Белодробен тромбоемболизам поврзан со бременост - физиолошки статус на прокоагулант
Пулмонален тромбоемболизам поврзан со бременост - физиолошки статус на прокоагулант
Прво објавено: 22.05.2017 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.16.2.2017.761
Апстракт
Бременоста е прокоагулантна состојба, изложена на ризик од развој на белодробен тромбоемболизам, како резултат на физиолошкото зголемување на факторите на коагулација и намалувањето на инхибиторите на коагулација. Овие промени имаат за цел да ги заштитат бремените жени од итно крварење во периодот IV. Со цел да се спречат тромботични настани, важно е да се разберат промените за да се постави правилен профилактички третман за бремени жени со зголемен ризик од тромбоза. Исто така, треба да се разбере дека статусот на прокоагуланс не исчезнува при раѓање и дека останува до 6 недели по породувањето. Овој напис е поставен да ги претстави физиолошките промени што се случуваат за време на бременоста на ниво на коагулација.
Резиме
Бременоста е прокоагулантна состојба со ризик од развој на белодробен тромбоемболизам, со физиолошко зголемување на прокоагулантните фактори и со намалување на инхибиторните фактори на коагулација. Овие промени имаат улога на заштита на бремената жена од појава на крварење во IV период. Со цел да се спречат тромботични настани, важно е да се разберат промените, така што се воведува соодветен профилактички третман за бремени жени со висок ризик од тромбоза. Исто така, треба да се разбере дека статусот на прокоагулант не исчезнува со раѓањето и дека се одржува до шест недели по породувањето. Овој напис има за цел да ги претстави физиолошките промени во бременоста на ниво на коагулација.
Пулмоналниот тромбоемболизам (ПЕТ) е главната причина за смртта на мајката во развиените земји, со проценета инциденца од приближно 317 000 смртни случаи, и покрај мерките за антитромботична профилакса.
Ризикот од развој на белодробен тромбоемболизам кај бремени жени е 10 пати поголем отколку кај жени од општа популација, што е исто така најчеста причина за смртност кај мајките, со инциденца од 1,08 од 100 000 (1) .
Бременоста е прокоагулантна состојба, како резултат на физиолошки промени кои влијаат и на коагулацијата и на фибринолизата.
Овие промени имаат улога да спречат крварење за време на породувањето и во IV период, како и да обезбедат правилно функционирање на плацентарниот систем, но исто така имаат и неповолност за зголемување на ризикот од развој на ПЕТ и за време на бременоста и по породувањето.
Клиничката дијагноза на ПЕТ во бременоста сè уште е тешко да се постави, особено поради сите промени што се случуваат за време на бременоста, што може да ги симулира симптомите на ПЕТ.
Тековните упатства сугерираат дека, кога постои сомневање за ПЕТ, третманот треба да се започне веднаш, до дефинитивна дијагноза, поради зголемениот ризик од смрт на мајката (2). .
Физиолошки промени во коагулацијата предизвикани од бременост
Во бременоста, хемостазата се менува физиолошки со зголемување на концентрацијата на факторите на коагулација истовремено со намалувањето на концентрацијата на антикоагулантни фактори и процесот на фибринолиза, така што станува прокоагулантна состојба што спречува хеморагии во периодот IV.
За време на бременоста, ризикот од тромбоза се зголемува за 0,5-3% во споредба со жените од општата популација, ова зголемување се одредува според физиолошките промени во факторите на коагулација-хиперкоагулација, стазата на крвта што влијае на структурата на васкуларниот ендотел и високата концентрација. на азотен оксид што предизвикува вазодилатација (3). Тријадата на Вирчов (хиперкоагулабилност, ендотелијални лезии, васкуларна стаза) е присутна во бременоста, предизвикувајќи зголемен ризик од развој на белодробен тромбоемболизам кај бремени жени. Исто така, за време на нормална бременост, може да се забележи физиолошко зголемување на активноста на различни фактори вклучени во коагулацијата (на пример, фактор VII и фактор VIII). Покрај ова зголемување, се забележува и намалување на антитромботичните фактори, како што се протеинот С и зголемување на серумските нивоа на инхибиторот на плазминогенскиот активатор (PAI), што резултира во статус на прокоагулант во бременоста.
Тромбоцитопенијата е најчестата хемостатска промена забележана за време на бременоста (4). Забележано е дека кај приближно 10% од бремени жени, последниот триместар од бременоста е поврзана со тромбоцитопенија предизвикана од физиолошки изглед на хемодилуција. Зголемувањето на просечниот волумен на тромбоцити сугерира компензаторна состојба предизвикана од прогресивно уништување на тромбоцитите (5). Зголемената серумска концентрација на деривати на тромбоксан А2 и б-тромбоглобулин (зголемена во wallидот на спиралните артерии и во интервилозниот простор на плацентата) во третиот триместар од бременоста е уште еден доказ за активирање на тромбоцитите in vivo (6) .
Фибриногенот значително се зголемува во бременоста, достигнувајќи вредности поголеми од 600 mg/dl до крајот на третиот триместар од бременоста (7). Со оглед на физиолошката хемодилуција, може да се наведе дека фибриногенот на крајот на бременоста може да достигне двојна вредност во споредба со небремени жени. Веднаш по породувањето, серумските нивоа на фибриноген се зголемуваат во нормална вредност 3-4 недели по раѓањето.
Факторите на коагулација се менуваат и за време на бременоста и по породувањето (8) (Табела 1).
Факторите вклучени во инхибицијата на фибринолизата се менуваат во бременоста (8) (Табела 2).
Фибринолизата во бременоста е физиолошки намалена со промени во серумските инхибитори на фибринолиза, кои почнуваат да се враќаат во нормала по породувањето.
Активаторот на ткивото на плазминогенот (t-PA) се намалува во бременоста. На активноста на Т-ПА влијаат покачените серумски нивоа на инхибиторот на плазминогенскиот активатор PAI-1 (ослободен од ендотелните клетки) и инхибиторот на плазминогенскиот активатор PAI-2 (произведен само од плацентата).
Серумското ниво на PAI-2 термински е 25 пати поголемо од небремени жени (9). После породувањето, т-ПА и ПАИ-1 почнуваат да се враќаат во нормала пет недели по породувањето; PAI-2, произведен исклучиво од плацентата, се наоѓа само кај бремени жени (10). Плацентата, единствениот извор на PAI-2, одредува појава на директно пропорционална врска помеѓу серумското ниво на PAI-2 и тежината на фетусот при раѓање (11,12). Протеинот Ц и протеинот С се фактори зависни од витамин К, и двете се синтетизираат во црниот дроб. Протеинот С циркулира 40% во слободна форма и 60% врзан за протеин, тоа е ко-фактор на протеин Ц, засилувајќи ја неговата антикоагулантна улога, имено зголемувајќи го протеолитичкиот ефект врз активираниот фактор V и активираниот фактор X (13). Серумското ниво на протеин Ц не се менува во бременоста, наместо тоа се зголемува отпорноста на активираниот протеин Ц, поради што има компензаторно зголемување на факторот Вон Вилебранд. Активирањето на протеините Ц се постигнува со активиран фактор X и комплекс на тромбомодулин-тромбин (тромбомодулин е рецептор на тромбин во ендотелијалните клетки). Тромбомодулин-поврзан тромбин (покачена серумска бременост) нема прокоагулантен ефект (14) .
Д-Димерите значително се зголемуваат во бременоста, поради што тие не можат да се користат за да се исклучи појавата на белодробен тромбоемболизам кај бремени жени/жени кои имаат симптоми што укажуваат на белодробна емболија.
Инхибиторот на фибринолиза активирачки за тромбин (TAFI) се зголемува во бременоста максимум за 35-39 недели и брзо се намалува 24 часа по раѓањето (8). Се покажа дека нивото на TAFI во серумот е во корелација со мајчината возраст (15) .
Постпартални физиолошки промени на прокоагулантни
Прокоагулантната активност значително се зголемува за време на породувањето, со ослободување на тромбоплазматски фактори од утеро-плацентарната единица. Исто така, забележано е дека статусот на прокоагулант во периодот на пуерперација е сличен на статусот предизвикан од големи операции.
За време на породувањето, серумските нивоа на тромбоцити се намалуваат малку, а компензаторната тромбоцитопоеза се јавува 2-5 дена по породувањето (16) .
Антитромбин (АТ) се зголемува по породувањето, останувајќи покачен најмалку две недели по породувањето. Исто така, постои зголемување на нивото на протеин Ц во серумот во првите три дена по породувањето (17). Се зголемуваат вкупниот S протеин и слободниот S протеин. Вкупниот S протеин се враќа во нормала по една недела по породувањето, а серумското ниво на слободен протеин S може да се зголеми до осум недели по породувањето (18). ТАТ-комплексите и протромбинските фрагменти 1 и 2 имаат зголемено ниво на серум во периодот IV.
Врвот на активност на тромбоцити и коагулација се појавува веднаш во периодот IV, додека врвот на фибринолизата се појавува во првите три часа по породувањето, што се демонстрира со зголемувањето на Д-Димерите (19). Фибринолизата и коагулацијата се враќаат во нормалните параметри три недели по породувањето, кога ризикот од пулмонален тромбоемболизам како резултат на хиперкоагулабилност предизвикана од бременост е значително намален.
Пулмоналниот тромбоемболизам е главната причина за смртта на мајката, со оглед на физиолошкиот статус на прокоагуланс предизвикан од бременоста. Прокоагулантниот статус во бременоста се должи на зголемените серумски нивоа на прокоагулантни фактори и намалена фибринолиза, како и на факторите вклучени во инхибицијата на коагулацијата. Како резултат на зголемениот ризик од смрт на мајката, разбирањето на физиолошките прокоагулантни промени во бременоста, виталната улога на правилниот избор на методи за дијагностицирање на белодробна тромбоемболизам, тромбопрофилакса и терапевтско управување. Несогласувањето помеѓу меѓународните упатства во врска со управувањето со ПЕТ во бременоста ја нагласува потребата за длабоко проучување на прокоагулантните промени во бременоста, факторите на ризик, дијагностичките методи и управуваниот третман.