Астма и ХОББ - што треба да се подобри • општ лекар преку Интернет
Сè уште има неостварени цели во справувањето со астма и ХОББ. Во случај на астматичари, контролата на болеста во пракса треба дополнително да се подобри и терапијата да се прилагоди поточно со употреба на биомаркери. Во ХОББ, има сè поголем број докази во корист на рана и долгорочна бронходилатација за забавена прогресија и спречување на егзацербации.
Бронхијална астма продолжува да се зголемува и во индустријализираните и во земјите во развој, но од различни причини. Во развиените земји зголемувањето главно се должи на „западниот“ начин на живот со поголема изложеност на алергени во затворени простории, во земјите во развој загадувањето на воздухот и пушењето се главните причини. Кај возрасните, се чини дека фреквенцијата на астма достигнала висорамнина во Европа, а кај децата сè уште се зголемува. Трошоците за болест главно се предизвикани индиректно од изгубената продуктивност; во случај на директни трошоци, 20% од пациентите со тешка астма сочинуваат 80% од вкупните трошоци.
Хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) е болест што може да се спречи и да се лекува со оштетување на респираторниот проток што не е целосно реверзибилна, како и вонпулмонални ефекти, кои во одредени случаи ја зголемуваат сериозноста. На курсот се гледа како на постојано зголемување на влошувањето на функцијата на белите дробови (намалување на FEV₁).
Сепак, поновите податоци сугерираат дека прогресијата на болеста е многу хетерогена и зависи од фенотипот. Мнозинството од погодените не покажуваат статистички значително намалување на FEV₁ или телесна тежина, функционална диспнеа или капацитет за вежбање. Кај ХОББ, акутните егзацербации влијаат врз падот на функцијата на белите дробови и квалитетот на животот и на краток и на долг рок. Контролата на болести е од голема важност денес.
Во случај на астма, инхалираните кортикостероиди (ICS) сами или во комбинација со долго-дејствувачки бета агонисти (LABA) остануваат камен-темелник на терапијата. Во случај на ХОББ, фармакотерапијата се базира на нови класи на активни состојки и нови претставници на утврдени класи на активни состојки, но исто така и на нефармаколошки мерки од белодробна рехабилитација до механичка вентилација и хируршки интервенции.
Управување со астма во стабилни фази и за време на егзацербација
Најновите студии за набудување сугерираат дека повеќе од половина од астматичарите добро ја контролираат својата болест. Ова е голем чекор напред од постарата статистика, но помалку се должи на развојот на нови лекови отколку на подобро спроведување на стратегиите за обука и третман. Всушност, во последната деценија се додадени само антагонистите на леукотриен (LTRA) со нивните ефекти комплементарни на инхалирани кортикостероиди (ICS) и моноклонално анти-IgE антитело омализумаб (Xolair®) за пациенти со тешка перзистентна алергиска астма. Опциите за третман се сумирани во Табела 1.
ICS останува супериорен во однос на сите други класи на лекови. Неодамна е додаден новиот кортикоиден цикесонид (Алвеско), кој се активира локално во епителот на долниот респираторен тракт, со многу мала системска биорасположивост и соодветно занемарлив ризик од локални и системски несакани ефекти дури и со долготрајна употреба. Покрај тоа, подобрените системи за уреди за вдишување со мерена доза, исто така, претставуваат чекор напред, бидејќи активните состојки имаат поголема шанса да навлезат во помалите дишни патишта, што е особено важно кај пациенти со тешка астма. Конечно, стратегијата SMART (терапија за одржување и ослободување од еден инхалатор) е исто така терапевтско проширување, бидејќи истовремено снабдување со бронходилататор со брз почеток на дејство (на пр. Формотерол) заедно со ICS (на пр. Symbicort®, Viani® ) доведува до локално повисоки дози на кортикостероиди во случај на зголемени симптоми на астма, што заштедува орални кортикостероиди и хоспитализации.
Егзацербациите на астмата обично се третираат со кратка системска доза на стероиди и зголемување на дозата на бронходилататорот.
Управување со ХОББ во стабилна фаза
Упатствата на Глобалната иницијатива за хронична опструктивна болест на белите дробови (ГОЛД) сугерираат пристап кон чекор-по-чекор насочен кон пациентот (Табела 1). Различни класи на лекови се одобрени за терапија со ХОББ, вклучително и инхалирани антихолинергици (антимускарини со долго дејство [LAMA], бета агонисти со долго дејство [LABA], инхалирани комбинации на ICS-LABA, теофилин и бронходилататори со кратко дејство) самостојно или во комбинација со ипратропиум (на пр. Berodual ® N) припаѓаат на третман на акутни напади.
Новите активни состојки вклучуваат „Ултра-ЛАБА“, бета агонисти со многу долго (> 24 часа) траење на дејството. Првиот претставник е индакатерол (на пр. Onbrez® Breezhaler®), кој има брз почеток на дејство, споредлив со салбутамол и предизвикува бронходилатација до 24 часа. Во компаративните студии, ефектот врз опструкцијата на дишните патишта беше подобар од оној на салбутамол или формотерол и барем добар како оној на тиотропиум (Спирива®). Ова поволно влијание врз FEV₁ се рефлектира и клинички во пониска диспнеа, подобра еластичност и зголемен квалитет на живот поврзан со здравјето, како и поретки егзацербации. Ако долгорочните студии ја потврдат нејзината ефикасност, индакатеролот може да стане бронходилататор по избор во долготрајна терапија со ХОББ.
Инхибиторите на фосфодиестеразата (PDE) 4 се исто така истражувани во клинички студии. Рофлумиласт (Даксас) е ново одобрен во Германија. Тие го намалуваат воспалението на дишните патишта и бронхоконстрикцијата кај пациенти со ХОББ. Во мета-анализата, овие агенси покажаа предност во однос на плацебо во подобрувањето на функцијата на белите дробови и спречување на акутни егзацербации, но имаа мал ефект врз квалитетот на животот и симптомите. Несакани ефекти на гастроинтестиналниот тракт и губење на тежината беа чести. Оптималното место за оваа нова класа активни состојки допрва треба да се утврди, особено важно е да се разјасни во долгорочните студии дали PDE4 инхибиторите се во можност да го запрат прогресивното намалување на FEV₁ и позитивно да влијаат на хоспитализациите или смртноста.
Покрај третманот со лекови, популарност добија и разни нефармаколошки терапевтски пристапи. Овие вклучуваат белодробна рехабилитација, неинвазивна вентилација со позитивен притисок (НППВ) и долготрајна терапија со кислород, како и хируршки интервенции како што е намалување на волуменот на белите дробови (Табела 1).
Превенција и терапија на акутни егзацербации кај ХОББ
Во една студија кај избрани пациенти со ХОББ, дневниот азитромицин покрај нормалната терапија за една година ја намали фреквенцијата на акутни егзацербации и го подобри квалитетот на животот, но беше поврзан со оштетен слух кај неколку пациенти.
Чекор-по-чекор пристап се препорачува и за домашно и за болничко управување со акутни егзацербации. Систематски прегледи и мета-анализи се залагаат за употреба на антибиотици во оваа ситуација. Исто така, се препорачува неинвазивна вентилација. Системските кортикостероиди ја намалуваат стапката на успех во акутни егзацербации кои бараат механичка вентилација. Останува да се види колку долго треба да трае ваквата системска терапија со стероиди.
Отворени прашања во управувањето со астма и ХОББ
И покрај неспорните позитивни случувања во управувањето со болести, сè уште има многу потешкотии и со астмата и со ХОББ (Табела 2).
Многу астматичари сè уште изјавуваат дека доживуваат попреченост во секојдневниот живот поради нивната болест. Ова може да биде делумно поврзано со несоодветно следење на активноста на болеста и од лекарите кои лекуваат и од самите пациенти. Како и да е, главната точка на задржување е недостатокот на „куративен“ третман што трајно го менува природниот тек. Сепак, различни студии овозможуваат заклучок дека фреквенцијата на тешки егзацербации на астма е во корелација со намалувањето на FEV₁ и дека интервенциите што спречуваат егзацербации имаат одредено влијание врз оштетувањето на функцијата на белите дробови.
Една проблематична област е кај пациенти со тешка астма. Меѓу нив, може да се карактеризираат различни подгрупи кои бараат различни терапии. Особено, треба да се лекуваат пациенти со истовремени болести кои ја отежнуваат контролата на астмата. Овие вклучуваат, на пример, хроничен риносинузитис, гастроезофагеален рефлукс, дебелина или психосоцијални проблеми.
Кај пациенти со висока воспалителна активност, кои не можат да се потиснат со комбинирани инхалирани кортикостероиди, ЛАБА, теофилин и тиотропиум, неопходни се орални кортикостероидни шокови и такви астматичари се исто така можни за омализумаб ако алергиската позадина е добро документирана. За такви „зависни од стероиди“ астматичари, калибрирачкиот третман на ICS со употреба на биомаркери за воспаление (НЕ тест за здив, еозинофилија на спутум) може да го намали бројот на тешки егзацербации.
Терапевтскиот одговор на различните класи на антиастматични лекови е прилично хетероген. Ако се земе како основа просечниот степен на одговор, ICS или ICS plus LABA се поефикасни од другите монотерапии со LTRA или LABA или комбинации како што се ICS plus LTRA. Сепак, една понова студија покажува дека за трите опции за терапија ICS плус LABA, ICS плус LTRA и двојно доза ICS, пациентите со подобар одговор биле слично чести во сите три групи. Затоа е важно да се открие која терапија е најпогодна за секој поединечен случај и да се развијат соодветни предиктори.
Тешкотии постојат и со ХОББ (Табела 2). Дури и снимањето на функционалното оштетување и неговите ефекти врз секојдневниот живот на пациентот не е секогаш лесно. Тука, стрес-тестовите (вклучително и едноставниот тест за пешачење во траење од 6 минути) или мерењето на дневната активност со следење на потрошувачката на енергија може да помогнат. Сеопфатна проценка не само со помош на спирометрија, туку и степенот на пулмонална хиперинфлација, сериозноста на симптомите и стапката на акутни егзацербации може да помогне во водењето на правилна употреба на лекови и нефармаколошки стратегии достапни денес.
Во моментов не постои јасен доказ дека на прогресивното намалување на функцијата на белите дробови може да се влијае значително на долг рок. Сепак, се покажа дека редовниот третман со бронходилататори и ICS предизвикува постојани подобрувања во дијаметарот на дишните патишта, особено кај пациенти со умерена ХОББ. Намалувањето на смртноста од комбинацијата на салметерол плус флутиказон (Viani V) се приближи до статистичкото значење, а податоците за смртност во студијата UPLIFT покажаа намалување на смртноста од сите причини кај пациенти со ХОББ третирани со тиотропиум по четири години.
Фенотипизирање засновано врз критериуми како што се фреквенцијата и сериозноста на акутните егзацербации на ХОББ, акутната реакција на бета агонистите и моделите на воспаление на дишните патишта може да го посочи патот кон подобро индивидуално прилагодено терапија во иднина.
Идни случувања
Во астма, ICS е ефективен врз елементите на воспалителната каскада на многу начини, но нема ефект врз одредени специфични механизми на алергиско воспаление, како што се активирање на мастоцитите, воспаление на неутрофилите, оксидативен стрес и ремоделирање на дишните патишта. Освен омализумаб, со своите добро документирани ефекти кај избрани пациенти со астма, другите насочени биолошки терапии сè уште се во различни фази на истражување. Главниот фокус денес е на два цитокина, интерлеукин (IL) -5 и IL-13. Друга терапевтска цел е да се влијае на сигналната патека IL-4/IL-13/STAT6.
Употребата на термопластика кај избрани пациенти со хипертрофични и хиперпластични мазни мускули на дишните патишта, чие намалување со контролирана бронхоскопска топлинска апликација може да ја намали прекумерната бронхоконстрикција, сега е веќе утврдена.
Во моментов се испитуваат нови лекови за ХОББ. Ова вклучува комбинации на Ultra-LABA и LAMA. И покрај напредокот во патофизиолошкото разбирање на болеста, не се пронајдени терапевтски цели насочени против специфични патогенетски механизми. Инхибиторите на разни цитокини или хемокини се покажаа како неефикасни или премногу богати со несакани ефекти.
Со оглед на скромниот напредок во фармаколошката терапија за ХОББ, развиени се стратегии за подобро управување со ХОББ. Ова вклучува рана дијагноза, што може да овозможи порано започнување на терапијата, а со тоа и поголеми шанси за модификација на природниот тек. Навремената спирометрија тука игра централна улога.
Одобрено и изменето препечатено од Арс медицина 11/2012 година