Цитомегаловирусна инфекција

цитомегаловирус (цитомегаловирус) е дел од семејството Херпесвирус. Цитомегаловирусот е вирус кој влијае главно на новороденчиња и приматели на трансплантација. Тоа е важен фактор на смртност и морбидитет кај:

имунокомпромитирани лица
Пациенти со ХИВ-СИДА
луѓе под имуносупресивна терапија
оние со малигни хематолошки нарушувања.

Цитомегаловирусна инфекција предизвикува многу болести, вклучувајќи воспалителни болести и е одговорен за рана смрт кај постарите лица.

По примарната инфекција, цитомегаловирус останува латентна во многу органи, да може повторно да се активира за време на епизода на тешка имуносупресија. Голем дел од популацијата носи хибернација на вирусот и може да се реактивира под имуносупресија.

Повторно активирање на цитомегаловирус може да се појави кај трауматизирани пациенти, кај сепса, шок, изгореници, цироза или кај други пациенти во единици за интензивна нега.

Цитомегаловирусот останува латентен во клетките претходници на коскената срцевина и се копи во многу клетки и ткива. Вирусот шифрира неколку протеини кои се мешаат во системот за хистокомпатибилност на ХЛА I и природните клетки убијци и интервенираат во клеточниот циклус со инхибиција на клеточната апоптоза и со модулирање на воспалителниот циклус, вклучувајќи го патот на металопротеиназата и молекулите на адхезијата на клетките.

Епидемиологија

Инфекцијата со цитомегаловирус е ендемична во повеќето региони во светот преваленцата е помеѓу 30% и 100%. Инфекцијата е асимптоматска кај имунокомпетентни лица и се манифестира кај лица со имунитет.

Преваленца на вирусот кај пациенти од единица за интензивна нега е 0-35%. Активирање на инфекцијата кај овие пациенти го продолжува периодот на хоспитализација во единицата за интензивна нега и го зголемува времетраењето на механичката вентилација. Бубрежно оштетување и кортикостероидна терапија се повисоки кај пациенти со цитомегаловирус. Смртноста е поголема кај заразените пациенти.

патогенеза

Примарната инфекција со цитомегаловирус не претставува закана за имунокомпетентни лица. Вирусот се манифестира кај имунокомпромитирани лица или кај оние кои поминуваат низ акутна трауматска епизода во која вирусот на спиење може повторно да се активира.

Цитомегаловирусот останува латентен во многу клетки:

моноцити
хематопоетски клетки претходници CD34+
ендотелијални клетки.

Вирусот е снабден со механизми што го кријат од имунолошкиот систем и му даваат упорност во клетките домаќини.

Кај здрави луѓе Т-лимфоцити и природен убиец контролира инфекција со цитомегаловирус, реактивирањето е ретко.

Репликацијата на вирусот предизвикува оштетување на ткивото со обука на проинфламаторни цитокини кои предизвикуваат хронично воспаление и може да ги влошат веќе постоечките состојби на домаќинот, како што се воспалително заболување на цревата.

Цитомегаловирусната инфекција предизвикува а прокоагулантен статус во ткивата домаќини поради неговата способност директно да ги напаѓаат васкуларните ендотелијални клетки. Покрај тоа, тоа предизвикува активирање на васкуларни клетки кои го зголемуваат изразот на адхезивни молекули. Молекулите на адхезија привлекуваат тромбоцити и леукоцити, одржувајќи го статусот на прокоагулант. Последицата е претставена со тромботични настани на домаќинот. Вирусот ги инхибира хематопоетските прогениторни клетки и со тоа ја потиснува хематопоезата.

Цитомегаловирусот може да го стимулира имунитетот, предизвикувајќи отфрлање на графтот.

компликации

до имунокомпромитирани лица цитомегаловирусот е одговорен за многу состојби. Вродена инфекција со цитомегаловирус предизвикува:

микроцефалија со ментална ретардација
оштетување на слухот до глувост.

Кај пациенти со трансплантација утврдува:

хепатитис
пневмонија
гастроинтестинални нарушувања.

Од индиректни ефекти можеме да споменеме отфрлање на графтот, особено влошување на коронарната срцева болест по трансплантација на срце. Пациенти инфицирани со ХИВ развиваат задржување на цитомегаловирус кога бројот на лимфоцити на ЦД4 паѓа под 50/IU.

Клинички манифестации

Затоа, цитомегаловирусот влијае на многу органи клиничките манифестации можат да бидат во контекст:

интерстицијална пневмонија
хематолошки нарушувања
хепатитис
гастроентеритис
колитис
миокардитис
менингоенцефалитис
увеитис
ретинитис итн.

Овие манифестации се ретки кај имунокомпетентни лица.

Едно истражување откри присуство на вирус кај:

71% од пациентите со трансплантација
45% од пациентите со хронично заболување на црниот дроб
20% од оние со акутна инсуфициенција на црниот дроб.

Цитомегаловирусот може да предизвика тромбоза на порталната вена. колитис тоа е уште една состојба што може да се појави со дијареја.

Дијагностички

Конвенционални методи за дијагноза на цитомегаловирусна инфекција се:

изолација на вирусот од културата
серолошко откривање на специфични антитела и пп65 антиген
молекуларен метод за откривање на вирусна ДНК.

Овие дијагностички методи се брзи. Антигенот pp65 е изолиран од леукоцитите во периферната крв и PCR се изведува врз основа на примерокот на крв или леукоцитите во периферната крв за откривање на вирусна ДНК.

За да се потврди дијагнозата на цитомегаловирусна инфекција, клиничките знаци треба да бидат поврзани со дополнителни дијагностички методи како што е откривање на вирусот на ниво на ткиво по хистопатолошки преглед. цитомегаловирус предизвикува типични цитопатични ефекти како што е цитомегалија (зголемување на големината на клетките на приближно 25-35 μm со интрануклеарна базофилна содржина опкружена со прозрачен ореол поврзан со агломерации на интрацитоплазматски инклузии).

Имунохистохемијата со употреба на моноклонални антитела и хибридизирачка ДНК на самото место на парчиња биопсија, ја зголемува чувствителноста на хистопатолошката дијагноза.

Дијагнозата на гастроинтестинални заболувања предизвикани од цитомегаловирус и пневмонија, кои се најчести заболувања во контекст на вирусна инфекција, се заснова на фекални култури, тестови на имунофлуоресценција за антитела и цитологија.

Третман

Антивирусни лекови се администрираат како такви ганцикловир или фоскарнет во доза на напад 2-3 недели и продолжете со дозата на одржување уште 3-4 недели.

Третманот се одржува до исчезнување на симптомите и негација на вирусното оптоварување. Кај пациенти со имунитет, третманот се администрира подолг период и се следи виремијата.

За гастроинтестинални заболувања, се администрираат само антивирусни агенси. Цитомегаловирусната пневмонија се третира со интравенски имуноглобулини.

Вродена инфекција со цитомегаловирус

Студиите покажуваат дека Помеѓу 40% и 60% од бремените жени за време на зачнувањето се подложни на инфекција со цитомегаловирус. Од нив, само 1-4% се заразуваат за време на бременоста. Околу 40% до 50% од заразените жени ја пренесуваат инфекцијата на фетусот.

Најниската стапка на пренесување на инфекцијата е во првиот триместар (35%), а со прогресијата на бременоста стапката на пренесување се зголемува, достигнувајќи до 73% кај жени кои се здобиваат со инфекција во последниот триместар.

Од заразените деца во матката, околу една третина имаат сериозно оштетување на мозокот. Студиите покажаа дека за време на бременоста антителата насочени против цитомегаловирус дејствуваат на плацентата која станува нефункционална. Намалувањето на кислородот и хранливите материи на ова ниво резултира со нарушен развој на фетусот.

симптоми дека бебето се развива при раѓање не се должи на директниот ефект на вирусот врз бебето, туку на промената на плацентата и намалувањето на нивото на кислород и хранливи материи потребни за развој на фетусот.

Многу од манифестациите на конгенитална инфекција, како што се ретардација на растот, оштетување на црниот дроб, хематопоетски абнормалности и спленомегалија може да се санираат во првите месеци од животот со кислород и соодветна исхрана.

Многу бебиња родени од ХИВ-позитивни мајки се асимптоматски и се развиваат нормално и покрај виремијата на матката и породувањето и вирусниот исцедок во урината и плунката неколку години по раѓањето.

Виолетова кај овие деца се произведува со екстрамедуларна хематопоеза што укажува на интраутерина хипоксија. хепатомегалија се јавува со билијарна опструкција која е секундарна на екстрамедуларна хематопоеза и еритроцитна конгестија, исто така одговорна за спленомегалија.

Главниот фактор на ризик за инфекција со цитомегаловирус кај мајката за време на бременоста е продолжен контакт со дете под 3-годишна возраст, како што е случајот ако мајката има мало дете или ако работи во градинка или центар за згрижување деца.

Цитомегаловирусот може да се пренесе во матката, преку млеко или преку контакт со други деца. Децата кои имаат помалку од две години кога ќе се заразат имаат вирус во урината и плунката 6-42 месеци. Во САД, повеќе од 25% од децата во центрите за нега чии мајки се серонегативни ја добиваат инфекцијата.

Цитомегаловирусот се пренесува не само преку контакт со дете под три години кое има вирус, туку и преку сексуален контакт во вагиналната мукоза, поради што жените за време на бременоста треба да користат кондом како средство за заштита од агенси кои влијаат на фетусот.

Серолошка дијагноза

Златен дијагностички стандард е претставен со дозирање на IgG антицитомегаловирусни антитела кај мајката. Дозирањето на антитела кај мајката има 100% зголемена чувствителност и специфичност.

IgM антитела може да се дозираат и во мајчиниот серум. Методот не е доволно специфичен бидејќи антителата на антицитомегаловирус IgM не се појавуваат само во примарната инфекција, туку и при реактивирање и реинфекција. Така, дозата на IgM антитела може да има лажно позитивни резултати. По примарна инфекција, IgM антителата покажуваат врвови на 3 и 6 месеци и може да опстојуваат во серумот до 12 месеци. Така, единечна доза на антицитомегаловирусни IgM антитела не дијагностицира инфекција со цитомегаловирус.

Дијагноза на фетална инфекција врз основа на амнионска течност

Тоа е најдобриот тест за дијагностицирање на интраутерина инфекција и вклучува откривање на цитомегаловирус во амнионската течност од која се прават култури или отечени со PCR техника.

Амниоцентезата е 100% чувствителна при дијагностицирање на вродена инфекција со цитомегаловирус. Лажно негативни резултати се јавуваат кога детето ќе се зарази по извршената амниоцентеза, а лажно позитивните резултати се резултат на контаминација на амнионската течност. За максимална точност на дијагнозата, мора да се изврши и културата на амнионска течност и методот на ПЦР.

Индикатори на плацентата на цитомегаловирусна инфекција

За фетуси заразени со цитомегаловирус ултразвук е истрагата што ги проценува абнормалностите на фетусот и хиперплазијата на плацентата.

Една студија проценила 93 жени со примарна инфекција и 73 ХИВ позитивни бремени жени без примарна инфекција кои имале ултразвук на плацентата. Womenените со примарна инфекција и новороденчиња со цитомегаловирус имаа позначајна хиперплазија на плацентата во споредба со жените со примарна инфекција и здрави новороденчиња.

Препораки за серонегативни жени за време на бременоста

Истражувањата покажаа ефикасност на хигиенските мерки за време на бременоста за спречување на инфекција со цитомегаловирус, особено за жена која има мало дете.

Препораките за серонегативни жени се како што следува:

истрага на деца под 3-годишна возраст за цитомегаловирус
миење раце со сапун и вода по промена на пелени и облека кај децата, по хранење и капење на детето, по бришење на носот и извршување на орална хигиена на детето, по контакт со играчки, цуцла или четка за заби на детето
да не се користи чашата, чинијата на детето, четката за заби; да не го бакнуваме детето на или во близина на устата, да не го користиме крпата на детето.

Треба да се изврши серолошки скрининг на бремени жени за цитомегаловирус за да се идентификуваат жени со примарна инфекција пред фетална контаминација. Навремената пасивна имунизација кај овие жени може да спречи фетална инфекција.

Хиперимунизација на мајката

Превенцијата од фетална инфекција се постигнува со администрација на имуноглобулини во висок титар. Во студија која вклучува 181 бремена жена со примарна цитомегаловирусна инфекција, асимптоматските кои биле откриени по серолошкиот скрининг биле администрирани за имунизација на имуноглобулини (100 U/Kg) месечно до раѓање.

Од 126 жени кои не примале имуноглобулин, 56% не родиле заразени деца, наспроти 16% од 37 жени кои биле профилактички имунизирани. Ефективноста на имунизацијата може да биде поголема од резултатот на оваа студија бидејќи некои од децата родени од имунизирани мајки може да се заразиле пред имунизацијата.

Womenените кои се природно имунизирани пред бременоста поради инфекција имаат помала стапка на пренесување на фетална цитомегаловирусна инфекција.

Во истата студија, извршена е пасивна хиперимунизација (со Цитогам) кај жени чии фетуси се заразиле. Од 45 жени запишани во студијата, 31 жена прифатила имунизација. Останатите 14 одбиле, од кои 7 раѓале деца со симптоматска инфекција. Наместо тоа, само една од 31 имунизирани жени родила болно дете.

По примарна инфекција, хиперимунизацијата го намали задебелување на плацентата, го намали воспалението на плацентата и вирусното оптоварување на плацентата. Хиперимунизацијата се изведува во бременост подолго време без токсични ефекти.

Профилакса на цитомегаловирусна инфекција при трансплантација на матични клетки

За да се намали ризикот од пренесување на цитомегаловирусна инфекција преку трансфузија, се преземаат следниве мерки:

трансфузиите се вршат само од серонегативни донатори
леукоцитна крв се филтрира.

Профилактичката терапија се започнува откако ќе се открие антигенот pp65 или вирусна ДНК и mRNA. Континуирано се следи ДНК, но не постои праг за инфекција со цитомегаловирус.

Ганцикловир е најкористен во превентивната терапија, а фоскарнет е лек што се користи во втората линија на третман, особено во случај на неутропенија. Валганцикловир е уште еден антивирусен агенс, но потребни се понатамошни студии за ефикасноста на овој лек.

Терапија за превенција на инфекција со цитомегаловирус се изведува три месеци по трансплантацијата. Кај приближно 4-15% од примателите на ХИВ-инфекцијата, инфекцијата се јавува и има неповолна прогноза. Повеќето случаи се јавуваат во рок од 4-12 месеци по трансплантацијата на матични клетки. Фактори на ризик вклучуваат ЦМВ инфекција, низок титар на ЦД4 лимфоцити, отфрлање на графтот, трансплантација на срце или употреба на имуносупресивна терапија. Се препорачува антивирусна терапија за да се спречат компликации со цитомегаловирус.

Дадени се високи дози на ацикловир (500 mg/m2 3 пати на ден), валацикловир (2g 3-4 пати на ден). Профилакса на ганцикловир исто така го намалува ризикот од инфекција. Најстрашната реакција на терапијата со ганцикловир е неутропенија. Терапијата со неутропенија се прави со G-CSF. Фоскарнет во високи дози е нефротоксичен и предизвикува диселектролити.