Цинакалцет - опција за лекови за ефикасно намалување на калциумот кај примарен хиперпаратироидизам
Јохан Д. Рингс, Леверкузен
Терапевтски опции
Хируршки третман
Тековните меѓународни упатства повторно нагласуваат дека хируршката терапија е првиот избор за пациенти со лабораториски тестиран pHPT со јасни симптоми на болеста. Нивото на калциум при повторени мерења треба да биде најмалку 1 mg/dl (0,25 mmol/l) над горната нормална граница, т.е. над 11,6 со горната нормална вредност од 10,6 mg/dl (2,65 mmol/l) mg/dl (2,90 mmol/l) [9, 10]. Методите за дијагностика на предоперативната локализација (вклучително и сцинтиграфија на сестамиби од 99mTc, сонографија) не се наведени како задолжителни. Во случај на неуспешни претходни операции, снимањето е незаменливо, веројатно и со компјутеризирана томографија (КТ), томографија со магнетна резонанца (МРТ), ПЕТ (томиографска емисија на позитрон) -СТ или МИБИ (метоксиизобутилизонитрил) -СПЕКТ (ЦТ со единечна фотонска емисија).
Важни аргументи во корист на хируршката терапија се хируршките техники кои се подобриле во последниве години, генерално долготрајниот ефект и ефикасноста на трошоците. На клиниките со големо искуство, хируршката терапија за pHPT веќе се спроведува со минимално инвазивна технологија во околу 50% од случаите. Како предуслов, сепак, потребна е јасна локализација на аденомот што одговара на сонографијата и MIBI-SPECT [11].
Можни ризици и компликации од хируршката терапија се повторувачка парализа и постојан хипопаратироидизам поради отстранување или несакано уништување на сите епителни клетки. Ризикот од овие технички компликации се зголемува кај пациенти со претходни операции на тироидната жлезда или паратироидните жлезди или по терапија со радиојод на тироидната жлезда. Честопати повеќе аденоми или хиперплазии се занемаруваат, така што хиперкалцемијата опстојува или се јавува ран релапс [10]. Паратироидните операции треба да ги вршат хирурзи кои се особено искусни во оваа област.
Особено е важно што, особено при умерена pHPT со вредности на калциум помеѓу 10,7 и 11,6 mg/dl (2,68 - 2,9 mmol/l), најчесто многу мал аденом често не се наоѓа. Одлуката на пациентот да се откаже од хируршка терапија поради можни компликации или ризик од фрустрирачка операција треба да се почитува со оглед на опциите за лекови.
Лекови
По откривањето и секвенционирањето на долго-постулираниот рецептор за чувство на калциум (CaSR) најпрво на клеточните површини на паратироидните клетки, подоцна и на бубрежните клетки и на други ткива, стана можно да се развијат алостерични CaSR агонисти („калцимиметици“) и првично предклинички, а потоа да се тестираат на пациенти [12, 13].
Спротивно на обележаната терапија со симптоматски антиресорптивни лекови кои помалку или повеќе го намалуваат нивото на калциум, калцимиметиците се првите достапни лекови кои се специјално насочени кон патогенезата на хиперпаратироидизам. Калцимиметиците симулираат прекумерни вонцелуларни нивоа на калциум за рецепторот за сензорирање на калциум (CaSR) и на тој начин се во можност да го блокираат лачењето на паратироидниот хормон и со тоа да продолжат да го потиснуваат растот на клетките на паратироидната жлезда и хиперплазијата на паратироидната жлезда [14, 15].
За калцимиметичкиот Синакалсет, овие специфични ефекти врз патогенезата беа докажани во различни студии, првично за секундарна бубрежна, а подоцна и за примарен хиперпаратироидизам [16-18].
Студии за Cinacalcet
Цинакалцет е тестиран во рандомизирана, двојно слепа, плацебо-контролирана студија со 78 пациенти со умерена pHPT со вредности на калциум> 10,3 mg/dl (2,57 mmol/l) и 45 pg/ml. Дозата на Cinacalcet беше титрирана во опсег од 30 до 50 mg двапати на ден во текот на првите 12 недели од студијата. Во следните 12 недели, ефективноста беше утврдена со постојана терапија.
Примарна крајна точка беше процентот на пациенти кои развиле нормокалцемија (серумско ниво на калциум ≤ 10,3 mg/dl или 2,57 mmol/l) со намалување од почетната линија од најмалку 0,48 mg/dl или 0,12 mmol/l постигнав Други крајни точки беа нивото на паратироидниот хормон во плазмата, маркерите за ремоделирање на коските, густината на коските и подносливоста.
73% од пациентите со цинакалцет, за разлика од само 5% од плацебо-пациентите ја постигнале примарната крајна точка (p ®, од август 2009 година).
24. Paxton F, Panting M, Nayak A, Hameed A. Cinacalcet како конзервативна и економична алтернатива на паратироидектомијата. Endocr Rev 2008; 15: P51.
25. Акинци Б, Комлекци А, Танкурт Е. Хиперкалцемија на примарен хиперпаратироидизам беше третирана од Цинакалцет кај пациент со цироза на црниот дроб. Експ Клин Ендокриол Дијабетес 2009; 117: 142-5.
Проф. Јохан Д. Рингс, Центар за остеопороза во Западна Германија (СОЗ) и Медицинска клиника 4 (фокус: ревматологија, остеологија), Клиника Леверкузен, Ам Гесундхајтспарк 11, 51375 Леверкузен, е-пошта: [email protected]
Цинакалцет - нова фармаколошка опција за ефикасно намалување на серумскиот калциум кај примарен хиперпаратироидизам
Примарниот хиперпаратиреоидизам (PHPT) најчесто се дијагностицира како клинички сè уште асимптоматски PHPT по случаен наод на хиперкалцемија при лабораториски скрининг. Во повеќето случаи, третманот е индициран поради среднорочни и долгорочни компликации. Класичен терапевтски пристап е хируршко отстранување на основниот аденом на паратироидните жлезди. Калцимиметиците, а особено цинакалцетот, неодамна одобрен лек за медицински третман на PHPT, дејствуваат специјално врз рецепторот за чувство на калциум на паратироидните жлезди и овозможуваат нов, насочен, конзервативен, нехируршки третман на оваа не ретка ендокринопатија.
Ефикасноста на цинакалцет е оценета во рандомизирана, двојно слепа, плацебо-контролирана студија кај 78 пациенти со умерена PHPT со серумска концентрација на калциум над 10,3 mg/dl (2,57 mmol/l) и пониска од 12,5 mg/dl (3,12 mmol/l) л) Се покажа дека новиот лек ефикасно и постојано ги нормализира средните концентрации на калциум во серумот и намалената средна PTH. Несаканите настани не се разликуваа од оние во плацебо групата. Со овие резултати се поставува прашањето за критериумите за одлука за медицински или хируршки третман. Кај симптоматска PHPT со бубрежни, остеозни, кардиолошки или невролошки симптоми, терапија со прв избор по првично намалување на серумскиот калциум е сепак хируршко отстранување на основниот аденом или хиперплазија на ткивото на паратироид.