Апсцес на слезината

Апсцес на слезината е локализирана колекција на некротично воспалително ткиво предизвикана од бактериски, габични или паразитски фактори. Клинички карактеристична треска, заедно со болка во горниот абдоминален квадрант, повраќање, треска и леукоцитоза. (2)

Апсцесот на слезината е ретка состојба, со фреквенција до 1%, но со висока смртност (до 50%, па дури и 100% за пациенти кои не примаат антибиотска терапија). Терапевтски третман може да ја намали смртноста до 10%. Инциденцата може да се зголемува поради употребата имуносупресивни агенси и преваленцата на имуносупресија, зголемено преживување на леукемични пациенти и зголемена инциденца на злоупотреба на лекови.

Широко прифатениот третман за апсцес на слезината е спленектомија и антибиотска терапија, но исто така може да се користи перкутана аспирација и дренажа имагистички водени. Некои медицински студии сугерираат дека спленектомијата би имала подобра прогноза отколку перкутана техника или само интравенски антибиотици. (6)

Широка достапност на методите за сликање (компјутерска томографија, абдоминален ултразвук) овозможува рано дијагностицирање и го води третманот, со што се подобрува прогнозата. (3)

Анатомија на слезината

Нормалната слезина на возрасен човек тежи до 150 грама и има должина од 11 см, што е овален орган. Тоа е најголемата локализирана акумулација на лимфоидно ткиво во телото. Слезината се наоѓа зад левата хемидијафрагма и е прицврстена на желудникот, левиот бубрег и дијафрагмата преку гастроспленичните, лиенореналните и френолиеалните лигаменти. Гастроспленичниот лигамент содржи кратки гастрични садови, кои лесно можат да се оштетат за време на интервенциите во областа.

Хирургот секогаш ќе ги разгледа абнормалностите на слезината, вклучително и полисплениа, аспленија или додаток слезината. Најчеста е додатокот слезина. Единечна или повеќекратна додаток на слезината може да се најде во слезината хилум, панкреасот, ретроперитонеумот, црниот дроб или цревната мезентерија.

Големината и локацијата на апсцесот на слезината ја одредуваат неговата врска со соседните органи и можните продолжни патеки или фистулизација. Осамени или повеќекратни апсцеси имаат тенденција да останат содржани во спленичната капсула. Апсцесот напреднат во горниот пол на слезината може да се фистилира до плеврата. Апсцесот со потекло од долниот пол може да вклучува флексија на слезината и да комуницира со луменот на дебелото црево, а желудникот и панкреасот може да бидат засегнати на слични начини.

Причини и фактори на ризик

Главните причини за апсцес на слезината го вклучуваат следново:

инфекцијата со анаеробни бактерии се смета за главна причина;
метастатска инфекција со ширење на бактерии, како што е сепса;
континуирана инфекција, како што се перинефричен апсцес или заразен панкреатит;
инфаркт на слезината и претерано додадена инфекција;
траума на слезината;
состојби на имунодефициенција (хемотерапија/трансплантација на органи, леукемија и СИДА), особено за оние со повеќекратни апсцеси на слезината. (7)

Апсцесот на слезината има различни етиологии. Најчесто е хематогено продолжување со потекло од далечна инфективна епидемија во телото.

ендокардитис заразни, состојба поврзана со системска емболизација во 50% од случаите, има инциденца од 20% од поврзаниот апсцес на слезината. Други извори на инфекција вклучуваат: тироидна жлезда и паратироид, маларија, инфекции на уринарниот тракт, пневмонија, остеомиелитис, мастоидитис и карлични инфекции. Панкреасните, ретроперитонеалните и субфреничните апсцеси, како и дивертикулитисот, можат да влијаат на слезината континуирано.

Траума на слезината е уште еден признат етиолошки фактор. Слезичен инфаркт, резултат на системски состојби како што се хемоглобинопатии (особено српеста анемија), леукемија, полицитемија или васкулитис, може да премине во апсцес на слезината. (5)

Лица алкохоличари, дијабетичари и пациентите имуносупресиран се едни од најподложните на апсцес на слезината. Ретко, апсцесот на слезината може да биде предизвикан од паразитска инфекција, како што е бруцелоза или папочна катетеризација кај новороденчето.

Инфективни агенси вклучени во формирањето на апсцес на слезината Тие вклучуваат:

грам-позитивни школки (стрептококи, стафилококи, ентерококи);
грам-негативни бацили (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas видови, салмонела);
анаероби (Пептострептококус, Бактериоиди, Фузобактериум, Клостридиум, Пропионибактериум акни)
полимикробни средства до половина од причините;
габични (Кандида);
необична флора (Burkholderia pseudomallai, микобактерии, актиномицети), особено кај имуносупресирани. (7) (2)

знаци и симптоми

Анамнезата и клиничкиот преглед не се доволни за дијагноза на апсцес на слезината, што е итен хируршки случај. Сепак, информациите од медицинската историја и клиничката слика може да ја сугерираат оваа дијагноза. Знаците и симптомите на апсцес на слезината не се многу специфични, останувајќи дијагностички предизвик. Класична тријада (треска, болка во горниот абдоминален квадрант и спленомегалија) се забележува кај само една третина од пациентите. Симптомите на апсцес на слезината можат да бидат променливи и зависат од локацијата, големината и прогресијата на инфективниот процес. Тие можат да бидат акутни, субакутни или хронични. Длабоките апсцеси на слезината можат да бидат безболни и придружени со септички симптоми. (7)

Треска присутна кај повеќето пациенти може да биде умерена, континуирана, наизменична или дури и отсутна, додека стомачна болка се јавува во 60% од случаите, честопати брутално, со максимална точка во левиот хипохондриум. Болка значи периспленита. Оштетување на дијафрагмалната плевра може да предизвика болка во рамото. Поврзаниот епоним е знакот на Кер. Плевритисот на градниот кош околу левото белодробно криво се влошува со кашлање и присилно издишување. Општата состојба на ркомплицираноти и други уставни и диспептични знаци може да бидат вклучени, сите се наоѓаат во други септички нарушувања.

На физичкиот преглед болна абдоминална осетливост може или не е придружено со мускулна одбрана во левиот абдоминален квадрант. Може да има едем на супраспленичните меки ткива. Исто така, може да се забележи болна костовертебрална чувствителност. спленомегалија тоа е поретко забележано, веројатно заради рано дијагностицирање преку широко распространета употреба на методи за сликање. Прегледот на градниот кош е неспецифичен и може да вклучува намалена звучност во основата на левото белодробно крило, леви базиларни рали или вознесение на левата хемидијафрагма. (2) (4)

Дијагностички

Лабораториски прегледи

комплетна крвна слика укажува на леукоцитоза над 20 000 цел/мм3, со отстапување лево; може да биде отсутен кај имунокомпромитирани пациенти;
повторените и позитивните крвни култури може да сугерираат дијагноза.

Студии за сликање

едноставен абдоминален рендген - абдоминален рендген не успева правилно да го процени апсцесот на слезината; може да се идентификуваат само индиректни знаци, вклучувајќи акумулација на гас во слезината и реактивен плеврит на левиот хемиторакс;
абдоминален ултразвук - апсцесот на слезината е слабо ограничен со променлив изглед, претежно хипоехоичен до хиперехоичен; присуството на гасни меури може да биде идентификуван знак, иако повеќето апсцеси на слезината не содржат воздух;
преглед на компјутеризирана томографија - нормално, апсцесот на слезината е лезија со мала централна густина и периферен контраст, кога се формира капсула;
Студија за МНР - може да покаже повеќекратни, мултилокуларни или осамени лезии на слезината; карактеристиките варираат во зависност од големината на апсцесот и инфективниот агенс; јачината на сигналот е флуидна. (6) (1)

Третман

По поставувањето на дијагнозата на апсцес на слезината, пациентот мора да биде хоспитализиран и лекуван во болница. Третманот зависи од општа состојба на пациентот, коморбидитети и апсцес топографија. Емпириската администрација на антибиотици со широк спектар има голема улога во почетната терапија на апсцес на слезината. Успехот на антибиотската терапија не влијае на присуството на повеќекратни апсцеси или полимикробна флора. Изборот на антибиотик се прави и во зависност од културите. (2)

Перкутана дренажа тоа е сè поприфатено кај лекарите како ефикасен и помалку инвазивен третман во споредба со класичната хирургија кај некои пациенти. Пријавената стапка на успех за перкутана дренажа е 60-100%. Одводнувањето ја зачувува слезината и го избегнува ризикот од инфекции постпленектомија. Може да се користи и во времето на класична интервенција, по избор кај клинички нестабилни пациенти или кај оние со повеќе истовремени заболувања. Раната дијагноза и перкутаната дренажа може да ја зголемат можноста за зачувување на слезината, а со тоа и на нејзината имунолошка функција. Особено е корисно кај пациенти со еднооколарни или двогледни колекции и ако природата на содржината на апсцес дозволува минимално инвазивна дренажа. Мултилокуларни апсцеси, слабо дефинирани шуплини, сепкомплицираноземји и некротични остатоци не реагирајте на перкутана дренажа. (6) (7)

Класична хирургија тоа е резервирано за стабилни пациенти кои не можат да се лекуваат минимално инвазивно. спленектомија долго време се сметаше за стандарден третман за апсцес на слезината. Во зависност од коморбидитетите на пациентот, отворената спленектомија има стапка на смртност помеѓу 0-20%. Методот го отстранува септичкиот извор и засегнатиот орган, дозволувајќи му на хирургот да истражува други соживотни септички збирки.

Лапароскопска спленектомијакомплицирано тој е безбеден и ефикасен кај некои пациенти. Може да се изврши без морбидитет и морталитет, а пациентите се хоспитализираат пократок временски период. Поретко, периспленичните адхезии се толку силни што дисекцијата помеѓу слезината и соседните структури е невозможна. Во овој случај, се прави класична спленектомија и колекцијата се исцедува.

Отворена дренажа се користи кога апсцесот не може да се исцеди перкутано. Во зависност од локацијата на апсцесот, може да се користи една од следниве 3 патишта:

трансплеврален - бара ресекција на реброто 12 и дренажа низ дијафрагмата;
абдоминален екстраперитонеален - пристап до апсцес преку страничниот абдоминален wallид помеѓу перитонеумот и абдоминалните мускули;
ретроперитонеална - се користи кога апсцесот се протега на крилото. (4)

Тешката локализација на органот го зголемува ризикот од јатрогено крварење или оштетување на органот. Пациентите мора да бидат подготвени за трансфузија на крв (крвна група и Rh-шема). Антибиотска терапија со антибиотици со широк спектар дејствието е задолжително. Aе се користи А. назогастрична цевка за декомпресија на желудникот. Ризикот од повреда на дебелото црево бара предоперативна подготовка од страна клизма. Во иднина на пациентот ќе му треба повеќенаменски вакцини.

компликации

Доцните компликации вклучуваат:

резидуален интраабдоминален апсцес, панкреасни или ентерични колекции или фистули;
интестинална опструкција и вентрална хернија;
рекурентен апсцес на слезината, сепса на постпленектомијата. (5)

Стапката на смртност кај нелекувани случаи е близу до 100%. Компликациите се повеќекратни и најважните вклучуваат: слободен прекин во перитонеалната празнина со генерализиран перитонитис, руптура во дебелото црево, ерозија преку дијафрагмата.
Непосредните компликации на третираниот апсцес на слезината вклучуваат:

масивно крварење од садови на слезината или паренхим;
пневмоторакс, лев плеврит, субфреничен апсцес, пост-спленектомија сепса;
перфорација на дебелото црево, желудникот или тенкото црево;
псевдоциста или панкреасна фистула, постпленектомија тромбоцитоза. (8) (3)