повлекува и епидуралниот катетер се вметнува нормално. Овој метод, познат како техника "игла по игла", може да биде поврзан со малку поголем ризик за поставување во арахноидалниот простор.
Инјекција на епидурален стероид
Епидуралната инјекција на стероидни агенси може да се користи за лекување на радикулопатија, болка во коренот и воспаление предизвикано од состојби како што се хернија на 'рбетниот диск, дегенеративно заболување на дискот и стеноза на' рбетниот столб. Стероидите можат да се инјектираат на цервикално, торакално, лумбално или опашка/сакрално ниво, во зависност од специфичната област во која се наоѓа патологијата (болест, состојба или лезија).
Негативни ефекти на епидурална анестезија
Заедно со блокирање на нервите кои пренесуваат болка, локалните анестетици во епидуралниот простор ќе блокираат други видови на нерви на дозно зависен начин. Во зависност од лекот и дозата, ефектите можат да траат само неколку минути или до неколку часа. Епидуралите обично вклучуваат употреба на опијати како фентанил и суфентанил, со бупивакаин. Фентанил е потентен опиоид со моќност 80 пати поголема од морфиумот и вообичаените несакани ефекти на опијатите. суфентанил е уште еден опијат 10 пати помоќен од фентанилот. бупивакаин тоа е многу токсично, предизвикувајќи возбуда: нервоза, периорална парестезија, тинитус, тремор, вртоглавица, двоен вид, конвулзии, проследено со депресија, поспаност, губење на свеста, респираторна депресија и апнеја. Бупивакаин предизвика бројни смртни случаи кога анестетикот случајно беше инјектиран во вена, а не во епидуралниот простор.
Сензорните нервни влакна се почувствителни на ефектите на локалниот анестетик отколку моторните, така што епидуралот може да постигне аналгезија и помалку да влијае на мускулната сила. На пример, за пациент кој работи, може да се даде епидурал за добра аналгезија без да влијае на нејзината способност за движење. Ако ви треба царски рез, може да се даде поголема доза на локален епидурален анестетик.
Колку е поголема дозата, толку се појасни несаканите ефекти. На пример, многу високи дози на епидурален анестетик може да доведат до парализа на меѓуребрените мускули и торакалната дијафрагма и губење на симпатично-срцевите импулси, значајни причини за намалена фреквенција и притисок на крвта.
Чувството на уринарна итност честопати значително се намалува, па дури и се укинува по администрацијата на локални анестетици или опиоиди, така што ќе се инсталира уринарен катетер за време на епидуралната инфузија. Високи дози на епидурални опиоиди може да предизвикаат сепаративен пруритус и респираторна депресија.
Компликации на епидурална анестезија
Неуспехот да се постигне аналгезија или анестезија
Случајна пункција во дура матер со главоболка (приближно 1 од 100 вметнувања)
Доцна почеток и кратко времетраење на доењето
Епидурален хематом
Абнормално поставување на катетерот во вена
Абнормално поставување на катетерот во субарахноидалниот простор
Други можни компликации
Контроверзни компликации
Епидуралната анестезија и аналгезија значително ја забавуваат втората фаза на породувањето. Ослободувањето на окситоцин, кое ги стимулира контракциите на матката потребни за туркање на бебето во вагината, може да се намали со епидурална анестезија поради фактори кои вклучуваат намалување на стресот.
Епидуралната аналгезија го зголемува времетраењето на втората фаза на трудот за 15-30 минути и може да ја зголеми фреквенцијата на употреба на инструменти за поддршка на раѓањето и администрација на окситоцин. Постојат лекари кои ја обвинуваат епидуралната изведена рана фаза за да го зголемат ризикот од породување со царски рез.