# COVID-19. Влијанието на атријалната фибрилација кај инфекцијата со САРС-CoV-2. Какво однесување треба да усвојат пациентите?

Се повеќе и повеќе научни податоци сугерираат дека аритмиите се важен фактор на ризик при инфекција со КОВИД-19, со импликации за преживување. Палпитациите се пријавени како еден од најчестите симптоми на појава, особено кај пациенти кои примаат интензивна нега, во кој случај инциденцата на аритмии била 44,4% [1] . Најчеста аритмија кај пациенти со КОВИД-19 беше синусна тахикардија, но атријалната фибрилација, атријалниот трепет, мономорфната и полиморфната вентрикуларна тахикардија имаат поважни патолошки импликации.

САРС-CoV-2 не само што предизвикува пневмонија, туку и импликации за кардиоваскуларниот систем [2] Пациенти со кардиоваскуларни фактори на ризик [3], како што се машки пол, старост, хипертензија, дијабетес, дебелина, како и оние со веќе постоечко кардиоваскуларно или цереброваскуларно заболување се склони кон компликации на COVID-19, со зголемен морбидитет и морталитет. Покрај тоа, голем дел од пациентите може да развијат срцеви оштетувања за време на хоспитализација, со зголемена смртност во болницата [4] .

Неколку аритмии се пријавени како комбинации на САРС-КоВ-2 инфекција, вклучително и поради про-аритмичните ефекти на лековите што се користат за лекување на КОВИД-19 или други веќе постоечки состојби. Тешките форми на КОВИД-19 можат да бидат комплицирани од срцеви аритмии, делумно поради тоа асоциран миокардитис [1] Забележано е дека инфекцијата има покачени нивоа на биомаркери за повреда на миокардот [5], кои веројатно се поврзани со миокардитис и исхемија на миокардот во болеста [6]. .

Според Европското здружение за кардиологија (ЕСЦ), самата атријална фибрилација (FiA) не го зголемува ризикот од инфекција со САРС-CoV-2 [7]. Сепак, голем дел од пациентите со FiA се постари и се дружат со други патологии, како што се хипертензија (хипертензија), срцева слабост, дијабетес - сите тие се истовремени болести кои можат да доведат до потежок тек на инфекцијата. Понатаму, системски воспалителен статус важно, присутно во случај на COVID-19, може да ја влоши или дури и да предизвика FiA кај некои пациенти [8] .

Во Романија, 41 од првите 800 смртни случаи од КОВИД-19 се поврзани со атријална фибрилација.

Колку се чести нарушувањата на ритамот кај пациенти со КОВИД-19?

Преваленцата на нарушувања на ритамот и спроводливоста (и кардиоваскуларни болести воопшто) кај пациенти со COVID-19 варира меѓу проучуваните популации. Постојат многу малку податоци за појава на аритмии кај инфекција со САРС-КоВ-2.

Во студија заснована врз група од 137 пациенти во покраината Хубеи, 7,3% од пациентите имале палпитации како прв симптом [9] Друго истражување, спроведено на 138 пациенти со КОВИД-19 во Вухан, го покажа тоа аритмии биле присутни кај 16,7% од пациентите и кај 44% од оние кои биле примени на интензивна нега . Во двете студии, сепак, не беа наведени специфичните причини за палпитации и видот на аритмијата. Во друга студија од истата институција, пријавена е коморна тахикардија/вентрикуларна фибрилација како компликации на КОВИД-19 кај 11 од 187 пациенти (5,9%), со поголема инциденца кај пациенти со покачени нивоа на тропонин Т. [5] Сепак, едно од најголемите студии во Кина, засновано врз 1.099 пациенти во 552 болници, не пријави аритмии кај пациенти со COVID-19 [10]. Меѓу 393 пациенти примени во Newујорк, САД, атријални аритмии беа почести кај пациенти кои бараа механичка вентилација (17,7% наспроти 1,9%) [11] .

Атријална фибрилација - најчеста форма на аритмија. Според студијата од 2013 година, проценетата инциденца на FiA во 2010 година била 33,5 милиони луѓе ширум светот.

Која е врската помеѓу атријалната фибрилација и КОВИД-19?

Атријална фибрилација е најраспространета аритмија и предизвикува брзо и неправилно чукање на срцето. При атријална фибрилација, преткоморите се собираат нередовно и неефикасно, што влијае на протокот на крв во миокардот и остатокот од телото - што може да произведе статус на про-коагуланс и да предизвика исхемичен мозочен удар (мозочен удар).

Фактори на ризик за FiA Тие вклучуваат:

возраст над 60 години (но може да влијае и на младата популација);
машки пол;
дебелина, синдром на апнеја при спиење;
претходно постоечко оштетување на срцето - срцева слабост, валвулопатија, хипертензија, коронарна срцева болест, историја на миокарден инфаркт, вродена срцева болест;
семејна историја на FiA;
рак;
инфекции, како што се пневмонија или ендокардитис;
оштетување на белите дробови, како што се астма или ХОББ;
метаболички нарушувања, како што се хипертироидизам или дијабетес;
алкохол, тутун, енергетски пијалоци.

Многу од овие фактори на ризик се меѓу факторите што предиспонираат за развој на тешка форма на САРС-CoV-2 инфекција.:

возраст над 65 години (фаталноста се зголемува со возраста, 8% кај пациенти на возраст од 70-79 години и 14,8% кај над 80 години, според податоците од Кина);
машки пол;
веќе постоечки хронични состојби како што се: срцева слабост, коронарна срцева болест, хипертензија, дијабетес, белодробни заболувања, карцином, хронично заболување на бубрезите, заболување на црниот дроб или други хронични нарушувања, дебелина (помеѓу 25 и 50% од пациентите во Кина имале веќе постоечки болести кои ги фаворизирале инфекција);
потрошувачка на тутун.

Луѓето со кардиоваскуларни заболувања и дијабетес имаат зголемен ризик од тешка инфекција со КОВИД-19

Од хоспитализираните пациенти, 40% имале кардиоваскуларни или цереброваскуларни состојби. Според ACC, смртноста била поголема кај оние со претходно постоечки состојби: кардиоваскуларни заболувања - 10%, дијабетес - 7%, хронично белодробно заболување - 6,3%, хипертензија - 6%, карцином - 5,6%.

Се чини дека новата инфекција со коронавирус предизвикува оштетување на срцето, особено кај оние со веќе постоечко кардиоваскуларно заболување, како и аритмии, што доведува до повисока стапка на смртност. Од пациентите со хоспитализиран КОВИД-19, 16,7% развиле аритмии и 7,2% претрпеле акутна повреда на миокардот, заедно со други компликации. Исто така, пријавени се случаи на срцева слабост и акутен миокарден инфаркт.

Бројките запишани досега во Романија се релативно во согласност со податоците објавени во други меѓународни студии, во кои пациенти со тешка КОВИД-19 имале веќе постоечки дијагнози како хипертензија (58%), кардиоваскуларни болести (25%) или аритмии (44%).

Иако не се познати целосни детали за дијагнозите, о привремена статистичка анализа во Романија ни го покажува тоа 51% од пациентите (230) во првите 451 пријавени имале кардиоваскуларни заболувања . Најчестите кардиоваскуларни коморбидитети регистрирани од Министерството за здравство, во случајот на првите 417 смртни случаи, се следниве:

27% хипертензија;
8,6% кардиоваскуларни заболувања;
7,9% исхемична срцева болест и акутен миокарден инфаркт;
5,2% хронична срцева слабост;
4,3% атријална фибрилација;
1,4% проширена кардиомиопатија.

Поновите податоци укажуваат на 28 случаи со атријална фибрилација, од првите 600 смртни случаи (4,67%) . Од нив, околу една четвртина страдале од хипертензија (25%) или срцева слабост (28,57%), а помали пропорции имале и мозочен удар (10,71%), хронично опструктивно белодробно заболување (7,14). %) и исхемична кардиомиопатија (17,86%).

Анализирај првите 10.000 смртни случаи во Италија покажа дека најчестите постоечки хронични патологии кај починати пациенти биле следниве, со податоци од 15% од починати пациенти [12]:

Висок крвен притисок - 73,5%;
Дијабетес мелитус - 31,5%;
Исхемична срцева болест - 27,4%;
Атријална фибрилација - 23%;
Хронична бубрежна инсуфициенција - 23,8%;
Активен карцином во последните 5 години - 16,5%;
Хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) - 18,3%.

Механизми вклучени во ризик од вентрикуларна аритмија кај пациенти со COVID-19

Акутната повреда на миокардот и антивирусните терапии се сметаат за главни механизми вклучени во зголемувањето на ризикот од аритмии кај пациенти со COVID-19. . Миокарден повреда може да биде директен резултат на срцева инвазија од вирусот, но и а индиректна последица од големо оштетување на белите дробови (оштетување на срцевите клетки предизвикани од хипоксија). Исто така, се даваат одредени лекови што се користат за борба против инфекцијата со САРС-КоВ-2 (сè додека не се одобри терапија) надвор од етикетата [13]), како што се антималарици ( хидроксиклорокинă ), инхибитори на протеаза ( лопинавир/ритонавир ) и макролиди ( азитромицин ) може да го продолжи интервалот на QT и да го зголеми ризикот од особено опасна аритмија на коморите, наречена извртување на советите .

Акутната повреда на миокардот и антивирусните терапии се сметаат за главни механизми вклучени во зголемувањето на ризикот од аритмии кај пациенти со COVID-19. Извор на фотографија: Циркулација.

Во овој контекст, имунолошки одговор - абнормално системско воспаление на телото, со улога на спротивставување на инфекцијата (бура со цитокини) - бура со цитокини), може дополнително да го засили ризикот од аритмични појави, вклучувајќи малигни вентрикуларни аритмии. Покрај учеството во повреда на миокардот, одредени воспалителни цитокини (особено IL-6) може да промовираат продолжување на QT, и директно со модулирање на јонските канали на миоцитите и индиректно со зголемување на достапноста на молекулите кои го зголемуваат QT интервалот (со инхибиција на CYP450-3A4). Исто така, како резултат на директна стимулација на вегетативниот нервен систем, про-воспалителни цитокини може да предизвикаат хиперактивација на симпатичкиот нервен систем, со зголемување на срцевата електрична нестабилност.

Го зголемува ризикот од атријална фибрилација од инфекција со КОВИД-19?

Тешко е да се каже дали FiA го зголемува ризикот од инфекција со САРС-CoV-2, бидејќи нема податоци што можат да ја поврзат FiA, со или без други поврзани фактори на ризик, со зголемениот ризик од инфекција. Сепак, Европско здружение за кардиологија (ЕСЦ) Смета дека пациентите со кардиоваскуларни заболувања, вклучително и атријална фибрилација, се изложени на зголемен ризик од заболување; [14] .

Има големо веројатност дека FiA (или во рана или рекурентна форма) се активира од инфекција со КОВИД-19 (со треска, хипоксија, зголемен адренергичен тон) . Кај пациенти со тешка пневмонија, синдром на акутен респираторен дистрес (СДР) и сепса, се чини дека инциденцата на FiA за време на хоспитализацијата е висока. За 23-33% кај тешки пациенти со сепса и СДР имаат повторувачки FiA и 10% развиваат рано FiA [15] Пациенти со FiA повторно, во контекст на сепса и ЦРД, се чини дека имаат поголема стапка на смртност краткорочно и долгорочно, како и поголема стапка на повторување на FiA и поголем ризик од срцева слабост и мозочен удар [16] .

Повеќето извештаи го проценуваат тоа постари пациенти хоспитализирани за КОВИД-19, кои комбинираат пневмонија, СДР и сепса, често развиваат FiA повторно или повторливи, што може да ја комплицира еволуцијата. Фактори на врнежи во овој случај се хипокалемија и хипомагнеземија (предизвикана гадење, анорексија, дијареја и лекови), метаболна ацидоза, употреба на инотропни агенси, срцева асинхронија предизвикана од вентилација, преоптоварување на волуменот, зголемен симпатичен тон, воспаление, хипоксија, бактериска исхемија и суперсурфање миокарден инфаркт [16] .

Покрај тоа, многу пациенти со FiA имаат поврзано кардиоваскуларно оштетување, зголемувајќи го ризикот од потешка инфекција уште од самиот почеток. Исто така, се чини дека сите пациенти со придружни срцеви заболувања имаат ослабен имунолошки систем, што ја отежнува борбата против вирусот.

Контроверзноста продолжува, оттогаш Британската фондација за срце смета дека нема доволно податоци за да се поддржи фактот дека FiA или други нарушувања на ритамот претставуваат зголемен ризик за коронавирус [17] . „Добро контролираните срцеви аритмии имаат помал ризик од инфекција отколку другите ризични групи“ . Владата на Велика Британија препорача социјално дистанцирање од оние изложени на ризик, а споменатите фактори на ризик беа: возраст над 70 години, дијабетес, хронично заболување на бубрезите и срцеви заболувања (како што се срцева слабост), FiA да не се споменува.

Менаџмент на атријална фибрилација кај пациенти со COVID-19

Со оглед на прераспределбата на медицинските ресурси за борба против КОВИД-19, пристапот до итен медицински третман варира во зависност од ширењето на новата инфекција со коронавирус локално. Се повеќе податоци исто така покажуваат дека пациентите го одложуваат пристапот до медицински услуги поради страв предизвикан од пандемијата.

Многу малку информации се достапни за употребата на антиаритмици кај пациенти со COVID-19. Слично на вообичаените случаи на FiA, целта на третманот е да се добие и одржува истовремено:

контрола на срцевиот ритам или вентрикуларната фреквенција;
тромботична профилакса (според Форумот за антикоагулација, антикоагулантен третман не го зголемува ризикот од инфекција со КОВИД-19).

Генерално, третманот на аритмии со неодамнешен почеток не треба да биде различен кај позитивни пациенти со КОВИД-19 во споредба со останатите и треба да биде во согласност со упатствата на професионалните друштва, како што се Европското здружение за кардиологија или Европската асоцијација за срцев ритам.

Менаџмент на атријална тахикардија во контекст на инфекција со КОВИД-19. Извор: Европско здружение за кардиологија