Антифосфолипиден синдром (со прашалник за ЦМЕ) - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag

Антифосфолипиден синдром

Антифосфолипидниот синдром (АПС) претставува предизвик и за клиничарите и за лабораториските лекари. Бидејќи клиничките симптоми се разновидни, а понекогаш и неспецифични, дијагнозата во основа се базира на откривање на антифосфолипидни антитела (aPL). Нивната хетерогеност бара висок степен на стручност при толкувањето на наодите, особено затоа што во моментов недостасува тест за златен стандард.

trillium

Антифосфолипидниот синдром е системско автоимуно заболување, кое се карактеризира со венска и артериска тромбоза и компликации во бременоста, претежно со повторливи абортуси. Дијагнозата се базира на повторено откривање на aPL [1, 2]. Ова е хетерогена група на стекнати антитела кои реагираат со епитопи на фосфолипиди (PL) или плазма протеини кои се врзуваат за PL. Најчести се таканаречените антикоагуланси на лупус (ЛА), анти-кардиолипински антитела (aCL) и антитела насочени против β2-гликопротеин I (aβ2GPI) и протромбин [3] .

Во тестовите за коагулација зависни од PL, aPL може да доведе до продолжување на времето на коагулација, бидејќи тие се мешаат во PL на комплексот активатор на протромбин, што е потребно за да се случи каскадата на коагулација. Овој ин витро феномен довел и до заблуда на името лупус антикоагулант, бидејќи хиперкоагулабилноста и немаат тенденција за крварење се забележани и покрај пролонгирањето на aPTT кое може да се мери ин витро.

Патогенеза

Точната етиологија е нејасна и секако мултифакторна (види Табела 1). АПС може да биде или примарен или секундарен - во контекст на друга основна болест како што е системски лупус еритематозус (СЛЕ) или ревматоиден артритис (РА) [4]. aPL исто така се најде кај инфекции и тумори. Тие исто така се јавуваат предизвикани од лекови или кај инаку здрави субјекти.

Според критериумите за класификација, APS се дијагностицира [1] ако е присутен барем еден од клиничките и еден од лабораториските критериуми (види Таб. 2) и двапати на секои 12 недели LA и/или среден до висок титар aPL (aCL и aβ2GPI) бидат откриени.

Клиничка манифестација

APS по дефиниција е поврзана со венска и артериска тромбоза, како и со акушерски компликации како што се интраутерина фетална смрт, повторливи абортуси, одвојување на плацентата и тешки напади (еклампсија) [1, 2]. Во принцип, сепак, тромботски васкуларни оклузии може да се појават во сите садови и во секој органски систем.

Заклучувањата на еден или повеќе садови доведуваат до разновидни клинички манифестации на APS, на пример, невролошка дисфункција (епилепсија, деменција) и дерматолошки симптоми (livedo reticularis, акрална некроза), болести на срцевите валвули (не-бактериски тромботичен ендокардитис) и миокарден инфаркт, болести на бубрезите (ренална артерија/тромбоза на бубрежна вена) тромботична микроангиопатија), болести на окото (амауроза фугакс, оклузии на мрежнични и/или хороидни садови) и тромбоцитопенија [4] .

Компликација опасна по живот е катастрофалниот APS (CAPS) со тромбоемболиски компликации кои се случуваат истовремено или во рок од една недела во три или повеќе органски системи, т.н. „тромботска бура“ [5]. A CAPS се јавува кај помалку од 1% од пациентите со APS., но потоа оди рака под рака со висока смртност [4] .

За разлика од класичниот APS со вклучување на големите крвни садови, CAPS има тромбоза на помалите садови; тоа доведува до откажување на повеќе органи во околу 25% од случаите како резултат на дисеминирана формација на микротромб [5] .

Индикација

Со оглед на ниската специфичност на системите за тестирање, ненамерниот скрининг на aPL не се препорачува, бидејќи може да доведе до лажно позитивни резултати во 3-20% од случаите [6, 7]. Постои специфична индикација за утврдување на aPL за следниве групи на пациенти, особено за пациенти под 50-годишна возраст [6]:

- идиопатска тромбоемболија (венска/артериска);

- венски тромбози со атипична локализација (на пр. синусни вени, висцерални вени);

- повторливи тромбози од непознато потекло;

- криптоген мозочен удар, срцев удар без докази за напредна атеросклероза;

- Womenени со повторливи абортуси и васкуларни бремености компликации;

- Тромбоемболизам или компликации во бременоста кај пациенти со автоимуни заболувања;

- нејасно продолжување на aPTT или PT кај асимптоматски пациенти.

Истрагата за ЛА, доколку е можно, не треба да се спроведува за време на акутен тромбоемболиски настан, бидејќи зголеменото ниво на FVIII може да доведе до лажно-негативни резултати од тестот, додека зголемениот Ц-реактивен протеин може да доведе до лажно позитивни резултати од тестот. Покрај тоа, повеќето антикоагуланси се мешаат во скринингот на ЛА; затоа, определувањето на ЛА треба да се спроведе ако е можно пред да се започне антикоагулантна терапија. Директните орални антикоагуланси (DOAC) како што се дабигатран, ривароксабан, едоксабан и апиксабан се мешаат во сите анализи на ЛА; дури и преку нивоата може да доведат до лажно-позитивни резултати [6]. Нефракционираниот и хепаринот со мала молекуларна тежина влијаат на ЛА тестирањето во различни степени; нарушувањето може, доколку е потребно, да се отстрани со додавање на хепариназа.

Лабораториска дијагностика

Во согласност со меѓународните препораки, комбинирани се неколку методи на лабораториско испитување за откривање на aPL (LA, aCL-IgG и -IgM, aβ2GPI-IgG и -IgM) [6, 8, 9, 10]. Во суштина, антикоагулантите на лупус се функционално идентификувани со тестови на коагулација, при што времињата се подолги (на пр. APTT или разредено време на отров на Расел, VRPVT). Антителата ACL и aβ2GPI, од друга страна, се откриваат имунолошки, претежно користејќи анализа на ELISA или хемилуминисценција. Со цел да се избегне откривање на минливи антитела, што може да се појави, на пример, во контекст на инфекции, потребно е определување на aPL двапати во интервали од најмалку 12 недели [1]. Дијагностичкиот алгоритам на слика 1 има за цел да обезбеди помош и да ја илустрира комплексноста на дијагностичките чекори.

Тестови на коагулација - антикоагулантен лупус

Меѓународното здружение за хемостаза и тромбоза (ISTH) дефинира стратегија во три фази во секој случај со две различни процедури за тестирање на ЛА [6]:

Тест за скрининг: продолжување на времето на згрутчување зависно од фосфолипид (> 99. перцентил);

Мешан тест: потврда на инхибитор и исклучување на недостаток на фактор на коагулација;

Потврден тест: Потврда дека инхибиторот е зависен од фосфолипид.

Третиот чекор гарантира дека инхибиторот не е насочен против специфичен фактор на коагулација.

При утврдување на антикоагулантниот лупус, мора да се набудуваат голем број важни пренаналитички точки. Примероците од крвта се земаат во 3,2% натриумови цитратни цевки со прецизен однос на мешање од 1 дел од цитрат до 9 делови од крв. Примероците треба да се центрифугираат двапати за да се добие тромбоцитна слаба плазма (број на тромбоцити 9/1); филтрација на примерокот не се препорачува. По центрифугирање, примероците треба или да бидат обработени веднаш или замрзнати [6] .

Имунолошки тестови - aCL/β2GPI-ELISA

Покрај тестовите за коагулација, aPL антителата (aCL-IgG и -IgM, aβ2GPI-IgG и -IgM) се одредуваат имунолошки со употреба на ELISA. Со оглед на променливите својства на антигенот, како и стабилноста на чистота и оксидација на површината на микротитерната плоча, развојот на aPL анализи кои обезбедуваат резултати што може да се споредат од серија до серија и од лабораторија до лабораторија е голем технички предизвик за производителите на дијагностика. Тест системи главно се должи на недостаток на референтни материјали.

ИСТХ неодамна објави детални препораки за усогласување на дијагностиката на цврста фаза (види Табела 3) [9]. За да се подобри изразената варијабилност на интер-и интра-анализата на тестовите aCL, кардиолипинот треба да се користи како антиген и β2GPI како кофактор во присуство на серум од говеда. За да се зголеми специфичноста, се даваат титри на IgG и IgM антитела во меѓународно стандардизирани GPL и MPL единици; Насловите ≥ 40 GPL/MPL единици (U/ml) или ≥ 99-тиот перцентил на соодветниот метод се дефинирани како позитивни [9, 10] .

Анти-β2GPI тестовите имаат поголема специфичност од aCL, но исто така се уште не се доволно стандардизирани. β2GPI е аполипопротеин кој се врзува за PL со пет структурни домени што постои како отворена или затворена конформација. Епитопот одговорен за врзувањето на aPL лежи на доменот 1 и се ослободува преку доменот V преку конформациска промена како резултат на имобилизација на негативно наелектризирани PL површини [8]. Затоа е клучно да се осигура дека клинички релевантните анти-β2GPI епитепи се изложени на анализите.

Неодамна развиените методи за тестирање кои користат рекомбинантен домен 1 на анти-β2GPI како антиген, изгледаат ветувачки. Во моментов, сите комерцијални системи за тестирање со β2GPI-реактивни антитела, вклучително и непатогени и независни од ПЛ антитела, се евидентирани [8, 9] .

Клиничката и лабораториската дијагноза на АПС е тешка. Напредокот во стандардизацијата на тековните процедури за тестирање може значително да ја подобри дијагностиката и со тоа да ги идентификува пациентите со висок ризик за тромбоемболиски и бремени компликации кои имаат позитивни резултати на сите три теста. Дијагностичката вредност на новите тестови, како што е откривањето на специфични антитела насочени против доменот 1 на β2GPI, сè уште не е потврдена во студиите