Анкилозен спондилитис - биологија

На Анкилозен спондилитис (од антички грчки ἄγκυλος - закривен, свиткан; σπóνδυλος - пршлен; латинизиран на: Анкилозен спондилитис - "Свиткување/зацврстување на 'рбетниот воспаление") или анкилозен спондилитис е хронично воспалително ревматско заболување со болка и вкочанетост на зглобовите. Се синоними Бехтерова болест (по Владимир Михајлович Бехтерев) или Болест Бехтеру-Штрумпел-Мари, анкилозен спондилитис, ревматоиден спондилитис и Анкилопоетски спондилартритис; Морбус е латинско (медицинско) име за болест. Болеста на болеста спаѓа во групата на болести на 'рбетниот зглоб (Спондилоартропатии) и претежно влијае на лумбалниот и торакалниот 'рбет и зглобовите на сакрумот и илијакот. Покрај тоа, исто така, може да се појави воспаление на ирисот на окото и ретко на други органи.

Епидемиологија

Спондилоартропатиите, од кои анкилозен спондилитис е еден од најчестите претставници, погодуваат околу 1,9% од германската популација според студијата за крводарители во Берлин (преваленца во Германија) [1] Многу болести поврзани со прилично лесни симптоми никогаш не се дијагностицираат, така што само малцинство од околу 1,6 милиони луѓе со спондилоартропатии во Германија треба да знаат за нив. Германското здружение на болести на Бехтерев д. В. [2] зборува за 100 000–150 000 дијагностицирани случаи во Германија. Порано се сметаше дека мажите биле погодени три пати почесто од жените. Денес знаеме дека двата пола се подеднакво погодени. Како резултат на претежно поблаг тек кај жените - барем што се однесува до осификација на 'рбетот - анкилозен спондилитис се дијагностицира поретко кај жени. Во западните индустриски развиени земји, првите симптоми обично се појавуваат кај младите возрасни (20-25 години), во 5% од случаите почетокот на болеста е по 40-годишна возраст.

причини

Иако причините за Анкилозен спондилитис не се целосно познати, се чини дека се должат на нарушување на имунолошкиот систем. Бидејќи симптомите се ублажуваат по терапевтската инхибиција на факторот на некроза на туморот-α (TNF-α) [3], разумно е да се претпостави дека ова игра централна улога во развојот на болеста. Во воспалениот сакрум и илијачниот зглоб се јавуваат Т-помошни клетки (ЦД4 + Т-лимфоцити), цитотоксични Т-клетки (ЦД8 + Т-лимфоцити) и фагоцити, како и зголемени концентрации на ТНФ-α, иако не може да се утврди активирање за ова. Една причина, сепак, може да биде автоимуни феномени против протеогликанскиот агрекан, кој е присутен во 'рскавицата и е делумно одговорен за нејзината еластичност. [4] Сличностите во антигените на протеогликаните може да ја објаснат дистрибуцијата на погодените области во телото. Многу пациенти, исто така, имаат зголемени титри на антитела против ентеробактерии во нивната крв, но досега нема докази дека овие играат улога во текот на болеста. [5]

Посебна карактеристика е тесната поврзаност на болеста со присуството на HLA-B27, подтип антиген на хистокомпатибилност на мембрано-врзаниот протеин HLA-B (антиген на човечки леукоцити) присутен на скоро сите телесни клетки. Како и другите MHC гени, генот HLA-B27 се наоѓа на кратката рака на 6-от хромозом. Генскиот производ HLA-B27 спаѓа во класата на протеини од класа I MHC, кои врзуваат фрагменти од интрацелуларни патогени (т.н. антигени) и ги презентираат на клеточната површина. Неговата појава, која варира во зависност од етничката група, е поврзана со фреквенцијата на болеста. Денес се претпоставува дека Анкилозен спондилитис е во голема мера генетски, со генот HLA-B27 е најпознатиот маркер, но не и единствената генетска причина. [6] Ризикот од развој на анкилозен спондилитис е деведесет пати поголем кај носителите на HLA-B27 отколку кај општата популација. [7]

Постојат студии [8] [9] кои сугерираат дека IgA антителата се активни против бактеријата Klebsiella pneumoniae се насочени кон вкрстена реакција со компонентите на молекулата HLA-B27 (поточно: Б * 27-05 и подтиповите добиени од нив), односно антитела кои во одбранбена реакција против Klebsiella pneumonanie не се насочени само против оваа бактерија, туку и против сопствените структури на организмот поради молекуларната мимикрија и на тој начин можат да предизвикаат автоимуна реакција, како што се јавува и кај анкилозирачкиот спондилитис. [10]

патологија

Главниот процес во анкилозен спондилитис е воспаление на тетивите, особено во карлицата и 'рбетот. Ова е придружено со едем и оштетување на коскената срцевина, кое потоа се осифицира. Воспалението на сакро-илијачниот зглоб (сакроилиитис) е еден од првите симптоми. Влијанието на тетивата и на зглобната капсула се засегнати. Гранулационото ткиво се формира под зглобната 'рскавица, со инфилтрација од страна на лимфоцитите и макрофагите. Оштетените рабови на зглобовите прво се заменуваат со фиброзна 'рскавица, но потоа се осифицираат, што го зацврстува зглобот. Овој процес доведува до формирање на коскени протези (синдземофити) во 'рбетот, кои ги премостуваат соседните пршлени. Ова доведува до формирање на т.н. 'Рбет од бамбус. Понатамошно оштетување на 'рбетот е остеопороза, абење на' рбетниот тела на рабовите и воспаление со последователно уништување на раскрсниците помеѓу интервертебралниот диск и коската.

Клиничка слика

Првите симптоми обично се појавуваат во доцната адолесценција или раната зрелост. Отпрвин тие се изразуваат во тапа болка во лумбалните и задничните региони. Покрај тоа, често има утринска вкочанетост, што се олеснува со вежбање или се враќа по периоди на одмор. За неколку месеци, болката е постојана и претежно билатерална.

Околу 25-35% од пациентите се жалат на артритис во рамото, колкот и сакрум-илијачните зглобови (сакроилиитис). Ова обично се случува со ограничена подвижност и болка. Артритис во други зглобови се јавува кај 30% од пациентите, честопати асиметрично. Ова доведува до болно воспаление на прицврстувањата на тетивите (ентезопатија). Особено погодени се Ахиловата тетива, плантарната фасција во подножјето на стапалото и прицврстувањата на тетивите на бутните коски и карлицата (трохантери, ишија, илијачен гребен). Понатаму, 'рбетот ја губи подвижноста како резултат на коскената преголема градба на интервертебралните области од страна на синдезмофити.

Текот на болеста е многу променлив, се движи од мала вкочанетост до целосна фузија на пршлените со поврзано ограничување на движењето на горниот дел од телото, билатерален артритис на зглобот на колкот, артритис на зглобовите на екстремитетите и манифестации надвор од зглобовите. Во типично нетретирани случаи, се јавуваат карактеристични промени во држењето на пациентот. Лумбарната лордоза (искривување напред) на 'рбетот исчезнува, атрофијата на глутеалните мускули (атрофија) и кифозата (назад искривување) на торакалниот' рбет станува поизразена.

Најсериозната компликација на болеста е скршена коска во 'рбетот. Порозните коски можат да се скршат дури и со мала траума, со ризик од повреда на 'рбетниот мозок.

Најчеста појава на анкилозен спондилитис надвор од зглобовите е една акутен преден увеитис (Воспаление на средната кожа на окото). Обично се јавува само на едната страна и е придружено со фотофобија и зголемено производство на солзи. Истовремени симптоми се катаракта и глауком. Поголемиот дел од пациентите, исто така, доживуваат воспаление на дебелото црево и илеумот. Овие се обично асимптоматски. Меѓутоа, во пет до десет проценти од случаите тие преминуваат во воспалително заболување на цревата. Поретки несакани ефекти се оштетување на белите дробови, аортна регургитација и други функционални нарушувања во срцето.

Дијагноза

Според информациите на Германското здружение на болести на Бехтерев (ДВМБ), времето за дијагностицирање е во просек од пет до седум години, но во некои случаи и до 15 години. Раната дијагноза е важна со цел да се избегне трајна деформација на мускулно-скелетниот систем.

Дијагнозата се поставува врз основа на анамнезата и исполнувањето на дијагностичките критериуми на ESSG (European Study Spondylarthropathy Study Group) од 1991 година. или на долните екстремитети, како и еден од следниве критериуми:

Појава на анкилозен спондилитис во семејството
Наоѓање или историја на псоријаза
Хронично воспалително заболување на цревата; Кронова болест или улцеративен колитис
Болки во задникот наизменично од двете страни
Болка во петицата
Сакроилиитис
Уретритис или цервицитис или акутна дијареа во рок од еден месец по артритис
Ентезопатија

Изменетите критериуми во Yorkујорк 1984 година за анкилозен спондилитис се уште се најчести:

Длабока болка и вкочанетост во грбот> 3 месеци подобрени со вежбање
Ограничена подвижност на лумбалниот 'рбет во сагитталните и фронталните рамнини
Ограничена екскурзија во градниот кош
Билатерален сакроилиитис од 2-4 степен
Едностран сакроилиитис од 3-4 степени

Сакрум-илијачниот зглоб е "клучен зглоб" на Анкилозен спондилитис. Кај околу 99 проценти од пациентите, болеста најпрво се идентификува радиолошки во сакрумот и илијачните зглобови. Карактеристично е билатералниот артритис на сакрум-илијачниот зглоб со коегзистенција на ресорпција и зголемување на коските, субхондрална склероза и почетна анкилоза (дипломирање на мајчината радиологија 1-4). Потврден АС постои ако постои едностран сакроилиитис од 3-4 степен или билатерален сакроилиитис од 2–4 степен и клинички критериум. Лабораториските тестови се помалку корисни кај АС. Покачувања во реакциите на седиментација на крвта или Ц-реактивен протеин се среќаваат само во околу 30-40 проценти од случаите.

Ограничувањата на движењето поврзани со болеста може да се одредат попрецизно преку одредени едноставни прегледи (мерка Шобер, мерка От, знак Менел, растојание од брадата-градната коска, оддалеченост на растојанието до wallидот на главата, промена на здивот во обемот на градите).

Во однос на диференцијалната дијагноза, анкилозирачкиот спондилитис мора да се разликува од другите болести на мускулно-скелетниот систем, како што се остеопороза, хернијални дискови, како и бактериско воспаление и туморни заболувања на телата на 'рбетниот мозок.

Лабораториски наоди

Нема дефинитивен лабораториски тест за еден Анкилозен спондилитис. 90% од погодените имаат ген HLA-B27, но овој ген се јавува кај околу 9% од германската популација. Присуството на овој ген е само фактор на ризик што ја зголемува веројатноста за заболување, но огромното мнозинство на носители на гени остануваат здрави. Лабораториските тестови покажуваат знаци на воспаление, т.е. стапка на седиментација на еритроцити (стапка на седиментација на крв), зголемена е концентрацијата на Ц-реактивен протеин и имуноглобулин А, а во потешки случаи повремено и активност на алкална фосфатаза. Ревматоидниот фактор е негативен. Може да биде присутна лесна анемија.

Процедури за сликање

Голем дел од промените во мускулно-скелетниот систем се видливи кај Х-зраците: сакроилиитис, коскени протези помеѓу соседните пршлени, спондилартритис, ентезопатии (поттик од пета) и осификација на апаратот на 'рбетниот лигамент, што на крајот доведува до формирање на т.н. Форма на бамбус цевка 'рбетот води. Сакроилиитисот е препознатлив на МНР со години.

терапија

Вежба и физиотерапија

Со анкилозен спондилитис е многу важно редовно да се вежба и систематски да се вршат физикална терапија и вежби за истегнување, како што се јога и пилатес, како продолжение на анкилозен спондилитис, со цел да се одржат зглобовите флексибилни и да се избегне хиперкифоза. Сепак, ова често може да биде многу болно за погодените. На овој начин мобилноста на телото честопати може доволно да се одржи.

Лекови

Стандардно, нестероидни антиинфламаторни лекови како што се антиинфламаторни лекови се користат против болка, како и каузална, антиинфламаторна терапија. Индометацин или Диклофенак користеле, покрај тоа, сулфасалазин во одредени форми. Покрај тоа, според студиите, памидронат, бисфосфонат, талидомид (активната состојка во Контерган, веројатно работи и со инхибиција на TNF-α) и радиоактивниот изотоп радиум 224 се ефикасни како инфузија. [13]

Првиот и единствен рецептор за фузија на етанерцепт рецептори, кој работи според активниот принцип на организмот, е одобрен од 2003 година. Првото целосно човечко моноклонално антитело, адалимумаб, беше одобрено во 2006 година. Двајцата се таканаречени блокатори на TNF-α, кои ги инхибираат воспалителните процеси со посредство на TNF-α. Со овие скапи препарати, во многу случаи се постигнуваат добри резултати и сè уште не е можно да се предвиди како ќе се промени прогнозата за погодените пациенти како резултат на анти-ТНФ-α терапија, бидејќи нема наоди за период подолг од 6 години. Недостатоци се високите годишни трошоци за терапија (повеќе од 20.000 евра за третман со Етанерцепт и Адалимумаб) и несаканите ефекти кои произлегуваат од агресивната супресија на имунолошкиот систем. Ова вклучува ризик од (повторно) активирање на латентни инфекции, на пр. Б. туберкулоза, демиелинизирачки болести, нарушувања на формирање на крв и зголемен ризик од формирање на лимфом. [14]

хирургија

Во многу напредни фази на болеста, постојат и опции за хируршки третман, како што е „кршење“ на веќе зацврстениот рбет во сложена и комплицирана операција на неколку места и фиксирање во исправена положба со метални плочки (спондилодеза) или остеотомија на клин [15]. Иако ова не ја подобрува подвижноста на 'рбетот, резултатот може да биде значително зголемување на квалитетот на животот, бидејќи, меѓу другото, видното поле на пациентот е значително поголемо. Ако се вклучени зглобовите на колкот, операцијата со вметнување на протеза на колк исто така може да биде корисна.

Комплементарни мерки

Алтернативните терапии се диета без скроб за „изгладнување“ на бактеријата Klebsiella pneumoniae во дебелото црево, со цел постепено намалување на зголемените антитела против Klebsiella формирани од имунолошкиот систем. [16] Покрај тоа, радонот се користи за терапија во разни здравствени одморалишта (на пример, Бад Кројзнак, Бад Гастејн, Бад Шлема). За радонските бањи се вели дека имаат аналгетски и антиинфламаторни ефекти и резултираат во општо подобрување на квалитетот на животот. [17] [18]

Нови сознанија

Нов пристап ќе биде исклучување на имунолошката меморија на коскената срцевина. Ако еозинофилите се отстранат од низата за преживување на мемориските клетки во коскената срцевина, мемориските клетки се водат кон самоубиство. Кај автоимуните болести, плазма клетките, кои формираат антитела насочени против сопствените структури на организмот, се причина за исклучување со намерно отстранување на еозинофилите ќе биде нова терапевтска опција [19] .

прогноза

Текот на болеста е често наизменичен и варира помеѓу различни пациенти. Невалидноста може да се спречи со гимнастика на анкилозен спондилитис. Трча кај жени Анкилозен спондилитис често поблага, зацврстување на 'рбетот се случува поретко.

Влијанието на Анкилозен спондилитис очекуваното траење на животот е контроверзно. Некои, иако не сите, студии сугерираат дека има намалување на очекуваното траење на животот. Смртни случаи поврзани со Анкилозен спондилитис претежно се последици од повреди на 'рбетниот мозок, респираторна инсуфициенција, аортна инсуфициенција или несакани ефекти од третманот, како што се крварење во горниот дигестивен тракт.

Историски аспекти

Осификацијата на зглобовите и прицврстувањата на тетивите, особено во аксијалниот скелет, како индикација за болест Анкилозен спондилитис, биле откриени на 5000-годишна египетска мумија. [20]

Анатомистот и хирург Реалдо Коломбо опишал болест во 1559 година, чии симптоми исто така биле присутни Анкилозен спондилитис применуваат [21], патолошките промени во 'рбетот првпат беа опишани во 1691 година од Бернард Конор [22]. Во 1818 година Бенџамин Броди документирал воспаление на ирисот кај сличен пациент. [22]

Во 1858 година Дејвид Такер објави брошура во која го именуваше случајот на пациент Леонард Траск опишува кои страдаат од тешка деформација на 'рбетот како резултат на Анкилозен спондилитис претрпел. [23] Ова беше првиот документиран случај на Анкилозен спондилитис во САД.

Само кон крајот на деветнаесеттиот век (1893–1898) бил првиот целосен опис на болеста од страна на Владимир Бехерев во Русија во 1893 [24], Адолф фон Штрумпел во Германија во 1897 [25] и Пјер Мари во Франција во 1898 година. [26] Од оваа причина ќе Анкилозен спондилитис исто така како анкилозен спондилитис или Болест Бехтеру-Штрумпел-Мари назначен.

Компаративните истражувања покажуваат висока корелација помеѓу Анкилозен спондилитис со хроничен еризипелоид (црвено трчање) кај свињи. Оваа болест е активирана од Erysipelothrix rusiopathiae и, доколку е хронична, доведува до скоро идентична слика. Во ветеринарната медицина, ова е познато како крап или "рибен 'рбет". Соодветните студии на луѓе сè уште чекаат. Истражувањата на позитивни, трансгени тест животни со HLA-B27 можеа да покажат дека овие примарно гнотобиотички животни се разболуваат само кога ќе дојдат во контакт со сеприсутната микрофлора M. Bechterew развиена.