Аортна стеноза Стеноза на аортната валвула Болница во Монца
Аортна стеноза значи намалување на отворот на аортната валвуларна грло поради патолошки процеси кои доведуваат до нивно задебелување, фиброза, фузија и калцификација со формирање пречка на патот на исфрлање на левата комора.
Кај млади пациенти, лезиите преовладуваат вродени (бикуспидна, монокуспидна валвула) што процесот на фиброза и калцификација се засилува со текот на времето. Во нашата земја, сè уште има пост-ревматски лезии, кои доведуваат до фузија на комесарите, грчевите и намалување на отворот на аортата. Во староста преовладува етиологијата Дегенерација, патека во кои грчевите се имобилизираат со депозити на калциум.
Клиничка слика
Три сугестивни манифестации може да се најдат кај аортна стеноза: ангина пекторис, синкопа и ненадејна смрт. Во напредните фази на срцева декомпензација се јавува и диспнеа (тешко дишење) на напор и одмор, палпитации со инсталација на атријална фибрилација, церебрална или системска емболија со микроемболија во варовнички плочи, астенија и ризик од калемење a инфективен ендокардитис. Некои пациенти остануваат асимптоматски подолго време. Дури и во овие случаи постои ризик од ненадејна смрт, поради што е важно правилното следење и третман на овие пациенти.
Степен на стеноза на аортата
Нормално, површината на отворот на аортата кај возрасни е 3-4 cm2. Намалување на ефективната површина на отворот на аортата на над 1,5-2,5 cm2 значи широка стеноза, помеѓу 1 и 1,5 cm2 средна стеноза и под 1 cm2, тешка стеноза. Во тешка стеноза со нормален срцев излез, трансстенотичниот градиент е зголемен над 50 mmHg.
Природна еволуција
Пациентите со аортна стеноза остануваат асимптоматски многу години и покрај тешката опструкција. Умерена стеноза на аортата (област на аортен отвор помеѓу 1-1,5 cm2) останува некомплицирана, но 40% од пациентите со хемодинамички значајна стеноза развиваат симптоми во следните 1-2 години. Појавата на симптоми, ангина пекторис, синкопа, диспнеа по долг период на еволуција на стеноза, означува почеток на срцева декомпензација и интервентен одлучувачки момент за да се избегне ненадејна смрт и продолжено преживување инаку намалено на неколку години. Повеќето студии покажаа намалена инциденца од 1% кај ненадејна смрт кај асимптоматски пациенти, но повеќе од 20-30% кај симптоматски пациенти. Очекуван животен век тоа е 1-2 години за пациенти со срцева слабост, 2-3 години за оние со синкопа и 4-5 години за ангина пекторис. Од медицински третирани пациенти со тешка аортна стеноза, 50% умираат на 2 години, половина од нив со ненадејна смрт. Познавањето на природната еволуција ни помага да ги преземеме најсоодветните мерки во одредена точка во еволуцијата на болеста.
Клиничка и параклиничка дијагноза
Дијагнозата со објективен физички преглед на пациентот е лесна да се постави преку карактеристичните елементи, силен систолен шум, груб, груб, во аортниот фокус со озрачување на садовите на вратот, широк врв на шок, пекторален тремор, пулс "parvus et tardus", дури и кај лекар на интерна медицина. Пациентите на тој начин дијагностицирани клинички се подложени на параклинички истражувања кои ја намалуваат и нијансираат дијагнозата, EKG, кардиоторакална радиографија и срцева ехокардиографија. Од нив, ехокардиографската студија, М-режим, дводимензионален, Доплер потврдува, ја стадира и следи еволутивната стенотична лезија. Ултразвучно следење на пациенти со асимптоматска тешка аортна стеноза се прави на 6-12 месеци, а оние со умерена аортна стеноза на 2 години.
Срцева катетеризација
Се изведува кај сите пациенти предложени за операција, кои имаат фактори на ризик за коронарна срцева болест, за да се процени коронарниот систем. Исто така, кога има несовпаѓање помеѓу клиничките елементи и ехокардиографските податоци, срцевата катетеризација точно го мери трансвалвуларниот проток, градиентот помеѓу аортата и ЛВ (лева комора), ја пресметува областа на ефективниот отвор на аортата, ја проценува функцијата на ЛВ.
Медицински и хируршки третман
Кај пациенти со позната аортна стеноза, се спроведува профилакса на инфективен ендокардитис, во случај на стоматолошки, хируршки или гинеколошки маневри, со администрација на антибиотици во овој период.. Висок крвен притисок поврзано исто така се третира соодветно. Со воведувањето на екстракорпорална циркулација и појава на замена на аортната валвула (1960), операцијата е третман по избор за симптоматски тесни аортни стенози. Целта на операцијата е да се отстранат симптомите, да се избегне ненадејна смрт, да се подобри функцијата на коморите, да се зголеми очекуваниот животен век и активната реинтеграција на пациентите во семејството и општеството.
Кога се појавуваат симптоми на болка во градите, синкопа или отежнато дишење, прогнозата за пациенти со аортна стеноза без операција за замена на вентил е слаба.
Медицинска терапија, како што е употребата на диуретици за намалување на високиот пулмонален притисок и елиминацијата на белодробната течност може да обезбеди само привремена помош.
Интервентни средства
Тие можат да се користат со ограничени индикации во третманот на аортна стеноза. Валвуларната област може да се зголеми со балон-катетер (валвулопластичен балон), па затоа пациентите со критична стеноза на аортата може да доживеат привремено подобрување на симптомите со оваа постапка. За жал, повеќето валвули успешно се проширија со овој метод рестеноза за 6-12 месеци, а за време на постапката постои ризик од трансформација на аортна стеноза во тешка аортна инсуфициенција со драматични последици. Затоа, балон валвулопластиката е корисна како краткорочна мерка за привремено ублажување на симптомите кај пациенти кои не се кандидати за замена на аортната валвула, кај пациенти на кои им е потребна итна некардијална операција или како мост за замена на аортната валвула. кај постари пациенти со слаба вентрикуларна функција во надеж дека ќе се подобри и ќе се подобри хируршкиот опстанок.
Постои нова алтернатива достапна за хируршки пациенти со висок ризик, имено вметнување на транскутана аортна валвула (TAVI). Во оваа постапка, аортната протеза се вметнува преку феморалната артерија (трансфемурална) или со директно вметнување во срцето преку минимална торакотомија (трансапична), но без потреба од операција на отворено срце.
Хируршки третман
Се состои во замена на аортната валвула со протеза со користење на воннасилна циркулација. Најчесто користените протези се биолошки и механички, многу помалку хомогени (собрани од трупови).
Биолошките протези се направени од говеда или свински перикард и се нарекуваат и биопротези. Првите употребени биопротези биле помалку издржливи од механичките протези, но имаат предност да не бараат доживотно антикоагулантно лекување (за разредување на крвта) за да се спречи формирање на тромби на површините на вентилите.
Во моментов, овие биопротези имаат тенденција да се изедначат со животниот век на механичките протези, поради што тие се повеќе се претпочитаат.
Просечниот животен век на најсовремената биопротеза е над 15 години, кај вентилите од 3-та генерација. Во принцип, биолошките протези калцифицираат и дегенерираат толку побрзо пациентите се помлади, затоа се користат главно кај постари пациенти или кај пациенти кои не можат да земаат антикоагулантни лекови.
Механичките протези се покажаа како исклучително издржливи и може да се очекува да траат од 20 до 40 години. Сепак, механичките вентили бараат третман за време на животот со антикоагулант за да се спречи формирање на згрутчување на крвта на вентилот, инаку овие згрутчувања штом ќе се формираат може да се дислоцираат предизвикувајќи емболични несреќи во мозокот или други делови од телото. Овие тромби исто така можат да спречат нормално функционирање на протезата на вентилот, што во повеќето случаи бара нова операција за промена на вентилот.
Ризикот од периоперативна смртност за операција за замена на аортната валвула се движи од 2 до 5%. Староста не треба да биде причина да не се препорачува хируршка интервенција, бидејќи пациентите без придружни патологии над 80 години спаѓаат во општата граница на оперативен ризик.
Операцијата на аортна протеза обично се изведува со претходен пристап (стернотомија), но кога е можно (нема контраиндикации за тоа) и кога пациентите сакаат, операцијата може да се изврши со пристап на мини-стернотомија, мини-десна торакотомија).
За постари пациенти, кои имаат значителни придружни болести и кај кои оперативниот ризик значително се зголемува (15-20%), постои раствор на перкутана протеза на аортата (TAVI). Оваа техника вклучува откривање на стенотичната аортна валвула со помош на балонска сонда, вметната до нивото на вентилот преку феморалната артерија и потоа поставување на протетски залисток, исто така, опериран од надвор. Меѓутоа, честопати, кај постари пациенти, патот за артериски пристап е неупотреблив (аневризми, артериопатии, итн.).
Поради намалената агресија, и хоспитализацијата и закрепнувањето на овие пациенти е полесно.