Без промена на животниот стил, третманот ќе пропадне на долг рок
Се повеќе и повеќе луѓе заболуваат од дијабетес тип 2. и тоа порано и порано: веќе во раните 50-ти години. Со промена на начинот на живот - промена на диета, повеќе вежбање и намалување на вишокот тежина - стапката на инциденца може да се намали за 60 проценти, а кај веќе болните, контролата на шеќерот во крвта може значително да се намали подобри Фармакотерапијата е само вториот чекор во концептот на терапија.
Објавено: 26.06.2006 година, 08:00 часот
Повеќе од шест милиони луѓе во Германија имаат дијабетес тип 2. Има повеќе од 200 милиони ширум светот, а во 2025 година ќе бидат над 330 милиони. Со драматичното зголемување на преваленцата на болеста, превентивните мерки се императив.
Долго пред појавата на дијабетес тип 2, 90 проценти од пациентите имаат метаболички синдром. Ова се карактеризира со дебелина со дистрибуција на маснотии во андроид, висок крвен притисок, нарушување на метаболизмот на мастите со хипертриглицеридемија и ниски вредности на ХДЛ, како и нарушување на метаболизмот на глукозата.
Во текот на метаболичкиот синдром, чувствителноста на инсулин се намалува и секрецијата на инсулин се зголемува со цел да се одржат константни нивоа на шеќер во крвта. Во овој период, ризикот од микро- и макро-васкуларни заболувања постојано се зголемува. Интервентни студии покажаа дека „интервенцијата во животниот стил“, односно програмите за вежбање заедно со здравата исхрана, може да ја намали појавата на дијабетес за 60 проценти.
Висок кардиоваскуларен ризик кај дијабетичари тип 2
Главниот проблем кај дијабетичарите тип 2 е високиот ризик од кардиоваскуларни заболувања. Вашиот ризик од срцев удар во рок од седум години е околу 20 проценти (недијабетичари: 4 проценти). Ако веќе имале срцев удар, 7-годишната инциденца се зголемува на 45 проценти. Со оптимизирање на вредностите на шеќерот, крвниот притисок и липидите, ризикот од кардиоваскуларен настан може да се намали за апсолутни 20 проценти.
Диференцијалната терапија за дијабетес тип 2 се заснова на практични упатства засновани на докази на Германското друштво за дијабетес (ДДГ). Најважната мерка во третманот на пациентот е спроведување на основната терапија: промена во исхраната, намалување на телесната тежина, обука и вежбање. Без спроведување на основната терапија, секоја терапија за дијабетичари тип 2 е осудена на неуспех.
Спроведувањето на основната терапија бара огромна посветеност од страна на лекарот што лекува и неговиот тим за дијабетес. Пациентите можат да бидат поделени во три групи врз основа на нивното однесување: клиенти, жалители и посетители.
Инсулинска терапија кај дијабетичари тип 2
СИТ - дополнителна (поврзана со оброк) инсулинска терапија Терапијата се одвива со инјекција или вдишување инсулин со кратко дејство со главните оброци. СИТ е погоден за дијабетичари тип 2 со високи нивоа на шеќер во крвта после јадење.
КТ - конвенционална инсулинска терапија Инсулин во форма на мешан инсулин се инјектира наутро (обично 2/3 од дневната доза) и навечер (обично 1/3 од дозата). Оброците во одредено време се неопходни.
ИКТ - засилена конвенционална инсулинска терапија Инсулин со долго дејство како базален инсулин се администрира еднаш наутро или навечер. Инсулин со брзо дејство се инјектира со оброци. Количината и времето на оброците се флексибилни.
Која инсулинска терапија е погодна за дијабетичар тип 2 зависи од нивната индивидуална ситуација.
80 проценти од пациентите се „посетители“ кои очекуваат лекарот да ги врати на здравјето преку медицинска мерка. Вие (сè уште) не сте подготвени сами да го промените вашиот животен стил.
Десет проценти од пациентите се „жалители“ кои жалат за својата судбина без да сфатат дека треба самите да преземат нешто во справувањето со нивните проблеми.
Само десет проценти од пациентите имаат однесување „клиент“: Тие препознаа дека треба да променат нешто во нивниот начин на живот, да дојдат на лекар со јасен мандат и исто така се подготвени да направат нешто за да ја стават болеста под контрола.
MEDIAS 2 се докажа кај дијабетичари тип 2
Главниот проблем во терапијата со дијабетес е да ги мотивираме „посетителите“ и да разбудиме во нив подготвеност да ги променат своите животи. Ова се обидува во дискусии еден на еден, но пред сè во курсеви за обука.
Во студијата UKPDS стана јасно дека просечната возраст на појава за дијабетес тип 2 е 53 години. Возраста на манифестацијата во меѓувреме се менува сè повеќе и подолу.
Програмата за обука и третман MEDIAS 2 (Повеќе само-управување со дијабетес за тип 2) е специјално развиена за овие средовечни пациенти со цел да се постигнат одржливи модификации на животниот стил (www.medias2.de). Во текот на дванаесет часа директна интеракција, се прави обид пациентот да верува дека се
- размислете за нивниот животен стил,
- одлучете сами кои промени се можни и изводливи за вас,
- испробајте нови однесувања во секојдневниот живот и
- развијте свои цели за идно справување со дијабетисот.
Понатамошни програми за обука за дијабетичари тип 1 и тип 2 се програмите LINDA, Diamand и ZI.
Луѓето со прекумерна тежина треба да се третираат со метформин
Целта на сите терапевтски мерки е - во согласност со упатствата на ДДГ - вредност на HbA1c од 7,0 проценти, во комбинација со втор орален антидијабетичен агенс. Во упатствата за практика, втората супстанција специфицирана за терапија со метформин е (по азбучен ред): акарбоза или глинид (натеглинид, репаглинид), глитазон (пиоглитазон, росиглитазон) или сулфонилуреа. Глитазон, инхибитор на алфа-глукозидаза или метформин се препорачува како втор антидијабетичен агенс за терапија со сулфонилуреа.
Кога упатствата за пракса беа објавени за првпат, немаше студии засновани врз докази за вториот орален антидијабетичен агенс. Азбучниот редослед беше задржан во изданието од 2006 година, иако сега постои студија за крајна точка за пиоглитазон, проактивна студија (клиничко испитување на прооспективен пиоглитазон во макроваскуларни настани).
Во оваа студија контролирана со плацебо, пиоглитазон е додаден на која било терапија, било да е тоа инсулин или орални антидијабетични лекови. Примарната крајна точка се состоеше од смртност од сите причини, нефатален миокарден инфаркт, мозочен удар, ампутација на ногата, акутен коронарен синдром, кардиоваскуларна интервенција или реваскуларизација на артериите на нозете.
Немаше значителна разлика во примарната крајна точка. Во кардиоваскуларната крајна точка, која се состои од миокарден инфаркт, апоплексија и смрт, имаше, сепак, значително намалување на настаните со ННТ (потребен број за лекување) од 48 за три години.
Практичното упатство посочува дека комбинацијата на сулфонилуреа и метформин се користи често, но дека поновите студии покажуваат дека оваа комбинирана терапија има негативни кардиоваскуларни ефекти. Тука се упатува на студијата UKPDS, која покажа значително зголемување на кардиоваскуларните настани во споредба со монотерапијата.
Тоа е веројатно артефакт предизвикан од случајно намалување на стапката на настани во контролната група. Во овој поглед, нема оправдани забелешки за комбинирана терапија на метформин со сулфонилуреа.
Алтернатива на вториот орален антидијабетик е да се премине на метформин плус инсулин/инсулин аналог или како инсулин пред спиење или како инсулин со кратко дејство со оброците. Конвенционалната инсулинска терапија (КТ) или засилената конвенционална инсулинска терапија (ИКТ) се исто така можни како втора опција, а одлуката мора да се донесе во зависност од индивидуалната состојба на пациентот. Многу студии ја потврдуваат ефективноста на базална асистирана орална терапија (БОТ), дополнителна (поврзана со оброк) терапија (СИТ), КТ или ИКТ во комбинација со орални антидијабетични агенси.
Неколку алтернативи за започнување со инсулинска терапија
Трикратна комбинација на орални антидијабетични агенси не се препорачува во упатствата за практики, ако не се постигне целната вредност на HbA1c. Нема студии кои ја докажуваат ефективноста на таквата терапија. Наместо тоа, треба да се изврши дополнителна употреба на инсулин за одложување пред спиење или SIT или префрлување на терапија со КТ, ИКТ или инсулинска пумпа.
Која инсулинска терапија е избрана за дијабетичар тип 2 зависи од нивната индивидуална ситуација. Многу студии покажаа дека комбинирана терапија со орални антидијабетични лекови плус инсулин доведува до добри резултати. Многу лесен начин да започнете со инсулинска терапија е да дадете инсулин пред спиење навечер и да продолжите со орална терапија (БОТ).
За постари пациенти, чие ниво на шеќер во крвта е превисоко во текот на денот, сè уште постои можност за КТ. За КТ со две мешани инсулински инјекции наутро и навечер, потребно е строго да се почитува количината на јаглени хидрати и времето на оброк, што малку пациенти постојано го земаат во срцето. Во овој поглед, контролата на шеќерот во крвта обично не е оптимална, а пациентите добиваат на тежина.
Основната болусна терапија е поевтина, што често може да се направи со фиксни единици на инсулин кај дијабетичари тип 2. Во случај на основна болусна терапија со нормален инсулин, според студијата, мора да се почитува интервал на јадење со инјекции, бидејќи во спротивно вредностите после јадење се превисоки. Ако дозата на нормален инсулин е прилагодена така што вредностите после јадење се добри, пациентот ќе добие хипогликемија без закуски, бидејќи нормалниот инсулин има дејство од околу четири часа. Затоа, закуска помеѓу оброците е неопходна.
Сепак, само околу 40 проценти од дијабетичарите тип 2 се придржуваат до интервалот на јадење со инјекции, така што вредностите после јадење се претежно превисоки за нив. Овие се независен фактор на ризик за долгорочно оштетување на микроваскуларниот систем. Затоа, вредностите после јадење треба исто така да бидат добро поставени. Аналози на инсулин со кратко дејство се погодни за оваа намена. Тие само доведуваат до релативно мало намалување на HbA1c, но значително ги намалуваат вредностите по јадење и исто така го намалуваат ризикот од хипогликемија.
Нова опција за терапија: Инхалиран инхалин
Нова опција што неодамна стана достапна за дијабетичарите тип 2 е инсулинот „Exubera®“ што може да се инхалира. Дози на инсулин од 1 mg или 3 mg може да се земат преку инхалатор. 1 мг одговара на приближно 3 единици на инсулин, 3 мг одговара на 8 единици.
Овој инсулин е погоден во почетната фаза на болеста, сè додека потребата од инсулин е сè уште мала. Почетокот на дејството се јавува приближно брзо како кај аналог на инсулин, но времетраењето на дејството е подолго отколку кај нормалниот инсулин, така што тука се очекува почеста хипогликемија.
Овој инсулин не е погоден за пациенти со ХОББ или астма или за пушачи. Цената на препаратот е околу 2,5 пати повисока од аналог на инсулин со кратко дејство. Затоа, ќе биде резервиран за ресни групи, како што се оние со спреј фобија.
Проф. Д-р Клаус Кустерер, специјалист по интерна медицина, ендокринолог, дијабетолог ДДГ, Курфјурстенпасеџ, П7, 24, 68161 Манхајм, Тел: 0621/15680-08, Факс: 15680-10, Е-пошта: [email protected]
КОМЕНТАР
Терапија во полето на напнатост помеѓу современото знаење и рационализирање во медицината
Од Клаус Кустерер
IQWiG (Институт за квалитет и ефикасност во здравствената заштита) објави изјава за кратко дејство на инсулински аналози за дијабетес тип 2 во февруари оваа година. Институтот дошол до заклучок дека не постојат убедливи докази за супериорност на аналози на инсулин со кратко дејство во споредба со хуман инсулин во однос на терапевтски цели релевантни за пациентите во третманот на дијабетичари тип 2.
Мислењето беше предадено на Федералниот мешовит комитет (ГБА). ГБА сè уште нема донесено одлука. Доколку ГБА се изјасни против употребата на инсулински аналози со кратко дејство, оваа одлука е обврзувачка за нас лекарите.
Во проценката на придобивките од IQWiG, само пет од над 1000 студии беа класифицирани како релевантни. Критериумите за избор ја пропуштија реалноста на грижата. Интервал на јадење со инјекции, стапка на хипогликемија и преференции на пациентот не беа земени предвид. На годишниот состанок на германското друштво за дијабетес во Лајпциг, во присуство на др. Рајнер Хес, претседателот на ГБА, енергично разговараше за проблемот.
Ако ГБА донесе одлука против аналозите, овие средства ќе бидат достапни само во ограничен обем како дел од терапија базирана на упатства. Одговорните политичари не се подготвени да признаат дека одлуката за или против аналози на инсулин се однесува на рационализирање.
Поради страв од пречекорување на буџетот, многу општи лекари ги упатуваат своите пациенти со дијабетес на специјализирани практики за да препишат лекови. Главните практики со одговорност за терапијата досега учествуваа во ова. Бидејќи сега се донесени првите пресуди за регрес против специјализирани практики со плаќања над повеќе од 30 000 евра годишно за 2002 година, ова исто така ќе влијае на однесувањето на специјализирани практики на рецепт.
Во следните неколку години ќе мора да го забележиме фактот дека ова ќе има влијание врз квалитетот на грижата во Германија: Новите иновативни лекови се скапи и потоа нема да се користат од причини, и покрај јасните индикации.
Извештајот на IQWiG за кратко дејство на инсулински аналози за дијабетес тип 1 се очекува во следните неколку недели. Потоа, исто така, се оценуваат аналозите на инсулин со долго дејство. Нарачки за евалуација на глиниди и глитазони се направени. Треба да се стравува дека ниту еден од овие современи антидијабетични лекови нема да добие позитивна оценка од IQWiG.
ГБА ќе издаде обврзувачки резолуции за нас лекарите. Г-дин Хес изјави во Лајпциг дека секогаш ќе постои можност да се користат аналози на инсулин во оправдани исклучоци - исто така спротивно на резолуциите на ГБА. Пациентите кои е тешко да се прилагодат честопати се упатуваат на специјализирани практики за да се префрлат на аналози на инсулин. Затоа, веројатно ќе има понатамошно прибегнување, особено во практиките што се фокусираат на дијабетес, бидејќи овде се зголемуваат оправданите исклучоци за терапија со инсулински аналози со кратко дејство.
Поради ограничувачките одлуки на ГБА за терапија со дијабетес, треба да се стравува дека во иднина, ние во Германија ќе бидеме сè помалку ориентирани кон меѓународните стандарди на модерна терапија за дијабетес, усогласена со упатства за грижа на пациентите. Само врз основа на проценката на IQWiG, пациентите веќе се префрлени од кратко дејство на инсулин аналоген во нормален инсулин, иако е прифатено можно влошување на контролата на шеќерот во крвта - иако ГБА сè уште не донесе обврзувачка одлука.
Реакцијата на лекарите е разбирлива, бидејќи референцата направена за 2002 година се заснова на проценката на IQWiG. Во присуство на повеќе од 300 дијабетолози, г-дин Хес изјави во Лајпциг дека оправданото барање на овој начин е незаконско и дека тековните проценки можат да се користат само за 2006 година најрано.
Заклучок: Рационализирање на ограничените ресурси во медицината веќе се практикува денес преку резолуциите на ГБА.