Анестезија при раѓање
Пациентите при породување треба да бидат известени за различните методи достапни за породилна аналгезија. Со текот на годините, беа усвоени повеќе фармаколошки и нефармаколошки методи на аналгезија. Од нив, невроаксијалната или регионалната аналгезија стана најпопуларна. Можните техники за регионална анестезија вклучуваат епидурална аналгезија, спинална аналгезија (понекогаш наречена интратекална или субарахноидална) или комбинација на спинална и епидурална аналгезија. Околу 60% од родилките избираат регионална анестезија за ублажување на болката.
Контракциите на матката и ширењето на грлото на матката предизвикуваат болка во висцерална форма. Оваа болка се пренесува преку бавно движечки нервни влакна кои ги придружуваат симпатичните нерви и влегуваат во 'рбетниот мозок на ниво T10-L1. Како што напредува породувањето, спуштањето на главата на фетусот и притисокот врз карличниот под, вагината и перинеумот создаваат соматска болка, која се пренесува од пуденталните нерви S2-4. Оваа брза, соматска болка, тешко е да се блокира.
Кај пациенти со акушерство, регионалната анестезија се однесува на целосна или делумна блокада на болката под 'рбетното ниво T8-T10, заедно со одреден степен на моторен блок, во зависност од употребените агенси. Покрај аналгезијата при породување, може да го олесни атрауматското вагинално раѓање близнаци, предвремено родени бебиња и оние со карлични презентации. Исто така, помага во контролата на крвниот притисок кај жени со прееклампсија со ублажување на болката и расчистување на хемодинамските ефекти од контракциите на матката поврзани со болен одговор кај пациенти со други медицински компликации.
Перцепција на болка во бременоста:
Факторите кои влијаат на перцепцијата на болката во бременоста во споредба со стапката на негравидал вклучуваат:
- страв од болка - може да биде примарен (особено при поништување, поврзан со претходно постоечки психолошки терен) или секундарен (резултат на претходно негативно искуство)
- зголемена болна подложност поради генерализирана анксиозност (поврзана со бременост, нејзина прогноза, импликации кај жените)
- позитивниот став кон бременоста може да ја зголеми толеранцијата на болка
- ниво на образование - недостаток на информации или дезинформации може да ја влошат болката
- возраст/паритет - младите жени можат да имаат зголемена толеранција на болка, а постарите мултипарни жени можат да бидат порелаксирани
- невроендокрин систем - полови хормони можат да го модулираат опиоидниот систем за време на бременоста и да ја зголемат толеранцијата на болка.
Причини за болка во бременоста:главоболка: најчесто тензија главоболка или мигрена, и со предизвикувачи и сличен третман. Повторувањето може да се должи на избегнување на аналгетици за време на бременоста, сепак главоболката се подобрува во првиот триместар. Важно е да се исклучат депресијата, лишување од сон, прееклампсија, субарахноидално крварење, тумори на мозок. Третманот вклучува лекови против болки и бета-блокатори, ако болката е силна и се повторува.
Болка во грбот:
Се јавува кај околу 50% од бремените жени. Тоа е нагласено со претходно постоечки проблеми, мултипаритет и старост. Неговиот ран изглед во првиот триместар сугерира дека зголемувањето на телесната тежина не е единствениот фактор; Вклучени се нервни и ендокрини механизми (релаксин кој го лачи жолтото тело, ги омекнува лигаментите за да му овозможи на фетусот развој и олеснување на вагиналното раѓање, сметајќи дека придонесува за проблеми со грбот). Се препорачуваат физиотерапија и аналгетици.
Стомачна болка: тој е неспецифичен и чест во бременоста и повремено може да биде тежок; се смета дека е поврзано со физичкото присуство на зголемената матка и притисокот на органите. Омекнување на лигаментите со ослободување на релаксин може да предизвика силна супрапубична болка.
Механизми и карактеристики на болка при породување и раѓање:
Првата фаза: контракции на матката и проширување на долниот сегмент на матката и грлото на матката за да се овозможи фетусот да помине.
Втора фаза: високиот притисок што го врши презентацијата врз чувствителните карлични структури и дистензијата на соседните структури.
Последици од породувањето и болката при раѓање:
Болката од породувањето и раѓањето може да има негативни психолошки и физиолошки последици:
- респираторен: предизвикува хипервентилација и хипокапнија со респираторна ацидоза
- кардиоваскуларни: го зголемува срцевиот минутен волумен и крвниот притисок преку симпатична активност, проблематично кај срцеви заболувања и прееклампсија; зголемувањето на венското враќање поврзано со контракции на матката исто така може да придонесе
- невроендокрини: зголемена секреција на катехоламини со ризик од утероплацентарна констриктивна
- гастроинтестинален тракт: не е јасен ефектот на трудот врз празнењето на желудникот и киселоста, иако се предложени одложено празнење и зголемено лачење на киселина; гастричната стаза предизвикана од опиоиди е позната
- Психолошки: Тешкиот труд е вмешан во придонесот за долгорочен емоционален стрес, со потенцијални неповолни последици врз мајчиното ментално здравје и семејните односи.
Контрола на болка при раѓање:
Не-фармаколошки:
- психолошка обука: партнер и блиски роднини, соодветна средина за релаксација, психопрофилакса, позитивни техники за условување и релаксација.
- хипноза: бара обучен хипнотизер (10-20% од жените не се подложни на хипноза и несакани ефекти вклучуваат вознемиреност
- ароматерапија, рефлексологија и акупунктура: нивната улога ќе биде ограничена
- транскутана електрична стимулација на нервите: често се користи при рано породување и при ниски нивоа на болка, но неговата ефикасност при породување не е поддржана од систематски студии
- други: техники на абдоминална декомпресија и расеаност.
Системска анестезија при раѓање:
парентерално:
- чисти опиоиди: петидин, морфиум, дијаморфин; неодамна фентанил и ремифентанил. Многу од очигледно аналгетските ефекти се резултат на седација. Сите лесно ја преминуваат плацентата, а мајката и бебето бараат следење за време на раѓањето.
- мешани агенси: мептазинол, трамадол: не покажуваат висока ефикасност или безбедност во споредба со традиционалните опиоиди.
вдишано:
- Азотен оксид: достапен претходно измешан 50:50 со кислород во многу земји, каде што е широко користен, но со ограничена ефикасност; може да предизвика гадење, поспаност или еуфорија и може да комуницира со опиоиди предизвикувајќи мајчина десатурација
- испарливи агенси: повеќето се проучувани и се сметаат за корисни, иако ограничени од тешкотии при породување и несакани ефекти, особено седација.
Регионална анестезија при раѓање:
Индикации за регионална аналгезија при раѓање:
Контраиндикации за регионална анестезија при раѓање:
Анестетици кои се користат при анестезија при раѓање:
За нив се користат различни класи на лекови против болки епидурална анестезија и трн вклучувајќи локални анестетици, опиоиди и адренергични агонисти. Локалните анестетици можат да предизвикаат соодветна аналгезија на трудот. Сепак, концентрацијата на локалниот анестетик потребна за одржување на аналгезијата предизвикува блокада на моторот. Преземањето на еден опиоид предизвикува умерена аналгезија во раниот пород, но дозата потребна за одржување на резултатите предизвикува значителни несакани ефекти. а опиоид администриран сам не предизвикува соодветна аналгезија во втората фаза на породување или раѓање. Кога се користи заедно со локален анестетик има брз ефект во текот на целиот труд со минимални несакани ефекти.
Локални анестетици:
Бупивакаин почесто се користи за спинална аналгезија. Била вклучена во повеќе случаи на срцев удар при породување. Неговата кардиотоксичност е тешко да се депонира.
Ропивакаинот е изомер на бупивакаин кој предизвикува поретко блокирање на моторот и кардиотоксичност. Неговата моќност е 60% во споредба со бупивакаин. Лидокаинот денес поретко се користи како примарен агенс за аналгезија на трудот. Неговите недостатоци вклучуваат: помалку диференцијален нервен блок, пократко траење на дејството, висока поврзаност со минливи невролошки симптоми. Невролошките симптоми се манифестираат или како минлива болка или дизестезија на нозете и задникот, која опстојува неколку дена по интратекалната администрација. Потешка е асоцијацијата на синдром на опашка.
опиоиди:
Меѓу најчесто користените опиоиди, фентанилот и суфентанилот се повеќе растворливи во липиди, предизвикувајќи побрз почеток на аналгезија, кратко траење на дејството и минимални несакани ефекти. Морфиумот се користи и за регионална аналгезија. Сепак, има мала растворливост во липидите, со бавен почеток на дејство, продолжено траење на аналгезијата и голема инциденца на несакани ефекти.
Регионалниот опиоиден блок предизвикува аналгезија, но не и хируршка анестезија. Ефектот е корисен за пациентите кои сакаат ублажување на болката, но исто така и учество во искуството на раѓање. Ако хируршката манипулација стане неопходна, локалните анестетици треба да се администрираат епидурално или 'рбетниот.
Епинефринот го забрзува почетокот на аналгезијата и го зголемува времетраењето на дејството, со што се намалува потребата за поголеми концентрации на локални анестетици. За жал, тоа е поврзано со моторен блок и токолитички ефекти.