Ангина на Принцметал (вазоспастична ангина)

Варијанта на ангина Принцметал, вазоспастична ангина или вазоспастична ангина е посебна форма на нестабилна ангина како резултат на коронарен спазам што предизвикува акутна трансмурална исхемија со минливи инфрактоидни промени на EKG.

Акутен коронарен спазам тоа е ненадејна привремена контракција со одредена локација во миокардот што одговара на коронарна артерија. Спазам го забавува или запира протокот на крв низ артериите и го лишува срцето од О2 и хранливи материи.
Спазам може да се појави во артерии кои изгледаат нормално или се калцифицирани поради атеросклероза. Спазам на коронарна артерија е причина за срцева исхемија и влијае приближно 4 на 100.000 луѓе и 2% од пациентите со ангина.

Спазам може да биде тивок без симптоми или може да се појави кај луѓе со стабилна или нестабилна ангина. Обично се појавува како варијанта на ангина, вид на ретростернална болка која се чини дека е предизвикана од ендотелијална дисфункција, патолошка состојба во која коронарните артерии може да изгледаат нормално, но не функционираат оптимално.

Продолжениот спазам може дури и да предизвика миокарден инфаркт.

Факторите кои предизвикуваат коронарен спазам се: потрошувачка на алкохол, силни емоции, изложеност на студ и лекови кои предизвикуваат вазоконстрикција.
Потрошувачка на кокаин и пушење може да предизвика сериозен коронарен спазам со зголемување на срцевиот труд. Кај многу луѓе, ангина може да се појави без некоја очигледна причина.

Главниот симптом е ангина во мирување, спонтано, интензивно, продолжено (10-15 минути), се случуваат во првите часови на утрото, на крајот со фиксен распоред. Обично се одржува капацитетот за напор. Други придружни знаци и симптоми се: притисок во градите, ноктот, задушување, дробење. Болката е силна и може да зрачи до вратот, рамото или раката.
Засегнатото лице може тој ја губи свеста.

Тестовите потребни за дијагностицирање на коронарен спазам вклучуваат: коронарна ангиографија и ЕКГ-на.

Целта на третманот во вазоспастична ангина е да се контролира болката и да се спречи миокарден инфаркт. нитроглицерин е главниот вазодилататор што се користи во варијанта на ангина. Калциумболкантеле се исклучително ефикасни во варијанта на ангина наспроти стабилна ангина. Комбинацијата со нитрати е поволна. Два блокатори на калциум можат да се комбинираат.

Прогнозата на пациентите е поволна. Стапката на тригодишно преживување варира помеѓу 84-98%. Смртноста и смртноста зависат од предизвикувачката атеросклеротична болест. Пациентите без 70% стеноза имаат преживување од 93% на една година, додека оние со коронарна атеросклеротична мултиваскуларна болест и варијанта на ангина имаат само 65% шанси да преживеат една година.

Патогенезата на ангина на Принцметал

Варијанта на ангина се определува со грч на фокална коронарна артерија и А. општа абнормалност на коронарните артерии. Фокусниот артериски спазам обично се јавува на местото на стеноза или во непосредна близина на неа. Голем број на пациенти имаат нормален коронарен ангиограм, иако имаат докази за атеросклеротична болест, демонстрирана со ултразвучен интраваскуларен преглед.

Азотен оксид е потентен ендотелијален релаксирачки фактор одговорен за одржување на коронарните артерии во фаза на релативна вазодилатација. Азотниот оксид се синтетизира локално од аминокиселината L-аргинин и се катализира од азотен оксид синтетаза. Азотниот оксид е исто така одговорен за инхибиција на адхезијата на тромбоцитите, активирање и агрегација. Активираните тромбоцити се одговорни за ослободување на потентни вазоконстрикторни фактори, вклучително и тромбоксан А.

Дисфункција на синтаза на азотен оксид и намалена биорасположивост на азотен оксид може да резултира во намален базален васкуларен тонус, вазоконстрикција, вазоспазам и активирање на тромбоцити, агрегација и адхезија со секундарно ослободување на вазоконстрикторните фактори.

Зголемени нивоа на ЛДЛ во серумот, особено од оксидираната форма е одговорна за намалување на производството на азотен оксид со регулирање на НЕ синтетазата и оксидативна инактивација на НО од слободните О2 радикали.
Коронарен спазам во вазоспастична ангина се јавува на местото или во близина на атеросклеротична стеноза на ендотелот со масни ленти или влакнеста плоча.

Фактори на ризик за ангина Принцметал

Факторите што можат да предизвикаат варијантен напад на ангина вклучуваат:
- старост, семејна агрегација преку полигенизам, како и вообичаени кулинарски навики
- диететски фактори: прекумерно внесување калории, потрошувачка на тврда вода
- дебелината
- пушење
- седентарен начин на живот, емоционален и професионален стрес
- дијабетес мелитус, хиперурикемија, дислипидемија
- висок крвен притисок, што го зголемува коронарниот париетален стрес.

Асоцијација на три главни фактори на ризик (хипертензија, дијабетес, хиперхолестеролемија) морбидитетот се зголемува за шест пати во споредба со субјектите со единствен фактор на ризик.

знаци и симптоми

Варијантата на ангина започнува од одмор, спонтан, со епизоди кои имаат деноноќен циклус, се појавуваат повеќето кризи наутро рано. Болката е силна и може да се поврзе со палпитации или синкопа секундарна на аритмии. Некои пациенти може да имаат изменет васкуларен тон и да се манифестираат симптоми на мигрена и феномен на Рејно.

Може да се поврзе со тешка вентрикуларна аритмија, ненадејна смрт (5-10% од случаите) или еволуција кон акутен миокарден инфаркт (20%). Често факторите на ризик се незначителни. Нитроглицеринот е често ефикасен.

Ангина пекторис искусни од пациенти со варијанта на ангина обично се опишува како ретростернален притисок со зрачење на вратот, десното рамо или раката.

Разликата на нестабилна од варијанта на ангина е тешка и бара посебни испитувања, вклучително и коронарна ангиографија. Диференцијацијата е произволна бидејќи вазоспазмот е причина и последица на руптура на атерома плоча и коронарна артериска тромбоза кај пациент со нестабилна ангина пекторис, а многу пациенти со варијанта на ангина имаат опструктивна коронарна артериска болест.

Отсуството на фактори на ризик за атеросклеротична коронарна артериска болест сугерира варијанта на ангина, иако пушењето е чест фактор на ризик и за клиничките синдроми и е забележано кај многу пациенти со варијанта на ангина.

Срцевиот преглед при аускултација е нормален, иако може да биде аускултат Z4 бучава и митрална регургитација за време на епизодите. тахикардија или брадикардија може да ги придружува епизодите на продолжена ретростернална болка, особено со покачување на ST сегментот.

Миокарден инфаркт е варијанта компликација на ангина. Типично се развива во регионот што одговара на електрокардиографската локализација на промените настанати во примарните напади на ангина. Оваа локација ја сугерира теоријата дека вазоспазмот на коронарната артерија е примарен механизам.

Инциденцата зависи од дијагностичките критериуми, но е до 30%. Инциденцата и прогнозата на пациентите со вазоспастична ангина и миокарден инфаркт се чини дека се поврзани со сериозноста на корорнарна атеросклеротична стеноза.

Синкопа и пресинкопа се симптоми кои често се поврзани со варијанта на ангина и се предизвикани од значителни аритмии кои предизвикуваат хемодинамички нарушувања. Зголемување на инциденца на ненадејна срцева смрт, вентрикуларна тахикардија, вентрикуларна фибрилација и целосен атриовентрикуларен блок за време на епизоди на варијанта на ангина и исхемија на миокардот.

Ризикот од ненадејна смрт е околу 2% и е почест кај пациенти со мултиваскуларен спазам и тешки аритмии при напади на ангина.

Дијагностички

Лабораториски студии вклучуваат комплетна крвна слика, слаба биохемија и липиден профил за да се исклучи инфекцијата, примарна дисфункција на тромбоцитите, бубрежна инсуфициенција, хипергликемија, дисбаланс на електролити и дислипидемија. Одредување на срцеви ензими е важно ако постои сомневање за непосреден миокарден инфаркт.

Електрокардиограм.
Инфрактоиден тип на промени (покачување на ST со или без некроза на Q-бран со или без нарушувања на реполаризацијата) кои се појавуваат и исчезнуваат со болка.

Следење на Холтер открива тивки епизоди на субепикардијална повреда - ST елевација.

ЕКГ вежбата покажува:
- типични ST издигнувања во една третина од случаите
- значајни под-подни нивоа на СТ во една третина од случаите со придружна коронарна атеросклероза
- нормално во една третина од случаите.

Потврда за дијагнозата на вазоспастична ангина се постигнува со репродукција на кризата и EKG измени во тестот за ергоновин што предизвикува коронарен спазам. Тестот се изведува претпазливо, во прогресивни дози и под EKG мониторинг, со употреба на нитроглицерин за да се намали кризата со интравенска или интракоронарна инјекција.

ергоновин е ергот алкалоид кој ги стимулира алфа-адренергичните и серотонергичните рецептори. Неговата употреба предизвикува директен констриктивен ефект врз васкуларните мазни мускули.

Ефекти на тестот:
- позитивно кога се јавува болка во ангина
- по израмнување на ST со или без Q бран на некроза
- коронарна ангиографија намалување на коронарниот дијаметар за најмалку 30%, што потврдува коронарен спазам
- лажни позитиви кога се јавува болка во градите без EKG и коронарна ангиографија.

Студии за сликање.

Коронарна ангиографија е стандарден критериум за дијагностицирање на ангина, варијантата заедно со клиничкиот синдром на ангина пекторис во мирување со минливата нерамномерност на СТ. Фокалниот спазам на проксималниот дел од главната коронарна артерија на кој не претходи пораст на срцевиот ритам или крвниот притисок, но е проследен со болка во ангина, издигнување на ST и дисфункција на коморите е патогномоничен.

Артериската коронарна ангиографија покажува коронарна атеросклеротична болест кај многу пациенти. Спазмот се јавува на 1 см од очигледна ангиографска опструкција. Доколку не е пронајден доказ за атеросклеротична болест кај пациент со ангина и покачување на СТ, веројатната дијагноза е варијанта на ангина.

Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве болести: акутен миокарден инфаркт, тивка исхемија, стабилна и нестабилна ангина, болка во градите од други причини: пневмоторакс, пневмонија, плеврит, металоиди, перфориран улкус, радикулитис.

Третман

Медицинска терапија.

Првично вклучува администрација на сублингвален или интравенски нитроглицерин и орален блокатор на калциум.

Калциумболкантеле.
Сите блокатори на калциум се исклучително ефикасни во вазоспастична ангина, по можност во максимално толерирана доза. Поврзаноста со нитратите е корисна, механизмот на дејствување е различен. Може да се поврзат и два блокатори на калциум од различни подкласи: дихидропирин и верапамил или дилтиазем.

Наглото откажување може да резултира со нифедипин и верапамил, но не и со дилтиазем. Продолжената администрација на блокатори на калциум ја подобрува долгорочната прогноза.

Механизмот на дејствување вклучува релаксација на мазните мускули и производство на коронарна вазодилатација што ќе го подобри внесувањето на миокарден О2. Примери на блокатори на калциум се: нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем.

нитрати.
Ефикасноста на нитратите во вазоспастична ангина се објаснува исклучиво со вазодилатација на спастични коронари, а не со подобрување на внесувањето на миокарден О2. Тоа е поврзано кога блокаторите на калциум не ги контролираат симптомите.

Тие дејствуваат со директно влијание врз вазодилатацијата независна од ендотелот. Следствено, потрошувачката на миокарден О2 се намалува. Нитратите делуваат како егзоген извор на азотен оксид што предизвикува релаксација на коронарниот мазен мускул, со скромни инхибиторни ефекти за агрегација на тромбоцити и тромбоза.

Примери на употребени нитрати се: нитроглицерин, изосорбид мононитрат, изосотбидидинатрат.

бета блокатори.
Одговорот на бета-блокаторите е променлив:
- случаи на ангина поврзана со коронарни лезии имаат корист од третманот со бета-блокатори
- во други случаи, неселективната бета-блокада може да доведе до алфа-посредувана коронарна артериска болест и влошување на нападите. Празозин алфа1-блокатор може да биде корисен.

Антитромбоцитна терапија.

Аспирин во високи дози може да ја зголеми фреквенцијата на вазоспастични напади бидејќи ја инхибира синтезата на простагландини кои се коронарни дилататори. Во мали дози, индицирани се антитромбоцитни агенси од 75-250 mg/ден. Оправдано е да се администрира аспирин само во случај на асоцијација со опструктивни атеросклеротични лезии.

Диета.
Бидејќи атеросклерозата е честа кај пациентите со варијанта на ангина, корисна е диетална терапија за дислипидемија.

Борба против диспелипидемија преку:
- избегнувајте храна богата со холестерол: мозок, црн дроб, бубрези, путер, павлака, маст, јајца, чоколадо
- избегнувајте прекумерно внесување калории: рафинирани шеќери, заситени масти, алкохол.

Престанок на пушење е важен чекор во третманот на варијанта на ангина. Повеќето пациенти се пушачи, моменталното, целосно и дефинитивно откажување е основната терапевтска мерка и може да дозволи прогресивно намалување до суспензија на лекот (за 12 месеци).

Хируршки третман.

Перкутаната коронарна реваскуларизација и операцијата на коронарна бајпас може да бидат корисни кај пациенти со мешани манифестации, вклучително и ангина за одмор и вежбање, со проксимално зафаќање на главната коронарна артерија.

Транслуминална перкутана ангиопластика (АПТЛ).
АПТЛ е техника на реваскуларизација чиј принцип се состои во преобликување на коронарниот лумен во случај на атероматозни лезии.
Контраиндициран е кај пациенти со тешка дисфункција на левата комора со 50% исфрлачки дел од трупот на левата коронарна артерија
- проксимална стеноза> 70% од левиот потомок
- триваскуларна болест
- мултиваскуларна стеноза> 50% и нарушена функција на левата комора.

Периоперативната смртност е 2,4%, поголема во случај на дисфункција на левата комора, возраст> 65 години и локација на левата коронарна артерија. 5-годишно преживување е 90%.

прогноза

Прогнозата на пациентите со вазоспастична ангина е поволна. Стапката на 3-годишно преживување е 84-98% и 3-годишното преживување без миокарден инфаркт е 63-98%.

Продолжен напад на ангина може да доведе до вентрикуларна аритмија, миокарден инфаркт, срцев блок и ненадејна смрт. Смртноста зависи од степенот на атеросклеротично оштетување на коронарните артерии. Пациентите без 70% стеноза имаат стапка на преживување од 1 година од 93%, додека пациентите со мултиваскуларно атеросклеротично оштетување и варијанта на ангина имаат стапка на преживување од 1 година од само 65%.

Пациентите кои развиваат тешки аритмии за време на епизоди на ангина и кои имаат докази за намалена фракција на вентрикуларна ејекција, се изложени на ризик од непосредна смрт.

Преоден исхемичен напад
Акутен ревматоиден артритис - РАА
Стабилна ангина пекторис
Миокарден инфаркт
Срцева слабост
Трикуспидална атрезија
Вентрикуларни екстрасистоли
Вентрикуларна тахикардија
Вентрикуларна фибрилација
аритмија
Фактори на ризик кај кардиоваскуларни заболувања
Трансплантација на срце
Совети за здравјето на срцето
Срце

Детално ви презентираме кои се карактеристиките на болката во градите како резултат на срцеви заболувања и ви одговараме.

Палпитациите се непријатни сензации како резултат на ненадејна свест за срцевиот ритам, можеби побрзо.

Претходните истражувања покажаа дека менталниот стрес има негативно влијание врз здравјето на срцето. а .