Баријатриска хирургија - најефикасен долгорочен третман - MedMix

Предноста на баријатриската хирургија лежи во трајното намалување на телесната тежина.

Баријатриската хирургија за третман на дебелина е најефективниот долгорочен третман - со важни позитивни метаболички ефекти.

Прекумерната тежина и дебелината се сметаат за главен здравствен проблем на овој век. Дебелината е секако болест со најголеми стапки на раст ширум светот.Над 85 проценти од дијабетичните болести и повеќе од половина од коронарните срцеви заболувања се поврзани со дебелина. Операцијата за дебелина, од друга страна, е најефективната опција за третман.

Баријатриска хирургија

Хируршките процедури за дебелина за третман на дебелина претставуваат најефикасен долгорочен третман, конзервативните методи како модификација на животниот стил, диети и терапии со лекови, за жал, обично доведуваат само до скромни резултати. Според упатствата, пациентите со БМИ ≥40 кг/м2 или БМИ ≥35 кг/м2 со најмалку две дополнителни болести - како што се дијабетес мелитус тип 2, висок крвен притисок или апнеја при спиење - можат да бидат подложени на баријатриска хирургија. Претходно дефинираните старосни граници - од 18 до 65 години - за баријатриска хирургија повеќе не се застапени врз основа на тековните студии, бидејќи се смета дека докажана е високата ефикасност и ниската стапка на компликации, наместо тоа, биолошката возраст на заболениот пациент игра.

Операцијата за дебелина и нејзиниот модел на изразено губење на тежината покажуваат дека скоро сите метаболички промени поврзани со дебелината се реверзибилни.

Може да се разликуваат два основни принципи на баријатриска баријатриска хирургија:

Од една страна ограничување, што одговара на ограничување на количината на храна што се снабдува, а од друга страна малапсорпција, ограничување на внесувањето храна и негово искористување.
Типичен претставник на рестриктивните методи е прилагодливиот гастричен појас (LAGB), најчесто користениот метод во Европа. Големата предност на прилагодливиот гастричен појас е тоа што овој хируршки метод е во принцип реверзибилен и може индивидуално да се прилагоди на потребите на пациентот и е поврзан со помал ризик од неухранетост.
Малапсорптивни методи, кои сега исто така можат да се спроведат преку лапароскопски пристап, бараат поголемо намалување на процентот на прекумерна тежина. Техниката Roux-Y (RYGB) е стандардна операција во САД.
Бидејќи се заобиколува голем дел од желудникот, дуоденумот и проксималниот илеум, недостаток на протеини, витамини, железо и елементи во трагови како цинк може да се појават со недоволно додавање. Затоа, на овие пациенти им треба редовно следење.

Важни метаболички ефекти по баријатриска хирургија

Губење на тежина

Губењето на тежината обично се изразува како процент на вишок губење на тежината (процент на EWL). Покрај тоа, се земаат предвид промените во апсолутната тежина, БМИ и процентот на почетната тежина, во зависност од соодветните студии.

Предноста на баријатриската хирургија лежи во трајно намалување на телесната тежина, во зависност од употребената постапка (малапсорптивни методи во просек од 70 до 80 проценти наспроти 40 до 60 проценти со прилагодлива гастрична лента). Sjöström и сор. Покажаа дека врвот на губење на тежината е забележан една година постоперативно: со бајпас на желудник губење на тежината од -38 ± 7 проценти, со гастропластика засилена со вертикална лента -26 ± 9 проценти и со гастрична лента (мешавина што се прилагодува и не се прилагодува) -21 ± 10 проценти.

Во следните години, популацијата на студијата постепено се зголемувала во тежина; по десет години, губењето на тежината за бајпас на желудник било -15 ± 11 проценти, гастропластика засилена со вертикална лента -16,5 ± 11 проценти и прилагодлива гастрична лента -13,2 ± 13 проценти. Овие резултати се во согласност со мета-анализата во која гастричниот појас доведе до губење на дебелината од 47,5 проценти, а гастричниот бајпас доведе до загуба од 61,6 проценти.

Хомеостаза на гликоза

Баријатриската хирургија може да постигне импресивни подобрувања во дијабетес мелитус. Сепак, се повеќе и повеќе станува очигледна поголема ефикасност на RYGB за позитивно влијание врз метаболизмот на шеќерот во крвта, поради што оваа хируршка постапка треба да се разгледа особено кај пациенти со ДМ 2б. Неодамна објавената мета-анализа опиша намалување на нарушувањата во метаболизмот на глукозата кај 76,8 проценти од пациентите. Подобрувањето на нарушувањето на метаболизмот во гликозата беше дефинирано како можност за запирање на дијабетични лекови и постигнување на нормално ниво на гликоза во крвта. Зависноста од соодветниот хируршки метод покажува најјасен ефект со користење на билиопанкреатичен бајпас и билиопанкреатична диверзија, проследено со гастричен бајпас, гастропластика и гастрична лента.

Метаболизам на липидите

Слабеењето доведува до значително подобрување на липидниот профил. Вкупниот холестерол, ЛДЛ холестерол и триглицериди значително се намалуваат, вредностите на ХДЛ холестерол се зголемуваат. Сведската студија за дебели субјекти (СОС) ги потврди овие липидолошки промени: по две години се појави разлика во триглицеридите во плазмата од околу 30 проценти во споредбата на контролната група наспроти групата третирана со хирургија, а по десет години 15 проценти.

При споредување на различните методи на баријатриска хирургија, најзначајното намалување на триглицеридите беше постигнато со операција на гастричен бајпас. Во споредба со контролната популација, ХДЛ холестеролот се зголеми за 19 проценти по две години и за 13,5 проценти по десет години.

Масата и активноста на протеинот за трансфер на холестерол естер (CETP) се зголемени кај дебели пациенти, додека активноста на липопротеинска липаза (LPL) е значително намалена. Во проспективна студија, нашата работна група беше во можност да покаже дека една година по хируршката интервенција, масата и активноста на CETP значително се намалија кај пациентите. Во исто време, постои зголемување на големината на LDL-честичките, веројатно со посредство на намалувањето на масата и активноста на CETP.

Дислипидемијата кај дебелината дополнително се карактеризира со мали, густи HDL честички и зголемена активност на протеини за трансфер на фосфолипиди (PLTP). Една година по употребата на LAGB, може да се утврди значително намалување на активноста на PLTP и - паралелно со ова - зголемување на поголемите HDL (2) честички, исто така липидолошки позитивен ефект. Малите, метаболички помалку активни HDL (3) честички останаа непроменети во големина.

Адипоцитокини

Хормонот лептин, кој главно го лачат адипоцитите, и неговиот растворлив рецептор на лептин (sOb-R) се важни регулатори на телесната тежина. Растворливиот рецептор, кој го врзува лептинот и со тоа ја регулира неговата хормонска функција, циркулира во крвта. Дебелината е поврзана со зголемени нивоа на лептин и ниски нивоа на sOb-R, што резултира со низок дел на врзан лептин.

Интересна е врската помеѓу IR и MS со концентрацијата на sOb-R и врзаниот лептин дел. Во популацијата SAPHIR (Програма за превенција на атеросклероза во Салцбург кај субјекти со висок индивидуален ризик), се покажа дека најниските вредности на sOb-R се измерени во групата со најголема отпорност на инсулин, а врзаната фракција е најниска во истата група . Доколку се испиташе ефектот на масовно губење на тежината по примена на гастричен појас врз овие параметри, значително намалување на лептин и зголемување на растворливиот рецептор на лептин резултираа една година по операцијата. Ако се пресмета врзаната фракција на лептин, ова исто така значително се зголеми.

Во искусни центри, различните баријатриски методи на баријатриска хирургија се изведуваат безбедно и со многу ниска стапка на компликации.

Маркери за воспаление

Покрај лептин, масното ткиво лачи и проинфламаторни цитокини како што се TNF-α и IL-6. На TNF-α му е доделена важна улога во развојот на инсулинска резистенција при дебелина, бидејќи меѓу другото се меша во трансдукцијата на инсулинскиот сигнал. IL-6 е примарен стимулатор на производство на протеини во акутната фаза во црниот дроб. Овие два проинфламаторни цитокини и Ц-реактивен протеин (ЦРП), најважниот протеин во акутната фаза во црниот дроб, се покачени во дебелината и предизвикуваат субклинички проинфламаторски статус. Неодамнешните студии покажуваат поврзаност помеѓу субклинички проинфламаторниот статус и развојот на кардиоваскуларни заболувања. Слабеењето по баријатриска хирургија, исто така, покажува значителна придобивка тука.

Една година по LAGB, CRP значително се намали од 1,33 mg/dl на 0,40 mg/dl. Спротивно на тоа, цитокините IL-6 и TNF-α останаа непроменети. Во споредба со контролната популација, TNF-α остана значително повисок. Во друга австриска студија, Коп и сор. намалување на CRP, што корелираше со намалување на BMI и цитокин IL-6, што беше во корелација со намалување на IR. Забележана е нецелосна реверзибилност на вредностите на воспалението. Веројатно, намалувањето на телесната тежина кај морбидната дебелина е сè уште недоволно за нормализирање на овој процес.

Безалкохолен стеатохепатитис

Добро познати фактори на ризик за развој на безалкохолен стеатохепатитис (NASH) се дебелината и дијабетес мелитус. Во повеќето студии, 69-100 проценти од пациентите со безалкохолен стеатохепатитис биле дебели. Конечно, патолошката толеранција на глукоза е од 34 до 75 проценти. Златен стандард за дијагностицирање на безалкохолен стеатохепатит е хистолошка проценка на биопсија на црн дроб.

Резултатот од хистологијата на црниот дроб може да се искористи и за давање изјави за прогнозата и можниот развој на цироза. Фиброза се развива кај околу 30-50 проценти од сите пациенти со НАСХ, а цирозата се развива во една шестина. Истражувањата покажаа дека слабеењето има и позитивно влијание врз хистологијата на црниот дроб. Во исто време, воспалителни промени се манифестираа кај мал дел од пациентите. Овој феномен беше прикажан на сличен начин порано по масовно слабеење поради диета.

Баријатриската хирургија со прилагодлива гастрична лента се чини дека е корисна за овие промени. Бидејќи кривата на тежината е помалку стрмна, а состојбите на малсорптивен дефицит, како што е неухранетоста на протеините, се отсутни.

Дека умереното слабеење веќе има позитивно влијание врз NASH, хепатална инсулинска резистенција и хипергликемија, неодамна се покажа со користење на МНР и хиперинсулинемична, еугликемична стега. Пациентите со прекумерна тежина со нарушена толеранција на глукоза биле испитани против нормална група за контрола на телесната тежина. Дебелите групи покажале и хепатална и периферна резистенција на инсулин. Конечно, овие беа исто така поврзани со зголемена интрахепатична и зголемена содржина на интрамиоцелуларен липид.

Губење на тежината од околу 8 кг резултираше со нормализирање на гликозата во главната плазма, производство на базална гликоза и нормализирање на процентот на потиснување на производството на гликоза во црниот дроб за време на хиперинсулинемичко, еугликемично стегање. Овие резултати беа поврзани со значително намалување на интрахепатичната, но не и интрамиоцелуларната содржина на липиди. Мобилизацијата на интрахепатичните липиди може да доведе до реверзибилност на црниот дроб на IR. Независно од промена на периферната ИР.

Резиме за баријатриска хирургија

Генерално, баријатриската хирургија е многу ефикасна опција во третманот на дебелина и придружните компликации.Во искусни центри, различните баријатриски методи, како што е прилагодливиот гастричен појас, се изведуваат безбедно и со многу ниска стапка на компликации. Овој модел на изразено губење на тежината покажува дека скоро сите метаболички промени поврзани со дебелината се реверзибилни

Панајоту ОА, Маркозанес Г, Адам ГП, Ковалски Р, Газула А, Ди М, Бонд ДС, Рајдер БА, Трикалинос Т.А. Компаративна ефикасност и безбедност на баријатриските процедури кај пациенти со квалификувана медицинска помош: систематски преглед. ЈАМА Хирург. 2018 1 ноември; 153 (11): e183326. дои: 10.1001/џамасург.2018 година.3326. Epub 2018 21 ноември.