Чешање кај болести на црниот дроб и жолчните канали Симптоми на заболувања на црниот дроб Црниот дроб
Чешање (латински пруритус) е симптом кој е познат на сите. Медицински, се прави разлика помеѓу акутно чешање, на пример, по каснување од комарец или допирање коприва и хронично чешање, кое трае најмалку шест недели. Хроничното чешање може да биде локализирано, односно ограничено на одреден регион на телото, но исто така и генерализирано, односно да влијае на целата површина на телото.
Хроничното чешање е чест симптом на многу кожни болести, но се среќава и кај бројни внатрешни заболувања. За разлика од кожните заболувања, кај кои се јавува чешање на видливо изменета кожа, кожата на пациентите со интерна медицина е обично незабележителна. Овие внатрешни болести поврзани со чешање вклучуваат разни заболувања на црниот дроб. Особено, чешање се јавува со нарушувања на лачењето на жолчката или протокот на жолчката, кои исто така се сумираат како холестатски заболувања на црниот дроб.
Таканаречениот холестатски чешање што се јавува може да биде лесен и поднослив, но исто така може да биде силен и толку мачен што може да доведе до изразени нарушувања на спиењето и депресија. Причините за овој пруритус сè уште не се јасно разјаснети, поради што опциите за терапија се ограничени на неколку лекови и интервенции.
фреквенција
Наб obserудувањето дека жолтицата е поврзана со пруритус е опишано уште во 2 век од н.е. од грчкиот лекар Арет од Кападокија. Во денешно време, чешањето е чест, а понекогаш и неподнослив симптом на бројни, особено холестатски, заболувања на црниот дроб (види Табела 1) [1,2]. Колку често ќе се појави чешање зависи од основната болест на црниот дроб. Чешањето е дефинирачки симптом на холестаза во бременоста.
Кај пациенти со примарна билијарна цироза (PBC) и примарен склерозирачки холангитис (PSC), пруритусот е доминантен симптом и се јавува кај околу 80% од сите пациенти за време на текот на болеста [3]. Поретко, пациентите со нарушување на одводнување на жолчката страдаат од чешање, како што се камења во жолчните канали, тумори на системот на жолчните канали или тумори на панкреасот (види Табела 1). Пациенти со хронична инфекција со хепатитис Ц страдаат од чешање од околу 5-15%, додека овој симптом се јавува само многу ретко кај пациенти со хронична инфекција со хепатитис Б и алкохолно заболување на црниот дроб.
Клинички симптоми на холестатски пруритус
Чешањето е често голем товар за пациентите со заболување на црниот дроб и може драстично да го намали нивниот квалитет на живот, што честопати го потценуваат оние кои не се засегнати. Честопати, лекарот не прашува за симптомот, поради што е многу важно да се информира пациентот за присуството и сериозноста или ефектите од чешањето. Кај некои пациенти, мачното чешање значително ги ограничува секојдневните активности и може да предизвика сериозно лишување од сон. Ова може да доведе до замор, замор, депресија, па дури и размислувања за самоубиство. Во ретки случаи, затоа, неконтролираното чешање може да биде примарна индикација за трансплантација на црн дроб, дури и без откажување на црниот дроб [4] .
Карактеристична карактеристика на чешање кај заболувања на црниот дроб е неговиот деноноќен ритам, со најголем интензитет наведен навечер и раните часови на ноќта [1]. Друга специфична карактеристика на овој пруритус е неговата локализација на екстремитетите, особено на дланките на дланките и стапалата, иако пруритусот може да се појави и на генерализиран начин [5]. Кај женски пациенти, чешањето обично се влошува предменструално, со хормонска терапија за замена и на крајот на бременоста. Чешањето на кожата често не го олеснува холестатскиот чешање. За разлика од чешање кај кожни болести, нема примарни промени на кожата кај пациенти со заболувања на црниот дроб и жолчното кесе. Сепак, интензивното гребење може да доведе до секундарни промени на кожата, како што се абразии на кожата и мали рани (ископувања), крварење и кори, а подолгото гребење може да доведе до чешање на нодули (prurigo nodularis) [6] .
Холестатско чешање обично се јавува во раните фази на болеста кога други знаци на заболување на црниот дроб, како што се жолтица (жолтица), васкуларни звезди во кожата (пајак неви) или црвенило на дланките на рацете (палмарна еритема) сè уште не се изразени.
Причини за чешање кај заболувања на црниот дроб
Кога се нарушува лачењето на жолчката или протокот на жолчката, бројни супстанции за кои е потребна жолчка, вклучувајќи билирубин и жолчни соли, се акумулираат во ткивата и во крвотокот. Грчкиот лекар Арет од Кападокија го објасни јадежот на кожата кај иктеричните пациенти со пецкање на компонентите на жолчката. Скоро два милениуми подоцна, неговата хипотеза е барем делумно точна, бидејќи дренажата на жолчката од телото на пациентот со пруритус, на пр. Преку транскутана или назобилијарна дренажа, брзо и значително го подобрува тешкото, резистентно чешање [7,8]. Одредени супстанции во жолчката, на тој начин, директно или индиректно придонесуваат за развој на чешање.
Во минатото, жолчните соли постојано беа обвинувани за чешањето, но никогаш не можеше да се покаже корелација помеѓу сериозноста на чешањето и концентрациите на жолчката сол во крвта или кожата [9]. Многу пациенти со зголемена концентрација на жолчна сол, на пример, како дел од нарушување на дренажата на жолчката, никогаш не доживуваат чешање. Видот на заболување на црниот дроб и жолчниот меур се чини дека е поодговорен за чешањето отколку апсолутното ниво на жолчна сол.
Femaleенските полови хормони постојано се дискутираше како пруритни супстанции, бидејќи женските пациенти со холестатско заболување на црниот дроб пријавија повеќе чешање и потежок чешање отколку машките пациенти [10] Највисоките нивоа на овие полови хормони биле измерени кај пациенти со гестациска холестаза, што обично започнува во последниот триместар од бременоста и се дефинира со присуство на чешање.
За сопствените опиоиди на телото се дискутираше како предизвикувачи на чешање кај заболувања на црниот дроб уште од 80-тите години на минатиот век. Всушност, покачени нивоа на ендогени опиоиди се измерени во крвта на некои пациенти со ПБЦ. Умереното подобрување на пруритусот предизвикано од антагонисти на рецептори за μ-опиоиди, како што се налоксон и налтрексон, исто така сугерира влијание врз сопствената рамнотежа на опиоидите во телото [11] Како и да е, разни аргументи зборуваат против директната улога на сопствените опиоиди во организмот како супстанции кои предизвикуваат пруритус, бидејќи беа пронајдени споредливи нивоа на опиоиди кај пациенти со ПБЦ со и без чешање [12] и тие корелираа значително подобро со фазата на болеста отколку со присуството на чешање [ 13] Одредени болести на црниот дроб и жолчниот меур влијаат врз сопствениот опиоиден систем на организмот, но се чини дека не е веројатно каузална улога на сопствените опиоиди на организмот.
Хистамин, главниот медијатор на алергиски реакции, исто така се сметаше како можен пруритичен агенс при заболување на црниот дроб. Во една студија, нивоата на хистамин во крвта кај холестатските пациенти со пруритус биле највисоки [14]. Сепак, овие пациенти не покажуваат никакви промени на кожата предизвикани од хистамин, како што се црвенило, оток или уртикарија и антихистаминици обично немаат позитивно влијание врз чешањето кај заболувања на црниот дроб. Така, се чини малку веројатно дека хистаминот е каузален фактор во патогенезата на холестатскиот пруритус.
Неодамна бевме во можност да ја идентификуваме лизофосфатидинската киселина (ЛПА) како можен предизвикувач на пруритус во крвта на холестатски пациенти со чешање [12]. Зголемено ниво на ЛПА е пронајдено во крвта на пациенти со чешање. Инјектираниот ЛПА во кожата предизвика доза-зависно однесување на гребење кај глувци. Ензимот автотаксин кој формира ЛПА е значително зголемен кај пациенти со чешање во споредба со оние без чешање. За разлика од сите супстанции за кои претходно се сомневаше дека се можни предизвикувачи на пруритизам, активноста на автотаксин корелираше јасно со интензитетот на пруритусот. Овие податоци покажуваат дека автотаксинот и неговиот производ лизофосфатидинска киселина играат клучна улога во развојот на холестатскиот пруритус.
терапија
Опциите за третман за чешање кај болести на црниот дроб и жолчниот меур се ограничени на неколку лекови и интервентни терапии. Табелата 2 ги сумира тековните препораки за терапија на упатствата на Европското друштво за проучување на црниот дроб (EASL) за третман на чешање кај холестатски пациенти [2]. Овие препораки се вклучени и во упатствата на германскиот AWMF за третман на хроничен пруритус (www.awmf.org).
Без оглед на ова, се препорачува редовно да ја триете кожата што ја чешате со навлажнувачки креми, особено по туширање. Памучна облека што не е премногу тесна, пациентите обично најдобро ја толерираат. Покрај тоа, ладењето на кожата, исто така, обично позитивно влијае на чешањето. Најдобар начин да го направите ова е да користите креми кои содржат ментол. Треба да се избегнува контакт на кожата со мразови или коцки мраз.
Урсодеоксихоличната киселина (UDCA) е основна терапија за многу холестатски заболувања како што се PBC, PSC, холестаза на бременост, цистична фиброза на црн дроб и детски холестаза синдроми. Иако е пријавено дека УДЦА е ефикасна во лекувањето на чешање кај деца со холестатска болест, тоа не е убедливо намалено кај возрасни во големи рандомизирани, плацебо-контролирани студии кај пациенти со ПБЦ и ПСЦ. Само кај жени со холестаза на бременост, УДЦА значително го подобрува пруритусот и ги нормализира трансаминазите, предвременоста и тежината на новороденчињата.
Колестирамин со размена на смола е првиот избор за третман на холестатско чешање.Во неколку мали студии, колестирамин го подобри чешањето за две недели [15]. Оваа смола што не се апсорбира, треба да се земе како доза од 4g пред и по појадокот и може да се земе најмногу четири пати на ден. Сепак, колестирамин мора да се зема најмалку четири часа од други лекови, бидејќи може да ја инхибира нивната апсорпција. Несакани ефекти може да вклучуваат чувство на лошо чувство, гасови и дијареја.
Рифампицин е втор избор во третманот на чешање.Неколку рандомизирани, плацебо-контролирани студии покажаа дека рифампицин значително го подобрува чешањето во дози помеѓу 300-600 мг/ден [15]. Како несакан ефект, оштетувањето на црниот дроб може да се појави кај 12% од пациентите по неколку недели до месеци. Затоа, серумските трансаминази (ALAT и ASAT) треба редовно да се проверуваат за време на терапијата со рифампицин.
Ако рифампицин е неефикасен или не се толерира, антагонистот μ-опиоид налтрексон е трет избор.Неколку клинички студии покажаа умерен позитивен ефект на налтрексон врз интензитетот на пруритус во дози помеѓу 25-50 mg/d. Овој лек обично е добро толериран при долготраен третман [15]. Бидејќи некои пациенти може да доживеат сериозни симптоми на повлекување како опиоиди на почетокот на терапијата, третманот со налтрексон може да се започне со ниски дози од 12,5 mg на ден. Со цел да се спречи ефект на навика со поврзано повторување на пруритусот, се препорачува да се прекине третманот два дена во неделата.
Сертралин е селективен инхибитор на повторното внесување на серотонин и често се користи како добро толериран антидепресив. Кај холестатски пациенти, сертралин умерено го подобри интензитетот на чешање и затоа се смета за четврти избор [16] .
Експериментални терапии
Ако ниту еден од споменатите лекови досега не покаже позитивен ефект врз чешањето, може да се разгледаат експериментални третмани. Овие терапии вклучуваат УВ зрачење на кожата, разни лекови и инвазивни процедури, како што се плазма пареза, молекуларен адсорбентен систем за рециркулирање (МАРС) терапија, разделување на плазма/апсорпција на анјон и транскутана и назобилијарна дренажа, кои се користат во мали студии на случаи за најтежок, инаку неконтролиран пруритус биле успешно користени [1]. Овие експериментални терапии, сепак, треба да се користат само во специјализирани центри за инаку неконтролирано чешање.