Атријална фибрилација - Енциклопедија Алтмајерс - Одделение за интерна медицина

Автор: Д-р медицински С. Леа Шредер-Бергман

енциклопедија

Последно ажурирање на: 18.06.2020

Синоним (и)

Прв опишувач

Во 1628 година, Вилијам Харви за прв пат опиша неправилен пулс кај луѓето. Во 1827 година, Роберт Адамс откри неправилен пулс како симптом на стеноза на митралната валвула со помош на сега развиениот стетоскоп. Во 1874 година, Вулпијан опиша врска помеѓу аритмијата и фибрилацијата на преткоморите, што според Еинтовен (1900) беше опишано како предизвикано од повеќе атријални фокуси. Само по пронаоѓањето на електрокардиограмот во 1909 година, Ротенбергер и Винтерберг беа во можност да ја документираат атријалната фибрилација за прв пат (Кукла 2008).

дефиниција

Се претпоставува дека атријалната фибрилација (AF/AF) е висока фреквенција (помеѓу 300 - 600/мин), целосно неправилна и некоординирана електромеханичка активност на преткоморите, што е дефинирано за најмалку 30 секунди во долгорочен ЕКГ или во кратката документација на 12-оловно ЕКГ мора да постои цело време (Пинџер 2019).

Интересно исто така

Хеморагична дијатеза со крварење на петехијална кожа поради недостаток на крвни тромбоцити.

Класификација

VHF спаѓа во групата на тахиаритмии на левата преткомора (Пол 2018). Со VHF се прави разлика помеѓу:

  • Пароксизмална AF (неколку минути до часови - претежно 7 дена до 1 година) и не може да се прекине спонтано, но може да се врати во синусниот ритам со кардиоверзија.
  • Долготрајно упорно AF: AF постои 1 година. Мерките за враќање на синусниот ритам сè уште се успешни.
  • Постојана AF: Со постојан AF е постигната крајна состојба што повеќе не може или не треба повеќе да се претвора во стабилен синусен ритам (Stierle 2017/Sauerbruch 2018).

Покрај тоа, се прави разлика помеѓу два различни вида:

  • Ваготоничен тип: VHF се јавува по можност кога срцевиот ритам паѓа, како на пр B. ноќе или на одмор
  • Симпатичен тип: Овде VHF главно се наоѓа кога срцевиот ритам се зголемува, како на пр Б. под физички напор, наутро, по стрес итн. (Херолд 2020):

Врз основа на дијагностички прегледи, според EHRA 2913 и ESC 2016, се прави разлика помеѓу:

  • AF како резултат на структурни срцеви заболувања
  • AF за стеноза на митралната валвула или вентилска протеза
  • Постоперативна AF
  • Моногенски AF
  • Полигенски AF
  • Фокално индуцирана AF
  • AF кај спортистите
  • Некласифициран AF (Pinger 2019)

Појава/епидемиологија

AF е најчестата срцева аритмија кај луѓето. Постои инциденца зависна од возраста:

  • во 5-та деценија се наоѓа до 1%
  • во 6-та деценија приближно 5%
  • од 7-та деценија до 15%

AF е 1,5 пати почеста кај мажите (Pinger 2019) и малку почеста кај обоените луѓе отколку кај жените и белците (Kasper 2015). Сепак, жените со AF имаат поголем ризик од мозочен удар отколку мажите. Ризикот од развој на AF е двојно поголем за спортистите на издржливост во средна до постара возраст отколку за не-спортистите (Херолд 2020).

AF е значително почеста кај пациенти со срцева слабост отколку кај нормалната популација. Срцева слабост била присутна кај 37% од пациентите со новопочеток на AF (просечна возраст од 75 години) и 57% од пациентите со новопочеток на срцева слабост имале AF (Pinger 2019)

  • Срцева слабост (Пинџер 2019)
  • Артериска хипертензија (Калистратос 2018)
  • Коронарна срцева болест
  • Примарни болести на миокардот
  • Валвуларна срцева болест
  • Хипертироидизам
  • Во моментов по хируршки интервенции (по можност во областа на кардиоваскуларниот систем) (Заурбрух 2018)

Етиопатогенеза

Се прави разлика помеѓу:

  • примарна AF
  • секундарна AF и
  • екстракардијална АФ

VHF се базира на различни патофизиолошки механизми. И покрај бројните студии, патофизиологијата досега не е соодветно разјаснета. Во повеќето случаи постои возбудување на микро-влез (препознатливо во EKG како треперење на бран [т.н. f-бранови]). Атријалните возбудувања неправилно се пренесуваат само во коморите. Ова доведува до намалување на срцевиот минутен волумен (СО) до 25%. Клинички, сепак, ова нема никаква важност, како што покажува фреквенцијата на асимптоматски повторувања. Атријалниот огноотпорен период е скратен.

Исто така, постои зголемување на атријалната големина:

  • 43 mm со прв манифестен AF
  • 46 mm во пароксизмална AF
  • 51 mm за постојан VHF

Левиот атриум е важен за постојаноста на АФ. Причината за ова може да биде пократок огноотпорен период, близина на белодробните вени и поголема склоност кон ремоделирање (Fölsch 2000/Pinger 2019).

Клиничка слика

Постои мала корелација помеѓу аритмијата и симптомите. До 60% од пациентите се асимптоматски и 40% од пациентите имаат симптоми на AF и покрај синусниот ритам.

  • Диспнеа
  • Палпитации
  • вртоглавица
  • Намалување на физичката еластичност
  • Ангина пекторис
  • Појава на емболија (понекогаш прв симптом)
  • ретка појава на синкопа (Пингер 2019)
  • Полиурија (ефект на ANP; атријален натриуретичен пептид предизвикува, меѓу другото, зголемена екскреција на натриум и хлорид преку бубрезите) (Херолд 2020)

Со помош на таканаречената класификација ЕХРА (класификација на Е.уропски Х.земја Р.јетм А.социјализација) сериозноста на симптомите може да се додели.

Изменета класификација на EHRA:

  • Класа I: Нема симптоми воопшто, т.н. „тивок AF“
  • Класа II: Се појавуваат симптоми. Во зависност од тежината на симптомите, се прави разлика помеѓу:
    • Класа II а: Постојат само благи симптоми, дневната активност не е ограничена, исто така наречена „не проблематична“
    • Класа II б: Постојат умерени симптоми кои не влијаат на секојдневните активности, т.н. „пациент вознемирен од симптоми“
  • Класа III: Тешки симптоми се јавуваат тука. Нормалната секојдневна активност е значително нарушена.
  • Класа IV: Во оваа фаза, нормалната секојдневна активност повеќе не е можна. Се зборува за таканаречените „симптоми на оневозможување“ (Пингер 2019/Кирхоф 2016).

Дијагноза

Дијагностичката и терапевтската постапка за атријална фибрилација одговара на постапката за тахикардија на повторно влегување во атријална/атријален трепет (Пол 2018).

Аускултација: Често има дефицит на пулс (разлика помеѓу аускултабилниот ритам на срцето и радијалниот пулс) (Херолд 2020).

ЕКГ: ЕКГ со 12 олово често вклучува:

  • апсолутна аритмија
  • Р брановите со фреквенција од 300 - 600/мин може претежно да се препознаат само во водите V, III и aVF (Baenkler 2010), но тие исто така можат да бидат отсутни
  • неправилни интервали на RR
  • тесни коморни комплекси
  • Проширени коморни комплекси со дополнителни блок слики

Овие можат да се појават индивидуално - или ретко - исто така во волеј. Најчесто резултат на аберантна вентрикуларна спроводливост (блок на гранки на сноп). Тие обично се појавуваат во пресрет на долг, а потоа краток впечатлив интервал (т.н. феномен Ашман) (Херолд 2020).

  • Микро возбудувања на возбудувањата: во EKG како треперење бран [т.н. f-бран] препознатлив; неправилна фреквенција помеѓу 300 - 600/мин., по можност во олово V1 (Fölsch 2000).

Трансезофагеална ехокардиографија (ТЕЕ): Трансезофагеална ехокардиографија се препорачува за контрола на третманот кај сите пациенти со АФ (упатство: препорачко одделение I, ниво на доказ Б). Покрај тоа, TEE може да се користи за откривање или исклучување на атријални тромби (пред планираната рана кардиоверзија: препорачко одделение I, ниво на доказ Б) (Кирхоф 2016).

Левиот атриум обично се шири на ехокардиографија. Индексот на левиот атријален волумен (LAVI) е> 34 ml/m². Кардиомиопатија предизвикана од тахиаритмија е често сериозна, но под соодветна терапија е реверзибилна (Пингер 2019).

Диференцијална дијагноза

Мултифокална атријална тахикардија: Тука често има апсолутно аритмичка низа на QRS комплексот, но има јасно исцртани P бранови кои имаат повеќе од две различни морфологии.

Псевдорегуларизација во AF: Постојат скоро редовни интервали помеѓу QRS комплексите со многу мали треперечки бранови на раскрснички (AV јазол) ритам.

Електрични или механички артефакти (Stierle 2017)

Компликации

Дисфункција на левата комора и срцева слабост: Околу 20% - 30% од пациентите со AF развиваат вентрикуларна дисфункција со текот на времето. Претходната дисфункција на левата комора може да се влоши со појава на AF. Сепак, има и пациенти кај кои - и покрај долгорочните AF, - функцијата на ЛВ е целосно задржана (Кирхоф 2016).

Когнитивни дефицити и васкуларна деменција: И когнитивниот дефицит и васкуларната деменција се почести кај пациенти со AF отколку кај општата популација, дури и кај антикоагулирани пациенти. Лезиите на белата маса се почести на МНР (Кирхоф 2016).

Тахикардиомиопатија: Кога се појавува тахикардиомиопатија, проширување на левото срце со лево срцево слабост, што е дел од дилатирана кардиомиопатија и е реверзибилно (Херолд 2020/Вајраух 2020).

Најчестите и најважните компликации на AF се:

Формирање на тромб во седентарен атриум

Консекутивна емболија (претежно во мозокот): Ризикот од развој на апоплексија се зголемува за 5 пати. Атријална фибрилација се наоѓа кај 25% од пациентите со апоплексија. Ризикот од деменција е исто така зголемен, како и ризикот од срцева слабост (Kasper 2015/Baenkler 2010).

Со помош на CHA2 DS2 - VASc - Резултат ризикот од апоплексија во AF може да се пресмета:

  • Ц.хронична срцева слабост или дисфункција на левата комора: 1 поен
  • Х.хипертонија: 1 поен
  • А.постари од 75 години: 2 поени
  • Д.ијабетес мелитус: 1 бод
  • А.поплекс/ТИА/тромбоемболизам: 2 бода
  • В.Претходна аскуларна болест: 1 поен
  • А.Постари 65 - 74 години: 1 поен
  • С.екс категорија (женски пол): 1 поен

Со вредност од 0 поени, ризикот од апоплексија е мал и антикоагулација не е потребна.

Во случај на points 2 поени, дефинитивно треба да се користи орална антикоагулација. Помеѓу тоа, треба да се донесе одлука од случај до случај (Баенклер 2010).

Терапија воопшто

Видот на третманот зависи од:

  • клиничкиот изглед
  • хемодинамичките ефекти
  • времетраењето на VHF
  • какви било фактори на ризик за апоплексија
  • каузални срцеви заболувања (Каспер 2015)

  • Намалување на смртноста
  • Подобрување на симптомите
  • Спречување на тахикардиомиопатија
  • Намалување на ризикот од емболија (Пинџер 2019)

Следниве терапевтски опции постојат за AF:

  • Медицинско намалување на срцевиот ритам (Херолд 2020)
  • Администрација на антиаритмични лекови
  • аблација
  • Кардиоверзија (Заурбрух 2018)

Во случај на акутен нов AF, конверзија во синусен ритам може да се случи во текот на првите 24 часа во околу 50% од случаите. Ако не е така, се препорачува третман со лекови за хемодинамички стабилни пациенти (за детали, видете „Внатрешна терапија“).

Кај хемодинамички нестабилни пациенти (на пример, тешка хипотензија, акутна декомпензација на левото срце, шок), електричната кардиоверзија треба да се спроведе како итен случај (за детали, видете ја акутната терапија под „Внатрешна терапија“) (Баенклер 2010).

Внатрешна терапија

Акутна терапија: Во случај на акутен, новонастанат AF со високи вентрикуларни фреквенции, хемодинамичка нестабилност како на пр Б. Шок симптоми со хипотензија, ангина пекторис, пулмонална конгестија како знак на срцева слабост, треба веднаш да се изврши електрична кардиоверзија. Прво, 200 J се администрираат под седација или анестезија. Предната и задната конфигурација на електродите се покажа како најефикасна. Ако не успеете, можете

  • може да се користи поголема енергија или
  • положбата на електродите може да се промени (Каспер 2015)

Аблација не е индицирана во акутна терапија; по кардиоверзија, секогаш треба да се спроведува профилакса на повторување (види подолу) (Stierle 2017).

Хепарин: Антикоагулацијата исто така треба да се започне веднаш, бидејќи кардиоверзијата го зголемува ризикот од тромбоемболиски компликации. Препорака за дозирање: Хепарин првично 5.000 IU i.v. v., потоа со хепарин перфузор 10.000 IU/50 ml, 5 ml/h со дневна контрола на PTT (PTT треба да се прошири на 2 пати поголема од нормалната вредност). По успешна ритамизација, антикоагулацијата треба да се одржува најмалку 4 недели, доколку има соодветни фактори на ризик (видете исто така CHA2 DS2 - VASc - Резултат под „Компликации“), трајно (Stierle 2017)

Бета блокатори или блокатори на калциумови канали: Ако функцијата на левата комора е добра, може да се користат и бета блокатори и антагонисти на калциум. Препорака за дозирање бета блокатор: z. Б. Метопролол 5 mg - 15 mg i.v. v., орално 50 mg - 200 mg/ден. Препорачана доза блокатор на калциумови канали: z. В. Верапамил 5 mg - 10 mg i.v. v., орално 120 mg - 480 mg/ден

Дигиталис: видете подолу во „Хронична терапија“. Ако функцијата на левата комора е ограничена, се препорачува брза дигитализација (Stierle 2017). Препорака за дозирање: z. Б. Дигоксин 3 x 0,4 mg i.v. v. за 24 часа, потоа дневна администрација на доза на одржување од 0,25 mg - 0,375 mg/d во зависност од нивото на серумот (терапевтско ниво 0,8 - 2 ng/ml) (Luippold 2012).

Хронична терапија: Хроничен третман на AF може да се направи преку контрола на фреквенцијата или контрола на ритамот. Ова се две еднакви стратегии (Херолд 2020).

1. Контрола на фреквенцијата: Контролата на фреквенцијата треба да се користи за:

- AF познат по> 1 година (може да спречи клинички релевантни тахиаритмии и брадикардија [Херолд 2020])

- висок ризик од антиаритмичен третман

- LA дијаметар> 55 mm (Stierle 2017)

Целта на третманот за тахиаритмија апсолута е намалување на фреквенцијата на 90%, но доказите од студијата се слаби (Трапе 2012).

Аблација на катетер: Кај пациенти со пароксизмална AF или кратка историја на постојан AF, областите на активирањето (претежно се во белодробните вени) може да бидат склерозирани со студ или топлина (Baenkler 2010). Поради процедуралниот ризик, тој треба да се спроведува во искусни центри. Синусен ритам може да се постигне кај 60% од пациентите по една сесија и кај 70% - 80% по неколку интервенции. Во случај на постојан AF, аблацијата е помалку ефикасна (Kasper 2015)

Прогнозата зависи од основната срцева или екстракардијална болест (Херолд 2020). Ризикот од апоплексија е 5 пати поголем (исто така важи и за пациенти со субклинички АФ или со> 5 мин. Траен АФ) и ризикот од срцева слабост е 3 пати (Пингер 2019).

Генерално, веројатноста за преживување на пациент со синусен ритам е подобра од онаа на пациент со АФ (Каспер 2015).

Најчести причини за смрт се:

  • ненадејна срцева смрт
  • Срцева слабост
  • Апоплексија

Студијата AFFIRM објавена во 2002 година, во која се опфатени 4,060 пациенти, покажа дека прогнозата на пациентите со терапија за зачувување на ритамот на синусите и оние со контрола на фреквенцијата заснована на лекови со постојана AF не покажува разлика.

Единствен исклучок се пациенти со срцева слабост плус атријална фибрилација. Нивната смртност е двојно поголема од онаа на пациентите со зачуван синусен ритам.

Стапката на повторување кај пациенти со првичен пароксизмален AF е 25% по 5 години и се менува во хронична AF после> 10 години кај повеќе од 50%.

Различни антиаритмични агенси се достапни за да се спречи повторување на AF:

  • Класа Ic: како на пр Б. Пропафенон 3 x 150 mg - 300 mg/d кај пациенти без структурни срцеви заболувања
  • Класа II: бета блокатори како што се Метопролол 1 x 100 mg - 200 mg/d (Кирхоф 2016)
  • Класа III: како на пр Б. Амиодарон 1 x 200 mg/d

Антикоагуланси го намалуваат ризикот од мозочен удар за приближно 60% при примарна превенција и скоро 70% при секундарна превенција.

Совети)

За прв пат, скрининг за присуство на AF за пациенти> 65 години со препорачана класа бев споменат во упатствата за ESC 2016 (Pinger 2019).

Овие пациенти треба да примаат 24-часовен ЕКГ за да се исклучи AF, дури и ако тие немаат симптоми.