Антидепресиви и орално здравје zm-online
Антидепресивите се познати по изразените несакани ефекти и интеракции, дури и со супстанции кои се дел од стоматолошки третман. Фармацевтските препарати што ги користат стоматолозите, пред се локалните анестетици со вазоконстриктори, можат да предизвикаат значителни интеракции со употребените психотропни лекови. Покрај тоа, и основните ментални болести и нивниот третман со антидепресиви често доведуваат до проблеми со оралното здравје, како што се мелење заби, сувост на устата и намалена хигиена на усната шуплина. Написот нуди увид во аспектите што се важни за стоматологијата при лекови со антидепресиви.
Антидепресивите често комуницираат со вазоконстриктори, па додавањето на адреналин во локалниот раствор за анестезија треба да биде ограничено доколку е можно. AdobeStock_TanyaJoy
Антидепресивите се првенствено индицирани за третман на депресија и нарушувања на анксиозноста, на пример генерализирано анксиозно растројство, опсесивно-компулсивно нарушување, панично растројство, фобии и посттрауматско стресно нарушување [де Врис и сор., 2018]. Антидепресивите се користат и за индикации "надвор од етикетата", на пример, за третман на хронична болка, иако точниот механизам на дејствување досега бил нецелосно разјаснет [Велш и сор., 2018; Ридигер и сор., 2017; Тајти и сор., 2016].
Овие фармацевтски препарати ги земаат околу 20 проценти од сите стоматолошки пациенти кои страдаат од психијатриски коморбидитети, како што се депресија, анксиозност, нарушување на хиперактивноста со дефицит на внимание (АДХД), биполарно растројство и/или сезонско афективно нарушување и Ласкин, 2010 година]. Затоа, важно е стоматологот да ја знае фармакологијата на антидепресиви и додатоци на билки со антидепресивни и/или анти-анксиозни својства. Несакани ефекти, вклучително и зголемено крварење за време на инвазивни третмани и интеракции со катехоламини во локална анестезија, може значително да влијаат на текот на третманот.
Фармакологија на антидепресиви
Антидепресивите се поделени во следниве терапевтски класи: трициклични антидепресиви (ТЦА), селективни инхибитори на повторното навлегување на серотонин (ССРИ), селективни инхибитори на навлегувањето на норадреналин на серотонин (ССНРИ) и инхибитори на моноамин оксидаза (МАОИ). Категоријата „атипични антидепресиви“ вклучува други активни состојки кои не можат да се доделат на традиционалните класи (Табела 1). Соодветните имиња ја рефлектираат нивната структура или го опишуваат нивниот ефект врз ензим или повторното превземање на невротрансмитерите во синаптичката расцеп. Точниот механизам на дејствување е делумно непознат, иако антидепресивите обично ја зголемуваат концентрацијата на серотонин и/или норадреналин на невронската синапса [Факра и сор., 2010]. Пациентите пријавуваат подобрување на симптомите со латентност од околу две до четири недели по првата употреба, што веројатно е поврзано со регулирање на постсинаптичките рецептори во централниот нервен систем (ЦНС) [Фрејзер и Бенмансур, 2002].
Трициклични антидепресиви (TCA)
Групата трициклични лекови го носи своето име според својата структура со 3 прстени [Heimstad et al., 1991]. Тетрацикличните антидепресиви, на пример, мапротилин (Лудиомил), имаат фундаментални паралели во нивната молекуларна структура со трициклиците, но имаат систем со четири прстени [Зак и Сезени, 1985] Заради нивните фармакодинамски сличности, обете групи понекогаш се наведени заедно.
TCAs го инхибираат пресинаптичкиот транспортер на повторно присвојување на невротрансмитерите. Терцијарните амини како што се амитриптилин и имипрамин главно го инхибираат повторното навлегување на серотонин, додека секундарните амини како што се нортриптилин и дезипрамин главно го инхибираат повторното земање на норадреналин [Факра и сор., 2010]. Постои латентен период од неколку недели пред да се појави антидепресивниот ефект [Baghai et al., 2006]. Од една страна, TCA имаат антихолинергично и антихистаминергично дејство, но од друга страна имаат и сличен спектар на активност како алфа-1 антагонистите. Овие ефекти се одговорни за несакани ефекти како што се ортостатска хипотензија, сува уста, запек и седација, кои се зависни од дозата [Рихелсон, 1987].
Таб. 1 | Извор: Mathers, Schön
Во голем број добро структурирани студии, TCAs исто така се покажаа ефикасни против хронична болка [Биндер и Барон, 2016; Атзени и сор., 2014]. За споредба, аналгетскиот ефект на TCA се јавува во пониски дози и со побрз почеток на дејство отколку антидепресивниот ефект. Ова ја поддржува теоријата дека аналгетскиот ефект е подложен на поинаков механизам од антидепресивниот ефект.
Антихолинергичните ефекти можат клинички да се манифестираат како губење на апетит, запек, тахикардија, задржување на урина и ксеростомија [Тиван и др., 2009]. Овие несакани ефекти се најчести со амитриптилин. Во најлош случај, ова може да доведе до „антихолинергичен синдром“, сериозна внатрешна итна состојба која се манифестира клинички со симптоми како што се мидријаза, дијафореза, хипертензија и хиперсаливација [Мур и сор., 2015].
Понатаму, седацијата и недостатокот на погон се меѓу најважните централни нервни ефекти при земање TCAs како што се амитриптилин и доксепин [Leucht et al., 2012]. Овој седативен ефект може да ги потенцира забните седативи, вклучително и азотен оксид. Намалувањето на прагот на напади поврзано со TCA може да го зголеми ризикот од епилептични напади. Треба да се внимава и кога се користат големи дози на локални анестетици за стоматолошки процедури. TCA може да го зголеми додадениот катехоламин и да доведе до опасно зголемување на крвниот притисок [Goulet et al., 1992].
Кардиоваскуларните ефекти на TCA вклучуваат ортостатска хипотензија, тахикардија и аритмии. Ортостазата се должи на постсинаптичката алфа-адренергична блокада, додека тахикардија може да се припише на инхибиција на навлегувањето на норадреналин.
Пациентите кои се третираат со TCA подолг временски период често покажуваат одредена толеранција на несакани ефекти како што се ортостатска хипотензија, ксеростомија, тахикардија и заматен вид. Наглото прекинување може да предизвика спротивни симптоми како што се ринореја, неспецифична болка, треска и малаксаност.
Селективни инхибитори на повторното навлегување на серотонин (SSRI)
ССРИ се најчесто користените антидепресиви кои се користат за лекување на лесна до умерена депресија, опсесивно-компулсивно нарушување, панично растројство, социјални фобии и посттрауматско стресно нарушување [Папакостас, 2008]. SSRIs го инхибираат повторното навлегување на серотонин, доведуваат до намалување на регулацијата на постсинаптичките серотонергични рецептори и намалување на проинфламаторните цитокини во ЦНС, кои играат улога во депресивни заболувања [Wiedlocha et al., 2018]. Несакани ефекти вклучуваат немир, главоболка, несоница, гадење, дијареја и сексуална дисфункција. За разлика од TCA, SSRI-овите ниту влијаат на прагот на напад ниту ја менуваат спроводливоста на дразбите во срцето [Warrington, 1992]. Ниту еден аналгетски ефект не може да се докаже во студиите, поради што оваа група на супстанции не се користи за третман на пациенти со хронична болка [Finnerup et al., 2015; Finnerup et al., 2010].
За разлика од другите антидепресиви, ССРИ имаат само ниски антихолинергични својства и доведуваат до помала мера до замор или ортостатска хипотензија. Додека земањето TCA честопати доведува до непријатно зголемување на телесната тежина, долготрајната употреба на SSRIs има тенденција да доведе до губење на тежината [Долфинг и сор., 2005]. Како и да е, дури и при земање на SSRI, пациентите се жалат на замор и исцрпеност. Други вообичаени непожелни ефекти вклучуваат сексуална дисфункција, ксеростомија и тремор [Каскада и сор., 2009]. Децата, адолесцентите и младите возрасни може да имаат самоубиствени мисли во првите неколку месеци од употребата, затоа мора да се посвети посебно внимание на оваа група на пациенти. Брзо запирање може да предизвика симптоми на повлекување, како раздразливост, несоница, симптоми слични на грип, гадење, мијалгии, парестезии, вртоглавица и заматен вид. За разлика од TCA, предозирањето со SSRIs ретко е фатално [Nutt, 2003].
Инхибитори на навлегување на серотонин норадреналин (SNRI)
Како TCA, SNRIs го инхибираат повторното навлегување на серотонин и норадреналин во синаптичкиот јаз и, како што беше, SSRI, исто така доведуваат до намалување на проинфламаторните цитокини во ЦНС [Галецки и др., 2018]. Несакани ефекти вклучуваат вознемиреност, седација, гадење, несоница, тахикардија, сексуална дисфункција и антихолинергични симптоми, вклучително и ксеростомија и запек. Овие симптоми честопати можат да се појават поизразени на почетокот на терапијата [Santarsieri et al., 2015]. Тахикардија и хипертензија се исто така можни поради инхибиција на повторното примање на норадреналин. Често препишаните претставници на оваа група, венлафаксин и дулоксетин, исто така може да се користат за лекување на хронична болка како резултат на докажан аналгетски ефект [Finnerup et al., 2013]. Аналгетскиот ефект може да се забележи кај пациенти без оглед на тоа дали се депресивни или не. Студиите покажуваат побрз почеток на дејство на аналгетската компонента во споредба со антидепресивниот ефект при ниски дози.
Инхибитори на моноамин оксидаза (MAOI)
МАОИ се постара класа на антидепресиви кои се користат денес само ако профилот на несакани ефекти спречува употреба на нови психотропни лекови. Тие го развиваат својот ефект преку инхибиција на ензимот моноамин оксидаза во пресинаптичкиот јаз. Изоформата МАО-А го метаболизира тираминот, кој се наоѓа во високи концентрации во храна како што се сирење, авокадо, фава грав, црн дроб и вино. Пациентите треба апсолутно да избегнуваат земање на оваа храна во комбинација со инхибитори на МАО-А, бидејќи нивната истовремена потрошувачка може да доведе до потенцијално опасна по живот хипертензија [Голдстајн и сор., 2016].
Со инхибиција на МАО, постои намалено распаѓање на моноамини. Подобрувањето на симптомите веројатно се заснова на зголемено ослободување и намалено повторно внесување на невротрансмитери во синаптичкиот јаз.
Таб. 2 | Извор: Mathers, Schön
Моклобемид е претежно селективен, реверзибилен инхибитор на моноамин оксидаза А. Селегилин (Антипаркин), селективен, неповратен инхибитор на МАО-Б, се користи за третман на Паркинсонова болест во раните фази. Несакани ефекти вклучуваат ортостатска хипотензија, сексуална дисфункција и значително зголемување на телесната тежина. За разлика од TCA, инхибиторите на МАО немаат директен ефект врз системот за срцева спроводливост [Warrington et al., 1989]. Сепак, предозирањето доведува до прекумерна симпатична активност со дилатација на зеницата, висок крвен притисок, тахикардија, хипертермија, напади до кома и смртоносна смрт [Giroud et al., 2004; Шах и сор., 2001].
Билки од Јоханис
Како хербален антидепресив, кантарион е релативно често пропишан во Германија за третман на лесна до умерена депресија [Муселман и сор., 2011]. Се смета дека препаратот има малку несакани ефекти, особено кога ќе се спореди со другите антидепресиви на рецепт.
Поради неконкурентната инхибиција на обновување на допамин, норадреналин и серотонин, кантарион може да доведе до зголемување на ефикасноста кога истовремено се земаат и други антидепресиви [Нејтан, 2001]. Кантарионот може да предизвика индукција на ензими во црниот дроб и со тоа да го наруши метаболизмот на другите фармацевтски производи. Познат е забрзаниот метаболизам на бензодиазепините, разредувачите на крв и лекови против болки од групата нестероидни антиинфламаторни лекови (Табела 2) [Хенеси и сор., 2002; Прост и сор., 2000].
Медицинските производи што содржат кантарион, во некои случаи бараат рецепт и се одобрени за терапија во лесна до умерена депресивна епизода [Каспер и Шулц, 2000]. Сепак, постои само бенефит за здравствено осигурување за возрасни за третман на умерена депресивна епизода доколку се потврди дијагнозата. Алтернативи кои не се на рецепта се достапни за лесни минливи депресивни нарушувања. Според став 12 (11) од Директивата за лекови, овие препарати мора да ги купи приватно пациентот во аптека.