Апендицитис Апендектомијата не е задолжителна
Гизелман, Катрин
На некои возрасни лица со некомплициран апендицитис можеби не им е потребна операција. Хирурзите исто така ги советуваат децата прво да користат антибиотици и, доколку е потребно, да работат подоцна. Тешкотијата лежи во јасно идентификување на некомплицираниот апендицитис.
Долго време, ако постоеше сомневање за воспаление на слепото црево, хирурзите советуваа веднаш да се оперираат со цел да се избегнат опасни по живот перфорации во абдоминалната празнина. Истражувачите од Финска и Канада иницираа преиспитување. Кај возрасните, некомплициран апендицитис првично може да се третира со антибиотици без зголемен ризик од компликации, беше заклучокот на рандомизирана клиничка студија во 2015 година во американското медицинско списание ЈАМА (1). Сепак, на секој четврти пациент сепак му требаше апендектомија во рок од една година.
Една година подоцна следеше мета-анализа со повеќе од 1.000 пациенти со неперфориран акутен апендицитис (2). Во споредба со апендектомијата, првичната антибиотска терапија ги намали потребните интервенции за 92% во текот на првиот месец по третманот. Големите компликации паднаа за 3%, помалите компликации за 7% и боледувањето беше за 4 дена пократко во групата антибиотици.
Но, и во оваа студија, предностите треба да се мерат со приближно 23% стапка на повторливи апендектомии во првата година и престој во болница продолжен за 0,5 дена, вели проф. Д-р. медицински Албрехт Стиер од клиниката Хелиос Ерфурт до Дојчеш Дрзтеблат (ДД). „Во зависност од пондерирањето и склоноста на пациентот, овие предности и недостатоци се избалансирани. Одложувањето на апендектомијата се чини дека е можно во случај на не-перфориран апендицитис, но без зголемен ризик, под услов да се користат антибиотици.
Авторите на студијата од Универзитетот во Хелсинки дојдоа до сличен заклучок. За некомплициран апендицитис, тие предвидоа промена на парадигмата кон партиципативно донесување одлуки. „Пациентите кои се критични за операција или имаат висок ризик од анестезија може да им понудат на хирурзите антибиотици“, објаснува Стиер.
На секој петти не му треба операција
Само дел од пациентите со воспаление на слепото црево може да се земат предвид за почетна антибиотска терапија. Во голема студија за регистрирање со повеќе од 17.500 пациенти, истражувачите предводени од ПД Др. med Maik Sahm од An-Institut für Qualitдtssicherung gGmbH на Универзитетот во Магдебург покажуваат дека околу една петтина од оперираните пациенти имале едноставен, некомплициран апендицитис со мали патолошки промени (3).
Со ова 20% хирурзи теоретски можеа без апендектомија, вели проф. Д-р. медицински Карстен Ридвелски, главен лекар на клиниката за општа и висцерална хирургија на градската клиника Магдебург. Во Германија, според хирургот, почетната употреба на антибиотици кај возрасните станува се почеста. Бројот на апендектомии исто така би се намалил во неговата клиника. „Но, ние сè уште не сме достигнале 20%.
Постојат многу причини за одлуката да се оперира што е можно поскоро. Епидемиолошките студии покажуваат дека процентот на некомплицирано воспаление на слепото црево продолжува да опаѓа, додека помалиот дел од комплицирани случаи останува константен (4). Ова може да се види во континуирано намалување на бројот на операции - исто така во Германија (5). Од гледна точка на хирургот Сам, во понатамошното намалување на апсолутниот број на операции во иднина ќе доминираат комплицирани случаи на воспаление на слепото црево и повисоки стапки на перфорација; важноста на навремената операција може да се зголеми.
Дијагноза со несигурност
Сам и Стиер се согласуваат дека разликата помеѓу комплициран и некомплициран апендицитис е особено проблематична. Париските хирурзи погрешиле во проценката на некомплициран апендицитис кај 18% од пациентите и покрај задолжителната компјутерска томографија (КТ) (6). Надвор од студиите, дијагнозата на воспаление на слепото црево првенствено се поставува клинички.
Според анамнезата, крвната слика може да помогне и при диференцијација на леукоцитите, ЦРП, тест за уринарни ленти и тест за бременост. „Овие тестови ниту го исклучуваат апендицитисот, ниту го обезбедуваат“, објаснува Стиер. Сонографијата исто така ја надополнува дијагнозата, но тоа зависи од искуството на испитувачот и, според мета-анализите, е чувствително помеѓу 78-88% со специфичност од 81-94% (7). Во реалноста на грижата, сепак, таа може да биде помалку прецизна како резултат на промена на испитувачи, структури за ноќна и викенд нега.
Поради изложеност на зрачење, КТ треба да се изврши само ако историјата, клиничкиот преглед, сонографијата и лабораториските параметри не доведат до дијагноза. Од друга страна, дијагностичката лапароскопија за воспаление на слепото црево се нуди на национално ниво во Германија и се спроведува со малку компликации, вели Стиер. Токму тоа помага да се разграничат диференцијалните дијагнози кај женски пациенти и да се исклучат десно-странични воспаленија на јајниците, цисти или тумори.
Тековната повторна проценка од страна на хируршките експерти на северниот германски арбитражен одбор веќе не е строго заснована на ова ограничување од 8 часа. На барање на ДД, тие известуваат: „Во случај на акутен апендицитис со назнака за хируршка интервенција, прашањата поврзани со одговорноста за можен временски интервал помеѓу дијагностицирањето и работењето треба да се проценат од случај до случај и земајќи ја предвид научната литература“. сè уште не пред арбитражниот одбор на Северна Германија.
Ридвелски ги советува своите хируршки колеги да користат антибиотици само во случај на дефинитивна дијагноза на неперфориран, некомплициран акутен апендицитис, ако пациентот сака. „Побарувањата за отштета сега треба да ја земат предвид моменталната состојба на студијата и да постојат само ако лекарот третира сериозен апендицитис со перитонитис и перфорација со антибиотици наместо да работи и со тоа да го загрози животот на пациентот“, убеден е хирургот.
Не постојат упатства за слепо црево кај возрасни. Ридвелски би поддржал додавање на препораки за почетна употреба на антибиотици во постоечко тематско поврзано упатство. „Ова ќе му даде на клиничарот преуредување на опциите за третман“, вели Сам.
Конзервативна терапија за сомневање за воспаление на слепото црево беше предложена од британски хирург уште во 1956 година (11). Во 2015 година, Германското здружение за хирургија (DGCH) препорача одмор во кревет и антибиотици како опција за возрасни (12, 13). Од друга страна, проф. медицински Бернд Тилиг, директор на Клиниката за детска хирургија, хирургија на новороденчиња и детска урологија во болницата Вивантес во Нојкллн во Берлин, дека нема докази за ставот на чекање и гледање кај децата. Во тоа време беа достапни студии за возрасни.
Први студии кај деца
Во меѓувреме, стандардот за деца исто така се промени, објасни Тилиг во пресрет на Конгресот на DGCH во Берлин. Откако првично беа достапни помали студии кај деца (14, 15), студија на детската болница Астрид Линдгрен во Стокхолм пред 3 години прво ја покажа безбедноста и ефективноста на третманот со антибиотици кај 50 деца со акутен, неперфориран апендицитис (16). Истражувачите од Кина ја идентификуваа оваа шведска студија како единствена рандомизирана студија кај деца од вкупно 5 студии што ги проценија во мета-анализа (17).
Во сите студии, дијагнозата беше потврдена со КТ скен или ултразвучно скенирање. Резултат: Дури и ако третманот со антибиотици бил успешен 90%, сепак постои скоро 9 пати зголемен релативен ризик од откажување. Прашањето е дали ова е предвидливо. Според кинеските истражувачи, фекалните камења (апендиколити) што можат да се видат на КТ или ултразвук може да дадат индикација. Сепак, само 4 студии документирале апендиколити, од кои 3 се покажаа како фактор на ризик.
Заменик-претседателот на германското друштво за детска хирургија, Тилиг, признава дека стапката на неуспех за некомплициран, не-перфориран апендицитис по конзервативна терапија со антибиотици е релативно висока (16). Од 24 конзервативно третирани деца, 8 мораа да бидат подложени на операција, во текот на една година на следење. Кај 6 од децата ова се случило поради постојана болка; немаше докази за воспаление на слепото црево. Во случај на таков релапс, родителите и лекарите обично одлучуваат во корист на операција, дури и ако третманот со антибиотици може во принцип да се обиде повторно, објаснува Тилиг. Во комплициран апендицитис, сепак, стапката на неуспех е само 20%, а стапката на повторување е повеќе од 30% (18).
За разлика од возрасните, примарната антибиотска терапија кај деца затоа не е ограничена на некомплициран апендицитис. „Се покажа дека комплициран апендицитис може да се третира само, или барем првично, со антибиотици“, вели Тилиг. Сепак, операцијата продолжува да игра централна улога, и како примарна, веднаш ефективна опција за третман со најдобри долгорочни резултати и како секундарен третман во случај на неуспех на конзервативниот третман или како интервална лапендектомија по успешна антибиотска терапија за да се избегне повторување на слепото црево. Примарна операција е индицирана и во случај на туѓи тела или апендиколити во додатокот откриен сонографски како причина за воспаление. Во случај на перитифлитични апсцеси, примарната администрација на антибиотици веќе долго време се препорачува. Процесот на воспаление првично треба да биде содржан со цел да се намали ризикот од операција и воспалението да не се шири во абдоминалната празнина за време на операцијата.
Во принцип, Тилиг советува деца со акутен апендицитис да се лекуваат со антибиотици 3 дена. Тесна клиничка, лабораториска и, пред сè, сонографска контрола се клучни. Ако терапијата покажува јасен ефект, тогаш може да се продолжи на амбулантско ниво со цел да се избегне операција. Во случаи на рекурентен апендицитис, додатокот треба да се отстрани хируршки кога воспалението е заздравено преку антибиотска терапија и детето е во стабилна состојба. „Оваа минимално инвазивна интервентна апендектомија се смета за особено безбедна“. Берлинскиот детски хирург додава дека компликациите се многу ретки, дури и ако се можни во принцип.
„Кај возрасните, за разлика од децата, лапендектомијата на интервалот не е рутина“, вели Ридвелски. При лекување со антибиотици, целта е целосно да се избегне хируршка интервенција. Бидејќи кај возрасни, стапката на интраоперативни компликации и постоперативни инфекции е поголема во случај на одложена операција по конзервативна терапија во споредба со примарната апендектомија (19).
Одлуката за или против почетниот третман со антибиотици кај сомнителен апендицитис мора да ја донесе лекарот индивидуално. „Ултразвучниот преглед е важен“, рече Тилиг. Според студиите, можно е да се потврди дијагнозата на акутен апендицитис со веројатност од околу 90% или да се исклучи со сигурност од околу 95% (20). Тука децата имаат јасна предност во однос на возрасните, за кои ултразвукот често не дозволува јасни дијагнози, на пример поради дебелина “, објаснува детскиот хирург од Берлин.
Според експертите на DGKCH, резултатите од овие студии до сега добија премалку внимание во јавноста. Родителите и нивните адвокати сè уште се расправаат врз основа на застарени медицински процедури во барањата за отштета поради одложено работење. Сепак, Тилиг може да забележи промена во прегледувачите на арбитражните одбори, бидејќи сегашните студии почесто се земаат предвид. „Дека постапката сè уште се лекува многу хетерогено меѓу лекарите, покажа и на конгресот на ДГЦХ“, известува детскиот хирург. Упатствата препорачани од него, како што сугерираат неодамнешните студии за деца, сè уште не се вклучени. „Со цел да развиеме ново упатство, потребни ни се повеќе студии за поддршка на достапните докази“, вели Тилиг. Катрин Гизелман