Антифунгални лекови при хистоплазмоза; Списание Галенус
хистоплазмоза е габична инфекција предизвикана од Histoplasma capsulatum. Инфективниот агенс се наоѓа низ целиот свет во области со умерена клима, но особено во сливовите на големите реки на Северна и Централна Америка, Источна Азија, Источна и Јужна Европа, во некои региони на Африка и Австралија. Хистоплазмозата е ендемична во САД во Охајо, Мисисипи и Мисури. (4, 6)
H. capsulatum се наоѓа неактивна форма во почвата збогатена со гвано од птици и лилјаци. Човекот се инфицира со вдишување спори од контаминирана почва, преку која инфективниот агенс достигнува и се развива во белите дробови, а потоа хематолошки и лимфно може да се прошири низ целото тело. Хистоплазмата може да остане во состојба на мирување во телото и реактивациите може да се појават на растојание од времето на инокулација или може да се пренесат на друго лице со трансплантација на органи. (4, 6)
хистоплазмоза обично е асимптоматскина и има самоограничувачки карактер кај луѓе со недопрен имунитет. Се смета за опортунистичка инфекција, најпогодени луѓе, кои имаат тешки форми на болеста, се оние со оштетен имунитет. (2,3)
Клиничката слика
Најчеста локација на болеста е на ниво на белите дробови, но исто така може да се појави и вонпулмонално, особено кај лица со имунитет. Болеста може да се развие акутно или да стане хронична.
Акутната белодробна хистоплазмоза е често асимптоматска (приближно 90% од случаите) или може да се манифестира со треска, кашлица, болка во градите, диспнеа, мијалгии се случија 3-14 дена по изложувањето. Акутната форма обично има самоограничена еволуција, иако ретко може да премине во хронично кавитарно заболување на белите дробови или прогресивна дисеминирана хистоплазмоза со оштетување на неколку органи. (4)
Хронична белодробна хистоплазмоза се јавува главно кај постари пациенти со претходно постоечко заболување на белите дробови. Клиничката слика кај хронична белодробна хистоплазмоза е неспецифична и вклучува кашлица, потење, треска, губење на тежината, симптоми кои можат да доведат до погрешна дијагноза на белодробна туберкулоза. Ако се појават шуплини, може да се појави хемоптиза, кашлицата станува продуктивна и се јавува прогресивна диспнеа. (3,4)
Дисеминирана хистоплазмоза се јавува особено кај имунокомпромитирани лица, како што се пациенти со СИДА, пациенти со хематолошки малигни заболувања или оние третирани со кортикостероиди и луѓе кои биле трансплантирани или се лекуваат со ТНФ алфа-антагонисти. Симптомите вклучуваат треска, диспнеа, вкочанетост на вратот, астенија, губење на тежината. Кај 5-20% од пациентите, нервниот систем е под влијание, така што покрај уставните симптоми, може да се појави конфузија, конвулзии, нарушувања на видот, главоболки. (2,4)
Окуларна хистоплазмоза се јавува почесто во ендемски области (приближно 10% од случаите) и обично е лишена од клинички манифестации. Слепилото може да предизвика слепило. (4)
Дијагнозата е различнатЗеми го
Бидејќи нема специфични симптоми и знаци, различните форми на хистоплазмоза лесно се мешаат со многу други состојби.
Белодробна хистоплазмозана мора да биде различнотмомчена на: бластомикоза, аспергилоза, кокцидиомикоза, саркоидоза, туберкулоза, карциноидни тумори на белите дробови, карцином на белите дробови во мали клетки, вирусна пневмонија С.и бактериска, атипична пневмонија со Mycoplasma, Legionella, Chlamydia или Pneumocystis carinii или медијастинални лимфоми. (4)
Акутната пулмонална хистоплазмоза е тешко да се разликува од друга габична инфекција, пулмонална бластомикоза. Двете болести се слични во клинички и радиолошки аспекти, и географските региони во кои тие се ендемични преклопувања. Исто така, серолошките тестови за идентификување на двајцата покажуваат вкрстена реакција. Разликата помеѓу двата ентитета може да се направи само со културата на етиолошкиот агенс од спутумот, но исто така тие понекогаш можат да бидат негативни, не можејќи да ја разјаснат дијагнозата. (2,4)
Хроничната белодробна хистоплазмоза е тешко да се разликува од белодробната туберкулоза, и двете ги покажуваат истите симптоми и истиот радиографски изглед.
Пациенти со акутна дисеминирана хистоплазмоза може да манифестираат сепса придружена со синдром на респираторен дистрес и дисеминирана интраваскуларна коагулација, ситуација што не може да се разликува од сепса на вирусна или бактериска етиологија. (2)
Кај пациенти со СИДА, треба да се разликува од други опортунистички инфекции, како што се инфекција со цитомегаловирус или Mycobacterium tuberculosis.
Хроничната дисеминирана хистоплазмоза може лесно да се меша со милијарна туберкулоза, саркоидоза или бруцелоза. (2)
Инфекциите кај имунокомпетентни пациенти обично се самоограничуваат и не бараат третман. Но, во случај на имунокомпромитирани пациенти, на инфекција со постојана еволуција или дисеминирана инфекција, терапијата е неопходна. (2,3,4)
Специфична терапија вклучува употреба на антимикотици. Од нив, најкористените се:
флуконазол е синтетички антимикотик кој селективно ја инхибира 14-α-стеролната деметилаза од ензимскиот систем на габичниот цитохром Р450, суштински ензим при претворање на ланостерол во ергостерол, составен дел на габичната клеточна мембрана. Супстанцијата има низок афинитет кон човечки цитохром, што ја објаснува нејзината мала токсичност. Тоа е многу добро толериран лек, има добра пенетрација во ткивото и има малку несакани ефекти. И покрај овие придобивки, не се смета за лек по избор, само околу 60% од случаите успешно се лекуваат со флуконазол. Стапката на релапс исто така се чини дека е покачена и пријавени се случаи на отпорност на флуконазол кај пациенти со СИДА (1,4,5).
Може да се администрира орално или интравенски. Се користи во хистоплазмоза со оштетување на централниот нервен систем или за профилакса на хистоплазмоза кај имунокомпромитирани пациенти, во доза од 400 mg/ден кај возрасни или деца, во доза од 12 mg/kg/ден, не повеќе од 600 mg/ден. (4)
итраконазол е уште еден синтетички антимикотик кој делува слично како флуконазолот врз габичните клетки со инхибиција на синтезата на ергостерол зависен од цитохром P450. Може да го замени амфотерицин Б во хронична белодробна терапија со хистоплазмоза или во прогресивна хронична дисеминирана хистоплазмоза.
Треба да се земат предвид можните интеракции со лекови при започнување на третман со итраконазол. Истовремена администрација со инхибитори на HMG CoA редуктаза (статини) може да предизвика рабдомиолиза, може да предизвика хипогликемија кога се администрира со деривати на сулфонилуреа, може да го зголеми нивото на дигоксин во серумот и истовремената администрација на блокатори на калциумовите канали може да резултира со едем.
Препорачаната доза за возрасни е 200 mg/ден орално, без да надминува 400 mg/ден. Времетраењето на третманот е 3-6 недели кај акутна белодробна хистоплазмоза и 6-12 месеци кај други форми на хистоплазмоза. (1, 2, 4)
Позите за детска употреба сè уште не се утврдени.
Амфотерицин Б. останува најефикасен лек за тешки случаи на акутна или хронична пулмонална хистоплазмоза и за прогресивна дисеминирана хистоплазмоза. Може да се користи како третман за одржување кај прогресивна дисеминирана хистоплазмоза. Неговиот механизам на дејство вклучува врзување со ергостерол во габичната клеточна мембрана што има токсични последици врз габичната клетка. Отпорност на амфотерицин Б може да се појави како резултат на намалување на количината на ергостерол или појава на промени во неговата структура, што доведува до намалување на врзувачкиот капацитет на супстанцијата. Не се толерира добро и има многу несакани ефекти: гадење, повраќање, анорексија, главоболка, остеоартикуларна болка, напади, аритмии, анемија. Има висока системска токсичност, особено во бубрезите, предизвикувајќи менопауза, хематурија, хипокалемија. (1.5)
Дозите кај возрасни се движат од 0,7-1 mg/kg/ден iv до 35 mg/kg вкупна доза. При прогресивна дисеминирана хистоплазмоза, се препорачува продолжен третман, така што по започнувањето на третманот со доза на индукција (0,7-1 mg/kg/ден ив до 20-25 mg/kg), продолжува терапијата за одржување, која се состои од 50 mg iv еднаш неделно. За одржување може да се користи итраконазол наместо амфотерицин Б. (4)
Други антимикотици: кетоконазол беше прекината поради висока токсичност и вориконазол и посаконазол не се сметаат за лекови од прв избор, досега нема доволно студии за нивната ефикасност. (4)
Други употребени супстанции иn терапија со хистоплазмоза се НСАИЛ.
Нестероидни антиинфламаторни лекови се користат за намалување на воспалението поврзано со перикардитис при дисеминирана хистоплазмоза. Ибупрофен се користи во дози од 400 mg на секои 4-6 часа, 600 mg на секои 6 часа или 800 mg на 8 часа без да надминува 3,2 g/ден кај возрасни, а кај деца се администрира 20-70 mg/kg/ден. ден без да надминува 2,4 g/ден. Кортикостероиди, како преднизон, се користат за намалување на реакцијата на преосетливост произведена од антигени на хистоплазма. (4)
Времетраењето на третманот зависи од фактори како што се форма на хистоплазмоза или имунолошки статус на пациентот.
Белодробна хистоплазмозана акутенна асимптоматскина не треба третман. Ако симптомите траат подолго од еден месец, се препорачува третман со итраконазол 6-12 недели и следење на пациентот дури и по ремисија на симптомите за откривање на можен релапс. Тешките форми на дисеминирана хистоплазмоза треба да се третираат со амфотерицин Б 1-2 недели додека пациентот не се стабилизира, а потоа да се продолжи со амфотерицин Б или итраконазол во дози на одржување најмалку една година (2,3, 4)
Хроничната белодробна хистоплазмоза е најчесто фатална ако не се лекува. За повеќето пациенти со кавитарни лезии, третманот со итраконазол една година е доволен, иако релапс може да се појави кај приближно 15% од пациентите.
Треба да се третираат сите случаи на дисеминирана хистоплазмоза или менингитис. Ако се појави плеврит или перикардитис, потребно е да се изврши торацентеза или перикардиоцентеза. Во случај на зафатеност на медијастиналот, само симптоматските пациенти со итраконазол се лекуваат 6-12 недели. (4)
Библиографија:
1. Chiotan M.- Инфективни болести, Национално издаваштво, Букурешт, 2006, 104-108
2. Cohen J., Powderly W.- Infective Diseases, 2nd ed., 2004, 2374-2378
3. Дејл Ц.Д. - Инфективни болести, Водич на клиничарот за дијагностицирање, лекување и превенција, 2004, 272
4. Фајаз Ј.- Хистоплазмоза– www.emedicine.medscape.com
5. Фулга И.- Фармакологија, Медицинска издавачка куќа, Букурешт, 2004, 587-589