Аневризми на аортата

Аневризма на аортата ја дефинира патолошката дилатација на аортниот сегмент. Важен критериум што може да ја категоризира дилатацијата на аортата како аневризма е да се надмине дијаметарот на аортата за најмалку 50% кај луѓето од иста возраст и пол. (1) Овој феномен предиспонира кршење на садот, што бара брза дијагностичка проценка и итно спроведено специфично терапевтско однесување.

Аневризмите на абдоминалната аорта имаат поголема инциденца од аневризмите на торакалната аорта. (2) Машкиот пол е претежно засегнат, меѓу кои е регистриран процент од 1,3-8,9%, наспроти женскиот пол кој е засегнат во процент од 1,0-2,2%. (1)

Класификација на аневризми на аортата

Аневризмите на аортата може да се класифицираат според следниве елементи: локација, големината на аортниот сегмент и причините што ја предизвикале аневризмата. (1)

Во случај на торакална аорта, аневризмата се смета кога дијаметарот на садот надминува 5 сантиметри. Терминот торакална аортна дилатација се користи во ситуации кога дијаметарот е помеѓу 4 и 5 сантиметри. (2)

Во зависност од локацијата, аневризми на торакална аорта се класифицираат како што следува:

асцендентна аневризма на аортата или аневризма на коренот на аортата, откриена во 60% од случаите;
опаѓачка аневризма на аортата, чија фреквенција е 35%;
аневризма на аортниот лак, ретко за разлика од претходните, се наоѓа во помалку од 10% од случаите.

Торако-абдоминална аневризма ја дефинира аневризмата на опаѓачката торакална аорта која еволутивно се протега дистално, така што треба да се вклучи абдоминалната аорта. (1)

Аневризма на абдоминална аорта е најчест. Во 80% од случаите, неговата локација е откриена на ниво на аортниот сегмент, ограничен со бубрежните артерии и бифуркацијата на аортата. (6)

Причини и фактори на ризик

Причините за торакални и абдоминални анеуризми се разновидни и ги вклучуваат и дегенеративните фактори (атеросклероза) како и инфективни, генетски (мутации во гените MYH11 и ACTA2) или надворешни (во случај на траума). (4)

Во зависност од анатомската врска на аневризмата со васкуларниот wallид, тонералната аортна аневризма може да биде точна, кога сите три слоја на васкуларниот wallид (интима, медиум, адвентиција) се вклучени или лажни (псевдоаневризма), дефинирано од комуникацијата помеѓу васкуларниот лумен и адвентицијата (интимата и медиумите се искинати или искинати и крвта се акумулира, како аневризмална кеса, во адвентицијата и периваскуларното ткиво) и континуитетот на протокот на крв во васкуларниот лумен со оној на ниво на аневризмалниот лумен. (2), (7), (8)

Причината за аневризми на аортата градите вистинито може да биде претставено со:

атеросклероза, атеросклеротични анеуризми се чести;
аортитис, ретко е причина за разлика од пост-воспалителното проширување на коренот на аортата. Болестите вклучени во овој контекст се ревматоиден артритис, анкилозен спондилитис, артеритис Такајасу (диференцијална дијагноза кај пациенти под 40-годишна возраст), артеритис на гигантски клетки (диференцијална дијагноза на аортитис кај пациенти над 75 години), сифилис (редок); (4)
болести на сврзното ткиво како што се Марфанов синдром, Елерс-Данлосовиот синдром, Лојс-Диец синдром;
бикуспидна аортна валвула. (2)

Етиологијата на лажните аневризми е претставена со трауми (дисекции или лацерации), јатрогени причини (операции) и габична инфекција. (2), (8)

Аневризми на абдоминална аорта имаат заеднички причини со аневризми на торакална аорта и може да бидат последица на следниве состојби:

атеросклерозата е најчесто инкриминиран фактор;
васкулитис (болест на Такајасу)
болести на сврзното ткиво (Марфанов синдром, Елерс-Данлос синдром)
траумата предизвикува псевдоаневризма. (5)

Фактори на ризик вклучен во појава на аневризми на абдоминална аорта се поврзани со возраста на пациентот (ризикот се зголемува по 60-тата година од животот), полот (4-6 пати почест кај мажите отколку жените), етничката припадност (почеста кај белците) и пушењето. Пушењето може да се смета за главен фактор, што придонесува за формирање на аневризма. Покрај тоа, високиот крвен притисок е еден од факторите кои предиспонираат за болеста. Дијастолната хипертензија има зголемен ризик од аневризма на аортата, но исто така и од дисекција на аортата, особено кај пациенти чиј висок крвен притисок не може да се контролира. (3), (6)

Генетските фактори се важни елементи вклучени во појава на аневризма на торакална аорта, како единствен ентитет, неповрзан со други коморбидитети и некои синдроми (Марфанов синдром, синдром на Тарнер, Елерс-Данлос синдром, синдром Лојс-Диец, синдром на семејна аневризма на торакална аорта и дисекција). Оваа категорија вклучува болести на сврзното ткиво кои имаат како патофизиогена подлога нестабилност на екстрацелуларната матрица. (1), (4)

Кај Марфановиот синдром, кој има мутација во генот на фибрилин-1, аортната болест, имплицитно аневризмата на аортата, е дијагностички критериум. Честопати аневризмите се наоѓаат во коренот на аортата, а во ситуации каде што е вклучен синотубуларниот спој, може да има регургитација на аортната валвула (15-44% од случаите). (4)

Патофизиогени механизми

Дегенерацијата на сите слоеви на васкуларниот wallид е процес со кој може да се дефинира аневризмална болест на аортата. Од патофизиолошка гледна точка, се јавуваат следниве феномени:

инфилтрација на васкуларниот wallид со лимфоцити и макрофаги;
вклучување на протеази и имплицитно, металопротеази во матрицата во уништување на еластин и колаген од средни и авантуристи;
губење на мазни мускулни клетки со издолжување на просекот;
неоваскуларизација. (1)

знаци и симптоми

Повеќето пациенти со некомплицирани аневризми на аортата нема специфични симптоми или знаци, дијагнозата се поставува за време на рутинска проценка или следејќи ги тестовите за скрининг на населението.

Симптоматските случаи покажуваат манифестации кои произлегуваат од масовниот ефект на аневризмата врз соседните органи и структури или можни компликации: прогресивна аортна регургитација, срцева слабост предизвикана од проширување на коренот на аортата, емболија, последица на aиден тромб или атероемболија. (1), (6)

Хронична болка во стомакот или сместено постериорно, на ниво на грбот, претставува неспецифичен симптом, како последица на притисокот што го врши дилатацијата на аортниот сегмент врз соседните структури.

Болки во долниот дел на грбот со висок интензитет, со ненадеен почеток може да укаже на непосредна близина на руптура на аневризма.

Утерохидронефроза може да се должи на аневризма на воспалителна етиологија или аневризма што вклучува илијачна бифуркација.

Руптура на аневризма може да се препознае преку клиничката тријада која се состои од: ненадејна болка што се наоѓа во средниот абдоминален под (може да зрачи до скротумот), присуство на пулсирачка абдоминална маса, шок.

Руптурата на аверизмот на абдоминалната аорта може да биде фатално или може да има двофазна еволуција (прекин не е драматичен во текот на 1, но постои ризик од влошување на состојбата на пациентот во текот на 2). (1)

Руптура на аневризма на абдоминална аорта тоа може да биде:

антеро-странично во абдоминалната празнина (20%);
ретроперитонеална (80% од случаите);
аорто-кавална фистула (3-4% од случаите);
примарна аорто-ентерична фистула (1 сантиметар/година), како и појава на симптоми се критериуми за укажување на хируршка терапија. (1) Покрај тоа, други фактори се важни кога е индицирана хируршка интервенција, вклучително: пол, наследна историја, големина на тело, стапка на раст на аневризма, присутна валвуларна болест или други коморбидитети. (1)

Патеките пристапувани при третман на аневризми се ендоваскуларни и хируршки, преку трансабдоминален или ретроперитонеален пристап. (6)

Ендоваскуларна постапка тоа е минимално инвазивно, во случај на абдоминални анеуризми со помош на стентов графт фиксиран на аневризмално ниво со пристап преку феморалната артерија. Предностите на оваа техника се бројни: намалување на времето за хоспитализација и времето поминато на одделот за интензивна нега, губење на мала количина на крв, недостаток на потреба од општа анестезија, мала болка постоперативно. (1), (6) Следењето на аневризмите на абдоминалната аорта се изведува со употреба на ангио-КТ. (6)

Во случај на аневризми на торакална аорта, третманот се состои во изведување ендоваскуларни техники (TEVAR), што покажа како резултат на студии (1) ниска стапка на смртност и морбидитет или хируршки пристап. Хируршката интервенција вклучува ресекција на аневризмалниот сегмент и замена со протетски графт. Аневризмалните случаи кои не влијаат на коренот на аортата и не покажуваат оштетување на валвулата, се решаваат само со фиксирање на цевката за графт. Постапката Бентал (употреба на цевка за графтирање Дакрон и реимплантација на коронарните артерии на ова ниво) е неопходна во ситуации каде што е засегнат коренот на аортата. (3)