Антикоагулантен третман во бременоста - Индикации, Контраиндикации и тековни непознати;

Бременоста е посебен настан за жените во репродуктивна возраст не само психолошки, туку и поради адаптивните промени што ги претрпело мајчиното тело за поддршка и развој на производот на зачнувањето. Затоа, постоечките или мајчините болести за време на бременоста вклучуваат повеќе ризици, и за мајката и за фетусот; не помалку деликатни и контроверзни се терапевтските опции, особено во контекст на нецелосни податоци за ефектите на терапевтските агенси врз човечките лица, етичките причини генерално ги ограничуваат студиите што вклучуваат бремени жени. Антикоагулантниот третман има значителен сооднос на корист/ризик во бременоста и, поради оваа причина, и претходниот и новиот посочен бараат внимателно проценување на мултидисциплинарен тим. Водичот на Европското здружение за кардиологија за управување со кардиоваскуларни болести во бременоста, неодамна ажуриран во 2018 година, носи во овој поглед многу нови податоци, вклучително и систематизирани терапевтски протоколи кај пациенти со различни индикации за антикоагулација за да се минимизираат и тромботичните и последователните хеморагични ризици. мајчин и фетален.

Адаптивни реолошки и хемостазни промени во бременоста

На ниво на хемостаза, за време на бременоста, концентрацијата на фактори на коагулација, агрегација на фибриноген и тромбоцити, како и отпорност на активиран протеин Ц, ги намалуваат концентрациите на протеините S и антитромбин и фибринолиза, што резултира во глобален протромботичен статус и зголемен тромбоемболиски ризик. Покрај тоа, венската стаза дадена од компресијата на матката придонесува, а за време на перипарталот васкуларната траума за време на раѓањето. Затоа, тромбоемболискиот ризик се зголемува во бременоста за 5-6 пати во споредба со оној на нонгравидни жени на иста возраст. Семејна историја на венски тромбоемболизам го зголемува ризикот од тромбоза 3-8 пати, а најголем ризик имаат жени со наследен тромбофилен статус (до 34 пати) 1, но исто така и оние со други фактори на ризик: пушење, дебелина, возраст над 35 години и присуство на хидростатски проширени вени на долните екстремитети. Треба да се напомене дека максималниот ризик се забележува веднаш по породувањето, особено по царски рез и се намалува по 6-8 недели по раѓањето 2,3 .

Антикоагулантни лекови и бременост: општи принципи на администрација

Администрацијата на лекови за бременост има двојна цел на мајчината корист и безбедноста на фетусот и, поради оваа причина, мора да се изврши ригорозно и добро документирано. Ефектите на мајчините лекови врз производот на зачнување не зависат само од основната супстанција, туку и од дозите и начинот на администрација, периодот на бременост или комбинациите на лекови.

Исто така, во сегашниот водич објавен во 2018 година, ESC повеќе не препорачува донесување на одлука за третман заснована врз старите категории на ризик за фетусот на FDA, но според класификацијата PLLR (Правило за обележување на бременост и лактација) која дава краток опис на постојните информации кај животните и луѓето. Дополнителни податоци може да се добијат преку Интернет на www.ema.europa.eu/, www.accessdata.fda.gov, http: // www. ембриотокс.де и морето е задолжително пред администрација на кој било агенс во текот на целата бременост.

Советување пред бременост и бремени жени кои имаат потреба од антикоагулантен третман

Без оглед на индикациите за третман, мора да се дискутираат следниве аспекти:

долгорочна прогноза на болест на мајката, вклучително и поради етички импликации;
ризик од ембриотоксичност, но исто така и за прекинување на бременоста;
План за третман на лекови: агенси, начин на употреба, дози, следење;
мајчин и фетален ризик од третман;
план по чекор за следење и како да се предизвика раѓање

Антикоагулација на носители на протеза на валвула

Womenените во репродуктивна возраст кои планираат постапка за замена на вентил имаат 2 опции: замена со механички протези на вентил (бара неограничена антикоагулација) или протези на биолошки графт, без потреба од антикоагулација, но со побрза деградација, особено под услови на оптоварување. За изборот на типот на протеза треба да се дискутира во посветен тим за срце; По добивањето, управувањето со бременоста кај пациенти со механички протези ќе се изврши во експертски центар со ваков тим.

И при советување пред породувањето и по бременоста, пациентите треба да бидат целосно информирани за ризиците од механичка тромбоза на протезата или емболични настани, како и за ризиците од антикоагулантен третман. Така, европскиот регистар ROPAC покажа дека кај носителите на механичка протеза, шансата за бременост без срцеви настани со жив фетус при раѓање е 58% во споредба со 79% кај носителите на биолошка протеза и 78% кај бремени жени со не-протетичко срцево заболување 2 . Информациите пред бременоста подразбираат објаснување дека оралните антикоагуланси како антивитамин К (АВК) се најбезбедна опција во однос на тромботски ризик од протеза, иако ризиците на фетусот не се занемарливи, но исто така зависат од дозите што се користат за терапевтски INR. Спротивно на тоа, употребата на хепарини со мала молекуларна тежина (HGMM) значи поголем ризик од тромбоза на протезата и помал ризик од оштетување на фетусот. Може да се обезбеди продолжување на AVK во текот на целата бременост под услов да се потребни ниски дози и неделен INR мониторинг.

Оралните антикоагуланси од типот AVK имаат голем тератоген ризик, контраиндициран помеѓу 6 и 12 недела од бременоста и заменет со HGMM во дози прилагодени според телесната тежина и измереното ниво на анти-фактор Xa; Исклучок може да биде случај со намалена потреба за антикоагулација (на пр. 2 мг аценокумарол или 5 мг варфарин на ден), во кои AVK може да се продолжи во првиот триместар, под услов чест мониторинг на INR од 1-макс 2 недели. Тие ќе бидат запрени и заменети со нефракциониран хепарин (HNF) (со АПТТ мониторинг) или HGMM во дози прилагодени на тежината и анти-Ха нивоа во недела 36, барајќи исчекување и планирање на раѓање за да се избегне нејзино појавување неконтролиран режим на антикоагулација, со последователни крварења. Околу 36 часа пред индукција на породување или царски рез, HGMM ќе се замени со HNF, ќе продолжи до 4-6 часа пред раѓањето и повторно ќе започне на 4-6 часа по раѓањето. Ако ризикот од крварење не се смета за голем, преминот од ХГММ во антивитамини К ќе се изврши 5-7 дена по породувањето (тие не се излачуваат во млеко и затоа се дозволени при доење). Секоја измена на режимот на антикоагулација за време на бременоста ќе се изврши само со надзор во болницата 2 .

Директните антикоагуланти од следната генерација се формално контраиндицирани за време на бременост и доење и се контраиндицирани кај пациенти со механички протези.

Индикации за антикоагулација во перипартална кардиомиопатија

Перипартална кардиомиопатија (ЦМПП), причина за специфична бременост на срцева слабост, со мултифакториелна етиологија, се карактеризира со лево вентрикуларна систолна дисфункција, со или без целосна или делумна реверзибилност, започната во последниот триместар или во првите 6 месеци по породувањето, дијагностицирана по исклучување на други алтернативни причини . Тромбопрофилакса со HGMM и/или орални антикоагуланси ќе се изведува во сите случаи на тешка дисфункција на ЛВ, интракардијална тромбоза, атријална фибрилација или тромбоемболиски компликации, како и паралелно со адјувантна терапија со бромокриптин што го одредува протромботичниот статус 4 .

Венска тромбоемболична болест

Промените во коагулабилноста и венската стаза обезбедуваат зголемен ризик за венска тромбоемболична болест (БТВ) во бременоста, главните манифестации се површна и длабока венска тромбоза, белодробен тромбоемболизам (ПЕТ) и карличен септички тромбофлебитис. Кај наследна тромбофилија и кај пациенти со историја на венска тромбоемболична болест, проценката на ризикот од тромбоемболиски настани во бременоста треба да се изврши на почетокот на првиот триместар од бременоста и да се повтори интра- и постнатално. За тромбопрофилакса, пред зачнувањето или што е можно поскоро по добивањето на бременоста, мора да се испитаат факторите на ризик, со вклучување во групи со висок, среден и низок ризик, соодветно, со што се воспоставува соодветно управување со превенција. Така, сите жени со најмалку 4 фактори на ризик ќе добијат профилактички третман со HGMM во текот на целата бременост и уште 6 недели по породувањето, со упатување на стручен тим за тромбоза, вклучително и хематолог (висок ризик). Факторите на ризик можат да се систематизираат на:

постоечки (историја на БТВ, наследна тромбофилија, особено висок ризик, медицински истовремености со протромботичен ризик, семејна историја на неиспровоциран или предизвикан од естроген БТВ, возраст> 35 години, дебелина, мултипаритет, пушење итн.)
акушерство (повеќекратна бременост, процедури за асистирана репродукција, царски рез, продолжено породување> 24 часа, предвремено породување или мртвородено)
минливи (разни операции) 5,6 .

Дијагнозата на длабока венска тромбоза (ДВТ) се утврдува по потврда на клиничко сомневање за компресивен ултразвучен преглед на вените на долните екстремитети, со висока чувствителност и специфичност за проксимален ДВТ и помалку за ниски и интрапелвични. Така, позитивниот венски преглед на Доплер ќе го одреди непосредното започнување на третманот, додека негативниот преглед поврзан со високото клиничко сомневање за проксимален ДВТ ќе бара негово повторување во 3 и 7 дена, соодветно на тоа, да се започне со антикоагулација и со резонанца венографија. Магнетната е индицирана за исклучување на тромбоза во малата карлица2. Дозирањето Д-Димер не се препорачува при дијагностицирање на ДВТ, бидејќи нивното ниво се зголемува релативно за околу 39% секој триместар физиолошки за време на бременоста 2,6 .

Дијагнозата на ПЕТ започнува и од клиничко сомневање претставено со појава или влошување на диспнеа, присуство на клинички знаци поврзани со ДВТ, тахикардија, синкопа итн. Во контекст на позитивна дијагноза на ДВТ и специфични симптоми на ПЕТ, индициран е специфичен третман, без понатамошно испитување. HGMM се препорачува како прва опција за профилакса и антикоагулантен третман во BTV, со употреба на дози според телесната тежина измерена при првата акушерска посета и со закажување на раѓањето најдоцна во 39 недела. Кај бремени жени со висок тромботски ризик, третманот со HGMM ќе се конвертира 36 часа пред индукцијата на породувањето во HNF, тоа ќе се запре 4-6 часа пред и потврда на нормализиран APTT; кај бремени жени со низок ризик, индукција на породување или царски рез ќе се предизвика 24 часа по последната доза на HGMM 2 .

По породувањето, HGMM ќе се продолжи 6 или 12 часа по вагиналното и царското породување, соодветно. Заради полесно администрација и од финансиски причини, особено во индикациите за продолжување на антикоагулацијата уште најмалку 6 недели, може да се започне со замена со AVK од следниот ден, со преклопување за 5 дена. Употребата на нови (директни) орални антикоагуланси е формално контраиндицирана; сепак, препораката на Меѓународното здружение за тромбоза и хемостаза (ISTH) во случај на случајно изложување е дека тоа само по себе не треба да претставува причина за прекинување на бременоста, туку само предупредување за недоволно познатите ризици од изложеност на фетусот 7. Нивната администрација е резервирана исклучиво за постпарталниот период во случаи на аблација.

Наследна и стекната тромбофилија

Индикациите за куративен антикоагулантен третман, во случај на тромбоемболиски настани, се слични на оние кај општата популација. Во однос на профилактичките индикации, одлуката се одредува според: историјата на ВТЕ, видот на тромбофилна мутација и степенот на ризик и поврзаноста на другите фактори на ризик9. Во врска со индикацијата за антикоагулација за спречување на спонтани абортуси (особено во вториот триместар или повеќе од 3 во првиот триместар), проспективната контролирана студија EPCOT, специјално насочена кон поврзаност со наследни тромбофилии, не идентификува значително зголемен ризик од губење на фетусот на 48 жени со наследни тромбофилни мутации во споредба со 60 жени како контролна група кај општата популација 10 .

Стекнатите тромбофилии кои влијаат на текот на бременоста се групирани во различни форми на антифосфолипиден синдром (присуство, единечни или поврзани со анти-бета2ГПИ IgG/IgM антитела, антикоагулантен лупус и антитела на кардиолипин IgG/IgM), во или надвор од еритематозусот на лупусот. Оваа тријада, покрај високиот ризик од венски и артериски тромбоемболизам особено во бременоста, има најсилна поврзаност и со спонтани абортуси и со ограничување на растот на фетусот и прееклампсија како резултат на инфаркти на плацентата со секундарен дефицит на перфузија. Индикацијата за тромбопрофилакса, често во комбинација со аспирин, ќе се утврди во мултидисциплинарна консултација од специјалисти по акушерство, хематологија и ревматологија.

Иако и антивитамините К, HGMM и нефракционираниот хепарин немаат премин на плацентата или акумулација во млекото, рамнотежата корист-ризик е поволна за администрација на HGMM, при што се претпочитаат еноксапарин, тинзапарин и далтепарин. Почетокот на тромбоцитопенија се изведува од првиот триместар од бременоста, со прекин на почетокот на породувањето или пред изборен царски рез, со продолжување по раѓањето на 4-6 часа (за HNF) и 6-12 часа (за HGMM). Индикацијата за царски рез, особено изборен, мора да биде разумно утврдена во случаи на профилактички или куративен третман со антикоагуланс, бидејќи и хеморагичниот и протромботичниот ризик се супериорни во однос на природното раѓање. Времетраењето на третманот по породувањето ќе се индивидуализира во согласност со акумулацијата на факторите на ризик за време на породувањето, за пациенти со висок ризик најмалку 6 недели. 9

Иако е постигнат голем напредок во однос на можностите за следење и управување, антикоагулантниот третман за време на бременоста останува контроверзна тема, со многу етички и непознати импликации. Сепак, сегашниот концепт на „тим за бременост срце“ дава сè повеќе случаи оптимистичка прогноза, под услов мултидисциплинарната етапна проценка и соработката на акушерот со други специјалисти: анестезиолог, кардиолог, неонатолог, хематолог, нефролог или ревматолог.

Наталија Петрачу 1,2, Ливија Флорентина Траски 1,3