Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) - Medicinus
I- Дефиниција/Општо:
Опструктивно оштетување на артериите главно се однесува на атеросклероза, предизвикувајќи варијабилен степен на стеснување, а понекогаш и развој на луменот на артериите за васкуларизација на долните екстремитети.
Според обемот на лезиите и квалитетот на грижата, недоволната перфузија на крв може да нема ефекти (асимптоматска ПАД), да се појави кога мускулен напор (куцане) или да стане трајна (трајна хронична исхемија или CLI)
II- епидемиологија:
10% од француското население. 20% од испитаниците постари од 65 години страдаат од искоренување на артериопатија на долните екстремитети
Локорегионална компликација на атеросклероза
Преваленцата на друга асимптоматска локализација на кардиоваскуларните болести се чини дека е важна кај овие пациенти. Л.’Артеритисот треба да се гледа како поливаскуларен, да се игнорира и третира како таков
III- Фактори на ризик за AOMI ATHEROMATEUSE:
Сите класични фактори на ризик за атероматозни заболувања може да се најдат во етиологијата на овие лезии. Етиолошкото влијание на овие различни атерогени фактори се разликува во зависност од локацијата на атероматозната болест:
- Балансирано влијание во однос на коронарните лезии
- доминација на висок крвен притисок во развој на мозочни удари
- Преваленца на дијабетес кај дистални артериски заболувања
- преваленцата на пушење артериопатии проксимална
Фактори на ризик „непроменливи“:
2 * машки L’AOMI, на иста возраст, постигна две за секоја жена за три мажи, но потешко за жените
3 * етничка припадност Луѓето со црна кожа имаат значително поголем ризик да имаат АОМИ што
Фактори на ризик „променливи“:
1 * пушење: IL претставува главен модифициран фактор на ризик на аорто-илио-феморо-поплитеална атерогенеза.
Пушачите имаат ризик да развијат ПАД 4 пати поважен од непушачите.
Тежината е директно поврзана со важноста на потрошувачката на тутун
2 * дијабетес: Овој фактор е втор, по можност да стигне до малите артерии (дистални напади).
Колку повеќе дијабетес е неурамнотежен, толку е поголем ризикот од АОМИ.
3 * хипертензија: Овој фактор е поврзан со сите видови на кардиоваскуларни заболувања. Сепак, нивното значење е помалку во Аоми.
4 * дислипидемија: хиперхолестеролемијата и, во помала мера, хипертригликеридемијата, се поврзани со зголемена преваленца на.
5 * други фактори: Дебелината, седечкиот начин на живот и воопшто недостатокот на физичка активност се признати променливи фактори.
Позната е врската на L’An AOMI со хронична бубрежна слабост.
IV патофизиологија:
V- позитивна дијагноза:
клинички симптоми:
1 * млитав интермит:
Интермитентната клаудикација е најчестиот симптом.
Вид на болка во грчевите се јавува при определен напор, на пример, над дадената големина на пазарот
Квантифицирање на одење е важно,
обично помалку: срам или замор, дури и парализа, но во вториот случај треба да се направи диференцијална дијагноза со невролошка клаудикација,
Највисоко ниво на болка одговорно за сомневање за топографија на лезиите Многу често, болката започнува дистално во растението и телето и со тоа постепено се зголемува болката во задникот -> лезија на бифуркација на аортата, од "примитивен илијак или болка во бутот на бутот внатрешна карлица -> надворешна илијачна лезија, феморален или длабок бут Во случај на бутина поплитеални лезии -> куцањето влијае на мекото и стапалото.
2 * болка во мирување:
нагоре, растојанието за одење станува нула, инсталирајќи болка за одмор, пациентот да заземе олеснување на положбата во Тренделенбург
3 * трофични нарушувања:
Појавата на околности варира: тие можат да бидат спонтани, но исто така и по мала траума или поголема траума како што е операција. Овие трофични нарушувања може да се должат на изразување и повеќекратна гравитација:
- едноставна депилација - некроза на прстите
- артериски улкус - или гангрена на ногата.
4 * импотенција:
Л'импотенцијата е релативно честа причина за консултација кај пациенти со оклузивни лезии во аорто-илијачна фаза
Всушност, тој најмногу делува на нестабилноста на ерекцијата, на беспомошноста
Здружението на интермитентна билатерална клаудикација и артериска импотенција го дефинира Леричевиот синдром и често ја рефлектира вклученоста на аортниот спој
5 * за да барате други артериски симптоми:
Екранот може да достигне до соседните области, како што се дигестивни и бубрежни артерии или не, како што се коронарни и церебрални артерии.
физички преглед:
- Палпација на артерискиот пулс
- Пронајдете артериски експлозии
- Мерење на дисталниот IPS на крвниот притисок = (индекс на систолен)
IPS = Систолен притисок на глуждот/притисок на систолниот дел на раката
А - Транскутано мерење на притисок на кислород = tcpO 2
Постојана брзина 3,2 км/ч, наклон 12%
Макс рејтинг на обемот на одење на стоп за одење
C - Ултразвучно ехо Доплер артерија = ++++
Лезии на локацијата, обем, wallид на состојбата, природата на стенозата,% стеноза. сегашна или отсутна колатерална циркулација. Низводно мрежа. Вид на повреда (атерома, ембола, тромб)
Д - КТ (Ангио ТДМ):
Испитување на избор за да се потврди ехото на Доплер на пронајдените лезии.
сè уште зрачи (Cl за бремени жени), и пред сè бара инјекција на значителна доза на јод контраст за да се избегне откажување на бубрезите дома, сè уште не на дијализа.
Е - Ангио-ИРМ:
се повеќе се користи, чувствителност и специфичност над 80%
Предноста на МНР е тоа што не зрачи и не бара инјекција со јод, па затоа се загрозува интересна дискусија за одредени земји: ренална инсуфициенција или дијабетично земање бигуаниди.
Сепак, испитот останува скап и потежок за добивање од компјутерската томографија
F - артериографија:
Проверете ја референцата и последната инстанца само ако е наведена реваскуларизација.
Артериографијата останува суштински чекор во прегледот на пациентите кои треба да се лекуваат хируршки или ендоваскуларно.
VII - класификација:
1/клиничка класификација:
Првата класификација е наречена PAD Leriche and Brunnen 1952
- Фаза 1: пациентот е асимптоматски. Физичкиот преглед открива елиминација на барем еден периферен импулс или IPS Stade 2: Пациентот има клаудикација.
- Ниво 2а: мало кутнување (обем од повеќе од 100 м)
- Ниво 2б: умерена до сериозна клаудикација (обем помал од 100 м)
- Стад 3: пациентот има постојана болка, мирува и одење е нула, пациентот спие така што ќе ја остави ногата да виси од креветот за да се олесни.
- Фаза 4: Пациентот има трофично нарушување од типот на артериски или гангрена.
Оваа клиничка класификација, едноставна и прагматична, наречена неколку критични:
- Тие не ја земаат предвид топографијата на лезиите.
- Предлага линеарна прогресија на болеста, што ретко се случува.
2/тековна оценка:
А/Одржувајте ја инфра клиничката фаза:
ПАД без значителни хемодинамски лезии
субклинички атеросклеротични лезии Присуство: нема функционални знаци, нема докази за овој медицински преглед
Б/Ниво на д ’Исхемија’ Напор: Натпревар:
- АОМИ без клинички превод во услови на вообичаена активност на пациентот и покрај хемодинамички значајните оклузивни лезии:
- Нема функционални знаци
- Присуство на знаци на лекарски преглед (укинување на пулсот, васкуларен шум, абнормален или IPS дистален Доплер сигнал намален, потпирачи за грб)
- АОМИ со болна интермитентна клаудикација, различни степени (исти критериуми за тестирање)
Ц/ниво на трајна исхемија:
Или закана за виталноста на повредениот член, натпревар:
- ПАД со болка во мирување, ослободена од положбата на стапалото
- ПАД со дистално трофично нарушување, минорна (бунтовничка чир, фокусна гангрена, дифузна исхемична нога) или главна (опсежна гангрена на стапалото).
Д/Л.хронична критична исхемија:
Критичката исхемија е дефинирана со еден или со друг од 2 од следниве критериуми:
- Исхемична болка во мирување бара аналгетици, постојани или повторливи 2 недели, со систолен притисок на глуждот VIII - клинички форми:
Терминална аорта на истребување на синдромот (leriche):
- Импотенција: недоволен проток на крв за исполнување на кавернозни тела
- екстремен замор на долните екстремитети и без пулс во инф mb.
- Атрофија на мускулите на долните екстремитети
- Бледи нозе, подигнати од нивните издигнувања
Синдром на облитерација на Илијак:
- Еднострано исчезнување на феморалниот пулс
- Интермитентна лумбосакрална клаудикација еднострана
- асиметрична атрофија на бутот
Оклузија феморопоплитеална и гази:
Интермитентно куцање на бутот и ногата со исчезнување на импулсот дистално
-> Според возраста:
Едуцира млади пациенти:
Топографија на заедничката илијачна артерија.
Форми на стари лица:
- дифузна артериска болест
- често значителна повреда на ногата
- често доцна почеток
- Инциденца на комплицирани патологии: често е тешка за клиничка проценка
- често ограничени опции за третман
-> за жени:
- Артериска мрежа најтесна: понекогаш намалени хируршки опции
- често брза приспособливост.
-> за дијабетичар:
- Фреквенцијата на невропатија
- често доцна фаза III и IV
- Локација поплито често доминантна нога
- инфективни компликации кај трофични нарушувања
IX- компликации:
Премин во фаза на напредна исхемија:
Преведена локална еволутивна несреќа (влошување на ’артериската опструкција) или намалување на замената на протокот (активност на редукција ...)
Може да го смени времето на: регресија (50% фаза II повторно станува асимптоматска, 50% фаза III враќање во фаза II или фаза I) особено под третман - стабилизација - влошување
акутна исхемија:
Ситуација на сегментална или глобална хипоксична декомпензација на член што ја загрозува функцијата и одржувањето на членот
Клиничка слика за брз или ненадеен почеток:
- Студен член, блед, многу болен, куца
- Укинување на артерискиот пулс,
- отсуство на повторна промена на бојата,
- Почеток на сензорни и моторни нарушувања
Х третман:
А/проценка пред третман:
- Проценете ги најважните метаболички функции и способноста на пациентот да ја поддржи избраната терапија.
- Пребарај за други атероматозни фокуси
Ултразвук L’Doppler на церебралните артерии: стана рутина, можеби дополнет со скенирање на мозок, МНР или артериографија
Баланс ’преглед на срцето: и пред сè, ефикасно откривање на коронарна артериска болест преку: медицински преглед + ЕКГ + ехокардиографија + тест д’ миокарден вид/сцинтиграфија и евентуално коронарна ангиографија ++++
Евалуација на најважните метаболички функции: особено преку тестови за респираторна функција за белите дробови (EFR), црниот дроб и бубрезите.
бактериолошки примероци: ако трофично нарушување:
- Проверете ја вакцинацијата против тетанус
- локално одржување на чистотата
- Профилакса на гангрена со антибиотици
Хроничните фокуси на инфекција, исто така, треба претходно да се искоренат, со вметнување на васкуларен имплант.
Б/Медицински третман:
Се однесува на сите пациенти со атероматозни лезии на аортата и долните екстремитети.
1/контрола на факторите на ризик:
сигурно најважниот дел од овој третман е:
Да престанеме со труење со тутун мора да се постигне и одржува
Контрола на дислипидемија: Мора да се проверува годишно со минимална биологија. Долготрајниот третман со диета и статини стана неизбежен кај овие пациенти, со цел намалување на нивото на холестерол (LDL) од 1 g/l види 0,7 g/l.
Дијабетес: мора да се истражува и да се балансира.
Хипертензија: нејзината контрола останува од суштинско значење, но мора да бидете свесни за можноста за дестабилизација на критичните артериски лезии со премногу силна антихипертензивна терапија, особено со бета блокатори, целниот крвен притисок треба да биде помал или еднаков на 140/90 mmHg кај секој артеричен пациент освен кај пациенти со дијабетес или хроничен бубрег несоодветен, кај кој мора да биде помал или еднаков на 130/80 mmHg.
2/спречување на тромбоза:
Антикоагулантната терапија е систематска и има за цел спречување на тромбоемболични настани, вклучувајќи ги мозокот и срцето.
Аспирин со мала доза (75 mg во 325 mg на ден) се покажа како ефикасен во оваа индикација и клопидогрел може да се користи и со „нетолеранција на“ аспирин. за некои, исто така, има третман на избор. Истовремена употреба на овие два инхибитори на агрегација на тромбоцити не се препорачува за општите пациенти бидејќи тоа го зголемува ризикот од крварење.
3/стабилизирачки плочи:
Стабилизацијата на плаките е една од најважните цели на медицинскиот третман. Оваа стабилизација главно се заснова на плејотропните ефекти на сатенот.
4/артериски вазодилататори:
Класики тип буфломедил (Фонзилан 300®), стандардизиран екстракт од Гинко билоба (Tanakan®), нафтидрофурил (Праксилен 200®), пентоксифилин (порој 400®).
Долго пропишано, но се чини дека не носи некоја значајна придобивка во однос на зголеменото одење за куцане, а уште помалку за спасувачките пациенти.
5/Терапија со антикоагуланси: и
- Компликации тромбоемболики предизвикува
- Одржувањето на проодноста на протезата монтира лош кревет.
6/Инхибитор на ензимот на конверзија (IEC):
Воведување постепено во фази од 2 до 4 недели, следење на крвниот притисок и креатининот под притисок.
C/рехабилитација до напор:
тоа е факт на основен елемент на грижата.
Физичко вежбање 30 минути на ден три пати неделно е од суштинско значење кај пациенти со артериопатија за да се изгради мрежа за артериско снабдување.
Неговата ефикасност се проценува на 80% во рамките на изолираните површни лезии на феморалот.
Д/третмани за реваскуларизација:
1- Ендоваскуларни техники:
Главните техники се ангиопластика и стентови (стент)
2- бајпас на патолошки артериски бајпас:
- Венска автологна вена.
- Протезите се во сите големини или Дакрон или Тефлон проширени.
3- Ла тромбо-ендартериектомија:
Ел вклучува отстранување на атероматската администрација за стечај. Се изведува како суштински елемент во случај на бутови на меѓуножје
4- Методи на хиперемиантес:
Симпатектомијата е ограничена на неколку индикации
5- ампутации:
Тие можат да бидат мали (зад сидрото) или глава (бут или нога).
XI индикација:
Терапевтски третман на пациент во фаза на исхемија на напор:
Медицински третман:
вклучително и контрола на факторите на ризик + антиагреганти + Стерн + IEC ± артериски вазодилататори е секогаш добредојдена
Рехабилитација за напорите: од три до шест месеци треба да се суди во сите случаи.
Терапија со реперфузија (Хирургија или ендоваскуларен третман)
се нудат по неуспех на најмалку 3 месеци добар медицински третман или порано во случај на попреченост или закана за проксималната лезија.
Европска препорака на ЕСС
Д-р Курс Фудадс - Факултет за Константин