Атипични невролептици - фармацевтски критики - Инфомеуд на Интернет
Атипични невролептици
Преглед
Следниот преглед има за цел да се обиде да ја процени вредноста на таканаречените атипични невролептици, со особено внимание на фармакотерапијата на шизофреничните нарушувања.
Општо земено, групата супстанции на невролептици е секако терапија по избор за шизофренични нарушувања денес, дури и ако ентузијазмот може да се намали нешто од неговото воведување во 1950-тите. Неспорната ефективност во однос на (продуктивните) психотични симптоми се неутрализира со недоволното влијание врз негативните симптоми или врз когнитивните нарушувања, отпорноста на терапијата и различните непожелни ефекти. Невролептиците исто така се докажуваат во долготраен третман во однос на заштитата од релапс; Сепак, непожелните ефекти особено го нарушуваат прифаќањето од страна на лекуваните. Раниот третман има корисен ефект врз понатамошната прогноза; Досега нелекуваните пациенти реагираат подобро во целост на невролептички лекови, но исто така се почувствителни на екстрапирамидални нарушувања
Генерално, невролептиците се една conditio sine qua non во третманот на шизофренични нарушувања, земајќи ги предвид комплементарните психотерапевтски и психосоцијални пристапи. (1) Меѓу нив, когнитивните терапии, бихевиоралната терапија и психоедукативната семејна грижа постигнуваат докажана и релевантна добивка.
Кои се атипични невролептици?
Веќе неколку години, невролептиците се етикетирани со етикета „атипични“, кои се разликуваат од „конвенционалните“ невролептици како што е халоперидол (Халдол® и др.) помалку несакани ефекти на екстрапирамидални лекови и зголемена ефикасност во случај на негативни симптоми треба да разликуваат. (За детали за позитивните и негативните симптоми, видете во „Минус симптоми“ подолу.)
Тоа е хетерогена група. Клозапин (Leponex®) може да се нарече прототип. Тоа е супстанцијата која не само што е далеку најдобро документирана во оваа група, туку исто така се смета дека е најефективна. Структурно и фармаколошки се тесно поврзани со клозапин Оланзапин (Zyprexa®) и Кветиапин (Seroquel®). Рисперидон (Risperdal®) е исто така релативно добро документирана супстанција, но има малку поинакви својства. Амисулприд (Solian®), дериват на добро познатиот сулпирид (Dogmatil®), значително се разликува од другите супстанции во групата. Други атипични невролептици, како што е зипразидон, сè уште не се воведени во Швајцарија.
Дека овие супстанции го исполнуваат условот да имаат поповолен сооднос на ефективност и несакани ефекти од „конвенционалните“ невролептици, досега е само делумно признаено. На крајот на краиштата, се смета за докажано дека атипични невролептици помалку екстрапирамидални нарушувања кауза. Повеќето, исто така, не предизвикуваат значителна хиперпролактинемија. Во други области - како што се негативни симптоми или когнитивно оштетување - сè уште не е докажана јасна предност во групата. Студија која предизвика доста возбуда, дури и генерално ги доведува во прашање предностите на атипичните невролептици, но тешко дека ќе ги исполни методолошките критериуми. (2)
Исто така, прашањето за кое Механизми на дејствување „атипијата“ е заснована не може да се одговори подеднакво или убедливо. Општо, може да се наведе дека невролептиците се антагонисти на рецептори на допамин Д 2 во мезолимбичкиот систем (главен ефект), како и во нигростриаталниот систем (вклучително и екстрапирамидални несакани ефекти).
Друго објаснување се базира на механизам „хит-и-бегство“, т.е. атипични невролептици би се дисоцирале повторно побрзо од зафатените рецептори. Ова ќе овозможи интермитентна ендогена активност на допамин во нигростриалниот систем и со тоа да ги намали соодветните несакани ефекти. (3)
Отстранувањето на кривите на дози-ефекти за антипсихотични ефекти или екстрапирамидални несакани ефекти тогаш треба да биде нетипично. Сепак, високи дози на атипични невролептици предизвикуваат екстрапирамидални нарушувања исто толку често како и конвенционалните супстанции. Само со клозапин не е можно да се постигне каква било окупација на рецептори за екстрапирамидални симптоми, дури и во највисоки дози.
Индивидуалните супстанции
За поновите атипични невролептици детално се дискутираше во претходните изданија на ова списание; само сумиран преглед треба да следиме овде.
Профилот на врзување на рецепторот на кветиапин (Seroquel®) е исто така разновиден. (6)
Првично, се очекува седација, а понекогаш - како резултат на блокада на адренергичните рецептори а 1 - ортостаза, поради што се препорачува титрација на дозата од 50 mg на ден до 300-400 mg на ден. Поради краткиот полуживот (околу 7 часа), потребни се две или три дози дневно. Според мета-анализата објавена во 1999 година, кветиапинот (аналогно на оланзапин и рисперидон) докажано е на исто ниво со конвенционалните невролептици во однос на посакуваниот ефект и супериорен во однос на екстрапирамидалните нарушувања. (7) Спектарот на несакани ефекти во голема мера одговара на оланзапинот; не се очекува хиперпролактинемија, туку зголемување на телесната тежина. Исто така, опишани се индивидуални случаи на продолжување на QTc и неутропенија за кветиапин.
| Рисперидон |
Со рисперидон (Risperdal®), се очекуваат само неколку екстрапирамидални нарушувања во опсегот на дози од 2-4 мг/ден препорачани денес, за разлика од многу повисоките дози (8-12 мг на ден) кои беа користени на почетокот (8), но никој (9) Рисперидон е единствениот од атипичните невролептици за кој се покажа дека е ефикасен во ниски дози (1 mg на ден) дури и кај луѓе со деменција. Зголемувањето на телесната тежина е почеста кај рисперидонот отколку кај конвенционалните невролептици, но значително помалку отколку кај другите нетипични невролептици. Сепак, седација, ортостаза и тахикардија се исто така чести. Хиперпролактинемијата исто така се забележува релативно често, иако нејзината клиничка важност е контроверзна. Можно е продолжување на времето на QTc и (очигледно многу редок) развој на дијабетес.
Амисулприд (Solian®) е документиран прилично скромно во споредба со другите нетипични невролептици. (10) Производителот препорачува да се користат 400-800 мг/ден за акутни шизофренични нарушувања. Лекот е тестиран во многу различни дози и, во високи дози (800-1000 мг/ден), се вели дека е на исто ниво со конвенционалните невролептици во однос на плус симптомите. (11) Во двојно слепа студија, дневните дози од 50 до 300 мг откриле корисен ефект врз негативните симптоми. (12) Амисулприд очигледно предизвикува поретко екстрапирамидални нарушувања отколку халоперидол, но почесто хиперпролактинемија. Зголемување на телесната тежина, гастроинтестинални симптоми, хипотензија, епилептични напади и изолирани случаи на продолжување на QTc се забележани.
Индивидуални прашања
Со нееднаква дефиниција во овој поглед, до 40% од пациентите со конвенционална невроплетика покажуваат постојани психотични симптоми и до 60% имаат значителни преостанати симптоми. Најмалку 30% од овие луѓе, а според поновите студии дури и до 70% (особено со подолги периоди на лекови) имаат корист од клозапин. (13) За нови супстанции (оланзапин, рисперидон) постојат аналогни почетни индикации, но во никој случај не се убедливи докази. Оваа целокупна проценка неодамна беше потврдена во понатамошна мета-анализа. (Lit)
Во случај на шизофренични нарушувања, може да се разликуваат позитивни/плус симптоми од негативни/минус симптоми. На Позитивни симптоми се припишуваат, меѓу другото,: халуцинации (особено во форма на слушање гласови или звучни мисли), заблуда (како заблуда за перцепција или идеја, како ширење, инспирација и повлекување на мисли), бизарно однесување и формални нарушувања на мислата (од олабавување на асоцијациите до целосно распаѓање на мислата/некохерентност ) На Минус симптоми вклучува, меѓу другото, изедначување на влијанието, осиромашување на јазикот (и во однос на формата и содржината), намален нагон и социјално повлекување.
Јасна проценка на медицинската ефикасност на невролептиците е отежната со терминолошка непрецизност: Како по правило, мора да се направи разлика помеѓу „примарните“ минус симптоми (во потесна смисла на дефицит или резидуални симптоми), односно како резултат на самите плус симптоми, од несакани ефекти на лекот (вклучително и екстрапирамидални нарушувања), дисфорично или депресивно расположение или психосоцијално лишување. Клозапинот има корисен ефект во споредба со халоперидолот, но тоа на крајот се должи на значително изразените (секундарни) негативни симптоми под халоперидол. (15) Во целокупната проценка, подобрувањето под клозапин се однесува само на секундарни негативни симптоми во други студии. (13) Студиите за оланзапин и други атипични невролептици, исто така, имаат слични ограничувања.
Когнитивно оштетување
Во 40-60% од пациентите со шизофренични нарушувања, може да се демонстрираат мерливи невропсихолошки дефицити (особено внимание и концентрација, монестички и извршни перформанси). Дополнителни когнитивни нарушувања се појавуваат кај конвенционалните невролептици. Клозапинот, од друга страна, ги подобрува индивидуалните когнитивни функции, (16) кои, сепак, не се реплицираат во сите студии. (17) Засега, може да се претпостави само дека новите атипични невролептици „ветуваат подобрување на когнитивните функции“. (Lit)
Тардивна дискинезија
Доцни екстрапирамидални нарушувања можат да се појават по три до шест месеци невролептични лекови, но тие обично се резултат на долгогодишно лекување; во зависност од дијагностичкиот праг на околу 30% по пет години и околу 50% по десет години. Соодветно на тоа, потребни се адекватни долгорочни студии, кои не се достапни за поновите атипични невролептици. Сепак, се верува дека тардивните дискинезии се поверојатно да се појават кога раните дискинезии веќе се манифестираат. И обратно, останува под знак прашалник дали помалку рани екстрапирамидални нарушувања - кои се доста потврдени со поновите атипични невролептици - дозволуваат да се донесе заклучок дека ризикот од тардирана дискинезија е помал. Тардивна дискинезија ретко се јавува со клозапин.
Тардивната дискинезија може да варира во сериозноста со текот на времето, но ретко поминува целосно. Документиран ефективен третман не е достапен: „Превенцијата е најдобриот третман“. Како што споменавме, кога се префрлате на клозапин, понекогаш може да се постигне подобрување. Постојат слични индикации за оланзапин, а во помала мера и за рисперидон.
Метаболни нарушувања
Зголемувањето на телесната тежина и нарушувањата во метаболизмот на глукозата или липидите привлекуваат сè поголемо внимание. Зголемувањето на телесната тежина се изговара со клозапин, но тешко помалку со оланзапин и кветиапин, рисперидонот зазема средна позиција. Хиперлипидемии се забележуваат кај клозапин, оланзапин и кветиапин. Општо, инциденцата на дијабетес е зголемена кај оние со шизофренични нарушувања. Клозапин и оланзапин се сомневаат дека се причина за хипергликемија или дијабетес мелитус почесто отколку кветиапин и рисперидон.
Покрај галакторејата, хиперпролактинемијата е поврзана и со нарушувања на менструацијата и сексуална дисфункција. Со клозапин, оланзапин и веројатно, исто така, кветиапин, во најдобар случај треба да се очекуваат минливи зголемувања, со амисулприд или рисперидон, од друга страна, слично јасно, зависно од дозата и константно зголемување на нивото на пролактин, како и кај конвенционалните невролептици.
Геријатриски размислувања
Кај постарите луѓе со шизофренични нарушувања, атипичните невролептици се очекува да имаат ист ефект како и многу потентни конвенционални супстанции. Еден исклучок: Клозапин повеќе не е достапен поради поширокиот, пред се антихолинергичен, спектар на несакани ефекти. Во деменција, само рисперидонот е официјално одобрен како „фармакотерапевтски додаток со ограничено време“. „Оди бавно и остани ниско“ останува валиден; оптималната доза на рисперидон е 1 mg (деменција) или 2 mg на ден (шизофрени и шизо-афективни нарушувања). Во овие дози, тешко дека се очекува какво било продолжување на времето QTc. За тардивна дискинезија, не само времетраењето на невролептичкиот третман, туку и возраста е фактор на ризик; сепак, преваленцата на спонтани дискинезии се зголемува со возраста.
Доколку атипичните невролептици имаат и седативно дејство, тие можат да бидат корисни при акутен третман против вознемиреност, страв или несоница. Ефективното намалување на позитивните симптоми е веројатно целосно развиено кај повеќето пациенти само по неколку недели. Времињата се, сепак, доста различни; По две до шест недели, обично треба да се постигне максимален ефект. Не е јасно дали има реални разлики помеѓу различните Сусбтанзен во овој поглед.
Понекогаш изразениот клинички впечаток дека новите атипични невролептици се помалку (брзо) ефикасни во акутни психотични, вознемирени состојби не може да се потврди во студиите: (19) Комбинацијата од 2 мг рисперидон во течна форма и 2 мг лоразепам (Теместа®) е Слична ефикасност на интрамускулната инјекција од 5 mg халоперидол и 2 mg лоразепам во рок од 30-60 минути по орална администрација. Слично на тоа, во просек 15 mg оланзапин по три дена не се разликува значително од просекот на 15 mg халоперидол во однос на дејството кај луѓето со вознемирени состојби. (Lit)