Асцит - Енциклопедија Алтмаерс - Оддел за интерна медицина

Прекумерна акумулација на серозна течност во слободната абдоминална празнина. Асцитот е секогаш индикација за напредна болест и затоа е потребна дијагностичка подготовка. Покрај медицинската историја и физичкиот преглед, лабораториските тестови за вредности на црниот дроб, функцијата на бубрезите и серумските и уринарните електролити се дел од примарната дијагноза. Ова е проследено со насочена етиолошки ориентирана дијагноза според веројатноста за одредена болест на органот.

асцит

Етиопатогенеза

Патофизиологијата на формирање на асцит сè уште не е целосно разбрана (John S et al. 2015). Заедничко за сите причини е премин на течност од крвните садови во перитонеалниот простор. Најчеста причина со околу 80% е цироза на црниот дроб, што доведува до истекување на течност од крвните садови како резултат на зголемување на притисокот во циркулацијата на порталната вена. Асцит може да се појави и со (десно) срцева слабост или констриктивен перикардитис, како и со тумори на црниот дроб или метастази во абдоминалната празнина. Кога се дупчат шупливите органи, секундарниот перитонитис доведува до формирање на асцит. Акутен или хроничен панкреатит, формирање на фистула во билијарен или панкреатичен систем или недостаток на албумин, исто така, може да доведе до асцит. Зголемена реапсорпција на натриум преку активирање на RAAS (Ренин-Алостерон-Ангиотензин-систем) со ослободување на ADH и катехоламини е одговор на намален волумен на крв.

Интересно исто така

Полетиолошка, микроангиопатска, претежно мало-точка пурпура (петехија) активирана од тромб.

Клиничка слика

Видлив оток (испакнати крила кога пациентот лежи, за разлика од превртениот стомак кај дебели пациенти). Папокот е раширен или испакнат нанадвор. Долната граница на клиничко откривање на асцит е околу 1000-1500 ml.

Удари: амортизација на крилото што може да се смени при промена на положбата.

Ballottement (феномен на бранување): Кога стомакот се турка настрана, се формира бран, кој (од околу два литра течност од асцит) може да се почувствува од другата страна.

Сонографија: долна граница на откривање околу 50 ml. Мали количини на течност најверојатно ќе се најдат на долниот раб на црниот дроб или веднаш над мочниот меур. Просторот помеѓу црниот дроб и бубрегот (јама на Морисон или рецес хепатореналис) е најниската точка на горниот дел на стомакот кога лежите.

лабораторија

Течноста за асцит се испитува за бројот на клетките и микробите. Се прави разлика помеѓу трансудатите (содржина на протеини 30g/l) врз основа на содржината на протеини. Ексудатите сугерираат малигни тумори, инфекции, колагенози или панкреатогени асцити.

SAAG: содржина на албумин во асцити во однос на содржината на албумин во крвта (серумски асцити-албумин градиент = SAAG). SAAG може да даде индикација за причината. SAAG> 1,1 g/dl: најверојатно портална хипертензија.

SAAG> 2,5 g/dl: Формирање асцити во контекст на срцева слабост или ран синдром Бад-Киари.

Клиника и клинички преглед

  • Компјутерска томографија
  • Сонографија
  • Анализа на асцитите по пробивање на перитонеалниот простор.
  • Млечниот асцит укажува на повреда или нарушување на лимфната дренажа (на пример, поради траума), но може да се појави и кај други болести.
  • Темно кафеавиот асцит обично содржи висок процент на билирубин.
  • Црни асцити се формираат со некроза на панкреасот; поретко како резултат на дифузна метастаза кај малигнен меланом.
  • Асцит во боја на килибар укажува на срцева слабост или нефротски синдром.
  • Гноен асцит се наоѓа со гноен перитонитис.
  • Облачен или хеморагичен асцит се наоѓа во гноен или туберкуларен перитонитис.
  • Муцинозен или лигав асцит (желатинозен стомак) главно се наоѓа кај псевдомиксом перитонеи, почнувајќи од додатокот (мукоцела) или од јајниците цисти.

Диференцијална дијагноза

Дијагностичката парацентеза е неопходна за диференцијална дијагноза на асцит. Особено, таа мора да ги разјасни прашањата дали асцитите се малигни или заразени.

Компликации

Секогаш кога се влошува општата состојба на цироза на црниот дроб со асцит или параметрите на функцијата на црниот дроб (како што се билирубин, INR, албумин) и други лабораториски параметри, како што се креатинин, уреа, се влошува, треба да се изврши дијагностичка пункција на асцит за да се исклучи спонтан бактериски перитонитис (SBP).

терапија

Диета: Пациентите со цироза на црниот дроб и асцит треба да добијат доволно диета што содржи протеини (препорачан внес на протеини: 1,2-1,5 g × kg - 1 × ден - 1) со доволна содржина на енергија (не-протеинска енергија 25 kcal × kg - 1 × ден - 1). Сите пациенти треба да бидат информирани дека дополнителното внесување сол може да доведе до влошување на клиничката слика.

Контрола на терапијата преку дневна контрола на телесната тежина. Оптимално губење на тежината 0,5-0,6 кг/ден. Не постои побрз начин да се постигне губење на тежината.

Диуретици: обично се користат само ако строгите ограничувања на натриумот не реагираат. Спиронолактонот (100-300мг/ден) во 2 или 3 ЕД е генерално ефикасен. Ако не е доволно ефикасна, дополнителна примена на диуретик на јамка (хидрохлоротиазид 50-100 mg/ден p.o.), xipamide (10-40 mg/ден p.o.) или фуросемид (40-160 mg/ден p.o.). Ограничувањата за течности обично не се потребни.

Алтернативен терапевтски пристап е терапевтска пункција. 4-6l асцит може безбедно да се отстрани, под услов истовремено да се внесе раствор на албумин со ниска сол (околу 40g IV/состанок за пункција) (Вонг Ф 2012). Сепак, се чини дека откако ќе се дупне асцитот, тој повторно ќе се изгради побрзо отколку со конзервативната терапија.

СОВЕТИ: СОВЕТИ (Трансјугуларен интрахепатичен портосистемски шант), т.е. врска помеѓу порталната вена и долната шуплива вена, е алтернатива за портална хипертензија и асцити отпорни на терапија.

Друга опција за третман на цироза на црниот дроб е трансплантација.

Парацентеза: Малигниот асцит често се третира со повторена парацентеза. Покрај тоа, се користат шантови и хемотерапија, од кои некои се администрираат директно во перитонеалниот простор (интраперитонеално), како и антителото катумаксомаб, специјално одобрен за третман на малигни асцити.

Одвод на PleurX: алтернатива на терапевтската пункција е „PleurX одвод“, катетер кој е tunnelled во поткожното масно ткиво. Пациентот, неговите роднини или медицинскиот персонал можат да го користат за да ги исцедат асцитите независно и на амбулантско ниво (прислушување CR и сор. 2012).