Бременост и доење - третман на вообичаени поплаки • општ лекар преку Интернет

Бременоста и доењето се посебен предизвик за грижата за пациентот во општата медицинска пракса. Во терапијата со лекови, мора внимателно да се земат предвид опасностите за фетусот и доенчињата за време на доењето и промените во фармакокинетиката кај бремени жени. Во оваа работа, фокусот треба да биде на ефективноста и токсичноста на фармакотерапијата при гадење и повраќање, како и за акутна и хронична болка.

Употребата на лекови за време на бременоста е широко распространета. Сепак, информациите за безбедноста на повеќето лекови кај бремени жени или нивните доенчиња се ограничени. Бидејќи има малку податоци од рандомизирани клинички испитувања за поддршка на одлуки донесени од регулатори, лекари и пациенти, честопати треба да се потпреме на добро дизајнирани набудувачки студии за да се добијат валидни докази за придобивките и ризиците од лековите во бременоста [46].

Гадење и повраќање

Гадење и повраќање во бременост (НВП) се меѓу најчестите непријатни несакани ефекти кај идните мајки и влијаат на околу 70 до 80% од сите бремени жени [34]. Симптомите претежно се јавуваат во првиот триместар, иако кај до 10% од жените тие траат во текот на целата бременост и можат значително да го нарушат квалитетот на животот [20]. НВП опстојува кај 98% од заболените жени во текот на денот [20], така што популарниот израз утринска мачнина не ја одразува правилно оваа состојба.

Многу жени сакаат ублажување на симптомите со цел да ги исполнат своите улоги во НВП дома и на работа. Генерално, морбидитетот е значително зголемен кај бремени жени со НВП, иако има тенденција да се потценува [2]. Во споредба со бремени жени без симптоми, жените со НВП имаат значително поголема веројатност да развијат висок крвен притисок и прееклампсија [9]. Покрај тоа, симптомите на НВП доведуваат до чувство на депресија кај 10-35% од пациентите и можат да имаат негативен ефект врз однесувањето на работата, соодветноста на секој ден, родителството и семејните односи [2]. Покрај тоа, НВП има значително економско влијание врз пациентите, старателите и нашето општество [35].

Хиперемезис гравидарум

Патогенеза на NVP и HG

Патогенезата на NVP и HG најверојатно ќе биде мултифакториелна и вклучува различни генетски, ендокрини и гастроинтестинални фактори [7].

Серумските протеини на гените GDF15 (фактор на раст/диференцијација 15) и IGFBP17 (протеини кои го врзуваат инсулинскиот фактор на раст 17) се поврзани со сериозноста на HG [12]. Не само што GDF15 и IGFBP17 се генетски поврзани со HG, туку и нивните серумски нивоа беа невообичаено високи кај пациенти со HG.

Генетска предиспозиција

Неодамнешното истражување спроведено на 1.723 жени со монозиготни или дизиготни близнаци и двојни сестрински парови покажа дека НВП е многу наследен [11, 10]. Покрај тоа, семејната историја на ХГ е фактор на ризик, бидејќи околу 28% од жените пријавиле историја на ХГ кај нивните мајки, а 19% пријавиле симптоми на ХГ кај нивните сестри [48]. Покрај тоа, жените кои развиле HG во првата бременост имаат значителен ризик од повторување во споредба со жените кои не ја развиле болеста во првата бременост.

Инциденцата на НВП, исто така, се чини дека варира во зависност од етничката припадност, која се движи од 3 до 20 на 1.000 бремености [26]. NVP почесто се дијагностицира кај жени во Индија, Пакистан, Азија и Нов Зеланд отколку во популации во Европа, Индијанци и Ескими [43].

Нивото на хормоните драматично се менува за време на бременоста, особено во првиот триместар. Неколку студии сугерираат дека репродуктивните хормони (hCG, естроген и прогестерон) се директно и индиректно одговорни за симптомите на NVP [14, 24].

Хормонот кој најчесто е вклучен во патологијата на НВП и ХГ е хуман хорионски гонадотропин (hCG). Ова во голема мера се должи на временската врска помеѓу врв на NVP и врв на производство на hCG во 9-та и 12-та недела од бременоста. Покрај тоа, гадењето и повраќањето се често полоши кај бремени жени поврзани со покачени нивоа на hCG како што се моларна бременост, повеќекратна бременост, Даунов синдром и женска фетална бременост [30, 26]. Меѓутоа, неодамнешниот систематски преглед на врската опишува неконзистентна поврзаност на hCG со HG [31].

Естрогенот и прогестеронот, кои драматично се зголемуваат за време на бременоста, исто така се вклучени во патогенезата на NVP и HG. Womenените кои страдаат од гадење додека земаат орални контрацептиви, соодветно имаат поголема веројатност да страдаат од НВП и ХГ [21].

Прогестеронот и естрогенот може да го зголемат времето на транзит на гастроинтестиналниот тракт кај небремени жени и бавното празнење на желудникот, што може да доведе до зголемена гадење и повраќање [45].

Хеликобактер пилори (H. pylori) се открива почесто во желудникот кај жени со HG отколку кај жени без HG [26, 38, 31]. Покрај тоа, покажана е позитивна врска помеѓу симптомите на HG и серопозитивноста на H. pylori. Студија со хистолошка потврда на Hp инфекција со биопсија на мукоза, покажа дека 95% од пациентите со HG се позитивни на H.pylori во споредба со 50% случаи на H.pylori во контролната група [4].

Терапија на ХГ

Лекувањето на NVP и HG е предизвик. Во моментов нема терапии базирани на докази. Третманот се фокусира на подобрување на симптомите, истовремено намалувајќи го ризикот за мајката и фетусот [18]. Модалитетите на лекување зависат од сериозноста на симптомите и се движат од промени во исхраната, интравенска рехидратација (вклучувајќи електролити, витамини и тиамини) до фармаколошки третман и хоспитализација [13, 28, 49].

Препораките за диета вклучуваат:

Консумирајте мали количини неколку пати на ден, наместо големи оброци [6].
Оброците треба да бидат благи и со малку маснотии.
Оброците богати со протеини и малку јаглени хидрати, како и конзумирање на повеќе течности од цврсти материи, можат да ги подобрат аритмиите во желудникот поврзани со НВП.
Исто така, се препорачува да се пијат мали количини на течности помеѓу оброците, вклучувајќи пијалоци што содржат електролити [6].

Американскиот колеџ за акушерство и гинекологија (ACOG, 2004) го препорачува ѓумбирот како нефармаколошка интервенција за третман на НВП [44]. Gумбирот може да биде ефикасен при гадење и гастрична хипомотилност затоа што содржи ѓумбироли и шогаоли, кои ги инхибираат холинергичните рецептори М3 и серотонергичните 5-HT3 рецептори и делуваат како антагонисти на допамин и серотонин на гастроинтестиналниот тракт, и како резултат на тоа ја зголемуваат гастричната подвижност . Досега не е забележано зголемување на сериозни малформации во првиот триместар со ѓумбир.

Тиамин пирофосфат, биолошки активна форма на витамин Б1, е суштински коензим во многу биохемиски дејства на мозокот. Дневната потреба за жени е околу 1,1 mg и се зголемува на 1,5 mg/ден, особено за време на бременоста. Раната супституција на тиамин го намалува мајчиниот морбидитет, особено Верник енцефалопатија [5].

Фармаколошки пристапи

Во табелата 1 е сумирана терапијата со лекови со НВП според препораките на германската медицинска професија. Категориите на ФДА А до Ц ја рефлектираат базата на докази.

Антихистамините успешно се користат во рана бременост за лекување на НВП. Антагонистите на рецепторите од првата генерација на Х1 дифенхидрамин, дименхидринат, меклозин и доксиламин индиректно влијаат на вестибуларниот систем и ја намалуваат стимулацијата на центарот за повраќање [3, 41]. Бројни студии досега не покажаа поврзаност помеѓу пренаталната изложеност на антихистамин и вродени дефекти [17].

Американскиот колеџ за акушерство и гинекологија (ACOG, 2004) во моментов препорачува употреба на доксиламин и пиридоксин индивидуално или во комбинација за почетен третман на НВП (види Табела 1). Рандомизирани, плацебо контролирани студии покажаа ефикасност на витамин Б6 во третманот на НВП [50].

Антиеметици, како што се централните и периферните антагонисти на допамин, хлорпромазин и прохлорперазин малеат, ги намалуваат симптомите на НВП и ХГ. Тоа се антиеметици на ФДУ категорија Ц, чија употреба во првиот триместар од бременоста е поврзана со малку зголемен ризик од дефекти при раѓање [26]. Прометазин, друг член на семејството на фенотиазин, често се користи за терапија со НВП во многу земји и покрај оваа класификација [50]. Не е утврдена поврзаност помеѓу прометазин и тератогени ефекти, иако постојат антихолинергични несакани ефекти како што се сува уста, поспаност и седација [50]. Затоа, на Прометазин се смета како третман од втор ред за НВП, особено како замена за доксиламин [50].

Метоклопрамид е антагонист на рецепторот на допамин и серотонин кој го зголемува гастричниот премин и ги ублажува аритмиите во желудникот со стимулирање на контракции на антралата и антралата [26]. Метоклопрамид за време на бременоста не доведува до зголемени вродени малформации, мала родилна тежина, предвремено породување или перинатална смрт. И покрај нејзината ефикасност, неговата употреба е ограничена како резултат на несакани ефекти (поспаност, вртоглавица, дистонија, дискинезија) [26]. Метоклопрамидот се гледа како терапија од трета линија за NVP [50].

Горушица и рефлукс

Горушица и киселински рефлукс за време на бременоста треба да се третираат бидејќи симптомите на гастроезофагеален рефлуксен систем се поврзани со зголемена сериозност на НВП. Покрај тоа, третманот со рефлукс доведува до подобрување на квалитетот на животот. Не-тератогени антациди се препорачуваат како прва опција и може да се користат за лекување на жени со НВП [25]. Антагонисти на рецептори на хистамин-2, како што е фамотидин, се дополнителни опции за третман кога се антациди или стануваат неефикасни.

Н2 блокаторите обично се сметаат за безбедни за лекување на киселински рефлукс и/или металоиди поврзани со НВП. Инхибиторите на протонска пумпа во бременоста се најверојатно безбедни, иако омепразолот може да го зголеми ризикот од дефекти при раѓање на почетокот на бременоста. ППИ се изучуваат примарно проспективно кај околу 6.000 бремености. Во ниту една студија не е забележан зголемен ризик од малформации [http://embryotox.de].

Од друга страна, за време на бременоста не се препорачува висока доза и продолжена употреба на антациди кои содржат магнезиум трисиликат, бидејќи е поврзана со нефролитијаза, хипотензија и диспнеа кај фетусот. Антациди кои содржат бикарбонат можат да предизвикаат метаболна киселост кај мајката и фетусот, како и преоптоварување на течности и не се препорачуваат.

Кортикостероидите се чини дека имаат антиеметичко дејство врз зоната на активирање на хеморецепторот во мозочното стебло и се користат за лекување на огноотпорни случаи на ХГ. Во моментов нема утврдени упатства за употреба на кортикостероиди за NVP или HG и неговата употреба останува контроверзна.

Стационарен третман

Прием во болница често се препорачува за пациенти со HG со тешка дехидратација или кетонурија. Брзата хидратација ќе ублажи многу симптоми на HG. Покрај тоа, парентералната исхрана и замена/додавање на витамини и минерали помагаат во корекција на нерамнотежата на електролитите [22]. Се препорачува замена на волумен и електролит (најмалку 3 l/ден), корекција на можна нерамнотежа на електролити, администрација на витамини и парентерална администрација на раствори на јаглени хидрати и аминокиселини (приближно 8,400 до 10 500 kJ/ден).

Болка кај бремени жени

Болка во долниот дел на грбот/лумбалниот 'рбет често се јавува за време на бременоста, бидејќи мускулно-скелетниот систем е под стрес од зголемена лордоза и опуштеност во меките ткива. Треба да се идентификуваат и да се решат уролошките и невролошките предупредувања. Акутната болка во долниот дел на грбот треба да се процени повнимателно ако е поврзана со историја на траума, крварење од вагината, силна болка во стомакот, губење на течност, контракции на матката, промени во феталното движење или симптоми на уринарниот тракт [39].

Третманот на болки во грбот кај бремени жени има за цел да го ослободи стресот од мускулно-скелетниот систем преку вежбање и физикална терапија. Може да бидат потребни дополнителни терапии како што се парацетамол, акупунктура, реквизити, топли бањи или епидурални стероиди [27].

Новите главоболки или новиот вид на главоболка за време на бременоста мора дополнително да се испитаат со цел да се разликуваат опасните причини (на пример, менингитис, субарахноидално крварење) од вообичаени болести (на пр. Синузитис, напнатост или главоболки од мигрена) [40]. Прееклампсијата мора да се исклучи кај главоболки над 20-та недела од бременоста со строго следење на крвниот притисок и проверка на урината за протеини по консултација со гинеколог.

Ацетаминофен е прва ниско ризична терапија за напнатост и главоболка од мигрена. Други лекови како што се суматриптан, дексаметазон (накратко земени; избегнувајте земање во текот на првиот триместар) и кеторолак (само во вториот триместар) треба да се користат со претпазливост кога потенцијалните ризици за пациентот се сериозни или главоболката е огноотпорна и диета и хидратација негативно влијаат на пациентот како целина. Ако одеднаш се појават фокални невролошки симптоми и треска или вкочанетост на вратот, оправдано е понатамошно работење, првично со церебрален КТ и евентуално лумбална пункција [36].

Постапка за лесна болка

Парацетамол може да се користи во текот на целата бременост.
Ибупрофен треба да се зема само во 1 и 2 триместар.
Внимание со НСАИЛ во последниот триместар: предвремено затворање на артериозус дуктус; Чувствителноста на артериозусот на дуктусот се зголемува со возраста на бременоста
Од 28-та недела од бременоста, НСАИЛ повеќе не треба да се земаат.

Постапка за силна болка

Парацетамол може да се препише во комбинација со кодеин.
Доколку е индицирано, може да се даде трамадол или бупренорфин.
За силна болка и строги индикации: морфиум.
Терапија со опиоиди/опијати е можна до породувањето.
Пештера: Симптоми на повлекување кај новороденото.

Во третманот на гадење и болки во стомакот/гастроезофагеален рефлукс за време на бременоста, промените во животниот стил се сметаат за најбезбедна терапија од прв избор, проследена со утврдени ниско-ризични терапии (лекови).
НВП е веројатно најчестата состојба во бременоста; спектарот се движи од блага до патолошка форма, HG. НВП значително го намалува квалитетот на животот на бремената жена и има големо (исто така економско) влијание врз пациентот, старателот и општеството.

Иако патогенезата останува нејасна, се верува дека NVP е мултифакториелен, поврзан со генетска компонента и се карактеризира со механизам со посредство на плацентата и производство на хормони за бременост. Во овој контекст, се чини дека hCG, прогестерон и естроген играат улога во индукцијата на дисмотилитет на гастроинтестиналниот тракт. Од друга страна, H. pylori може да биде важен фактор во развојот на HG, веројатно со влошување на промените поврзани со хормоните во нервниот систем и гастричната подвижност.

Во моментов, терапијата за НВП зависи од сериозноста на нарушувањето и се фокусира на подобрување на симптомите, истовремено намалувајќи ги ризиците за мајката и фетусот. Терапијата вклучува промени во исхраната, интравенска рехидратација (вклучувајќи електролити и витамини како тиамин), фармаколошки третман и хоспитализација. За умерени симптоми како гадење и бременост, ѓумбир, пиридоксин, антихистаминици и метоклопрамид се од поголема употреба отколку плацебо. Ондансетронот беше поврзан со подобрување на голем број симптоми на NVG и HG. Кортикостероидите можат да бидат од корист во тешки случаи кога целокупниот доказ е слаб.

Физиотерапија и парацетамол се основната терапија за болки во грбот и главоболки за време на бременоста. Сепак, може да биде потребна дополнителна терапија или комбинации на ацетаминофен со топли бањи, акупунктура, помагала или епидурални стероиди. Бремените жени со појава или нов вид на главоболка треба да бидат прегледани од специјалист со цел да се разликуваат сериозни причини (на пр. Менингитис, субарахноидално крварење) од често постоечки безопасни причини (на пр. Синузитис, напнатост или главоболки од мигрена). Прееклампсијата може да се исклучи за главоболки по 20-та недела од бременоста.

Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден.

На нашиот портал за ЦМЕ www.kirchheim-forum-cme.de можете да ја уредувате оваа објава од 26-ти мај 2020 година и доколку сте успешни, вашите поени ќе бидат запишани веднаш.

Објавено во: Општ лекар, 2020 година; 42 (9) страница x-x