Црниот дроб високо ги цени Прашајте, чувствувајте, тестирајте!
Зголемените вредности на црниот дроб се чести инцидентни откритија кои не мора да укажуваат на присуство на болест. Како и да е, важно е да се разјаснат сите абнормални вредности на црниот дроб. Со јасно структурирана постапка, појаснувањето успева без да помине низ „големиот дијагностички пат“.
Објавено од универзитетскиот професор Маркус Пек-Радосавlевиќ: 07.12.2005 година, 08:00 часот
Од чисто статистичка гледна точка, може да се очекува рутински лабораториски преглед на шест различни вредности на црниот дроб да резултира со најмалку една покачена вредност на црниот дроб кај една четвртина од пациентите, дури и без никакво заболување на црниот дроб. Сепак, целосната медицинска историја и физичкиот преглед заедно со рутинските лабораториски тестови во многу случаи веќе може да ја проценат дијагнозата.
Огромното мнозинство на пациенти кои немаат докази за специфично заболување на црниот дроб засновано на нивната медицинска историја и лабораториски тестови на крајот ќе имаат стеатоза, стеатохепатитис или алкохолно оштетување на црниот дроб.
Целосната медицинска историја е сè уште единствениот најважен преглед при проценка на покачените вредности на црниот дроб. Лековите, изложеноста на хемиски супстанции и употребата на хербални лекови мора да бидат испитани и прегледани во врска со зголемувањето на вредностите на црниот дроб. Дали имало трансфузија на крв, тетоважи, патувања или контакт со пациенти со жолтица? Дали има злоупотреба на дрога или алкохол?
На крај, но не и најмалку важно, треба да се праша и сексуалната активност. Присуството на придружни симптоми како што се жолтица, болка во зглобовите и мускулите, осип, губење на тежината, болки во стомакот, гадење, треска, чешање и промени во екскрециите се исто така важни.
Прегледот бара знаци на црниот дроб
Физичкиот преглед се фокусира прво на изгледот: губење на мускулите во проксималните екстремитети и темпоралното укажува на долгорочни болести. Знаци на хронично заболување на црниот дроб се пајакот нееви, палмарна еритема, гинекомастија и капут медуза.
Контрактурата на Дупујтрен, зголемување на паротидната жлезда и атрофија на тестисите укажуваат на генеза на цироза поврзана со алкохолот. Индивидуалните зголемени, закоравени лимфни јазли можат да укажат на абдоминална малигност. Преоптоварените југуларни вени можат да значат срцева слабост и да сугерираат пренатрупан црн дроб. Десна страна плеврален излив, дури и без клинички очигледен асцит, се забележува кај пациенти со напредна цироза на црниот дроб (хепатален хидроторакс).
Треба да се обрне внимание на големината и конзистентноста на црниот дроб, присуството на асцит и спленомегалија. Болка во притисок во десниот горен дел на стомакот заедно со зголемен црн дроб може да укаже на акутен хепатитис или конгестивен црн дроб. Силна болка во колики во горниот десен дел на стомакот може да се најде кај холелитијаза или во врска со треска исто така кај холангитис. Асцит со жолтица е типичен кај цироза на црниот дроб или кај малигност со перитонеално семе.
Хронично умерено зголемување (под 250 U/l) на ГОТ и/или ГПТ што трае подолго од шест месеци треба да се разјасни постепено: Скоро секој лек може да предизвика зголемување на вредностите на црниот дроб, при што НСАИЛ, антибиотици, лекови за намалување на липиди, анти-епилептици и туберкулостатици се особено чести Предизвикувачи се. Голем број на лековити билки, особено разни кинески чаеви и злоупотреба на лекови се исто така чести причини за покачени вредности на црниот дроб.
Хроничната злоупотреба на алкохол не е само една од најчестите причини за покачени вредности на црниот дроб, тој е исто така често скриен факт.
Индикациите за алкохолно оштетување на црниот дроб може да бидат ГОТ повеќе од двојно повисоки од ГПТ, иако овој модел може повремено да се појави и кај безалкохолен стеатохепатитис, како и кај цироза на црниот дроб од други причини. Ако ГОТ и ГПТ се зголемат, повеќе од двојно зголемениот Гама-ГТ е уште еден показател за оштетување на црниот дроб кај алкохолот.
Сепак, важно е да се напомене дека изолирано зголемување на гама ГТ е целосно несоодветно за дијагностицирање на алкохолно оштетување на црниот дроб поради ниската специфичност. Истрагата за трансферин со недостаток на јаглени хидрати (ЦДТ) во никој случај не нуди дефинитивен доказ за оштетување на алкохолот во црниот дроб.
Кај замастениот црн дроб има најмногу многу благо, без зголемување на трансаминазите. Дијагнозата се поставува со сонографија. Прегледот треба да се направи во сите случаи на покачени вредности на црниот дроб. Треба да се направи разлика помеѓу безалкохолен стеатохепатитис (NASH), кој често се јавува кај жени со прекумерна тежина и дијабетес тип 2 и, за разлика од алкохолното оштетување на црниот дроб, често има поголемо зголемување на ГПТ во споредба со ГОТ.
Сепак, овој диференцијатор не е сигурен. Биопсијата на црниот дроб може да помогне во дијагностицирање на НАШ. Сепак, тоа не е индицирано во секој случај, особено затоа што во моментов нема докажана терапија. Дури и апсолутната потреба за терапија не е разјаснета со сигурност.
За првичен преглед за хепатитис Б, треба да се изврши серологија со антиген HBs, антитела HBs и антитела HBc. Со позитивни антитела на HBs и HBc, има имунитет на хепатитис Б, а зголемувањето на трансаминазата има поинаква причина. Ако постои сомневање за хроничен хепатитис Ц, антителата на ХЦВ мора да се тестираат.
Ако претходните прегледи не довеле до дијагноза, следниот чекор треба да биде исклучување на нехепатични причини за покачени трансаминази.
Зголемен билирубин се јавува и при нарушена еритропоеза
Изолирана хипербилирубинемија се јавува или со прекумерно производство на билирубин или со намалено внесување, конјугација или излачување на билирубин. Неконјугирана хипербилирубинемија се наоѓа или со прекумерно производство на билирубин (хемолиза, неефикасна еритропоеза) или со намалено внесување или конјугација на билирубин (болест на Гилберт, синдром на Криглер-Наџар, предизвикана од лекови).
Конјугираната билирубинемија е првенствено индикативна за синдромот Дубин-Johnонсон и Роторовиот синдром, две ретки вродени болести без значителна вредност на болеста.
Треба да се обезбеди покачување на алкалната фосфатаза (АП) да има хепатално потекло, а не од коска, плацента или тенкото црево. Значително зголемување на трансаминазите со жолтица се јавува кај вирусен и токсичен хепатитис, како и напредна цироза на црниот дроб и кај млади пациенти со Вилсонова болест, а исто така и во акутни епизоди на автоимун хепатитис и шок црн дроб.
Причината за холестаза се разјаснува со ултразвук
Кај пациенти со претежно холестатска шема, првиот чекор е абдоминален ултразвучен преглед. Ова овозможува да се направи разлика помеѓу екстрахепатична и интрахепатична холестаза. Најчеста причина е холедохолитијаза; во диференцијалната дијагноза, освен малигни оклузии, примарен склерозирачки холангитис, хроничен панкреатит и кај ХИВ-инфицирани лица, холангиопатија на СИДА, исто така, може да се разгледа.
Интрахепатична холестаза може да се најде кај сите болести кои исто така покажуваат хепатоцелуларен модел на оштетување на црниот дроб. Покрај хепатитис Б и Ц, ова може да претставува и хепатитис А, алкохолен хепатитис или ЕБВ (вирус Епштајн-Бар) и ЦМВ (цитомегаловирус) хепатитис како холестаза.
Причините за лекови се чести; Примарна билијарна цироза или примарен склерозирачки холангитис е многу поретка. Покрај генетски детерминираната бенигна холестаза, целосната парентерална исхрана, нехепатобилијарна сепса, постоперативна холестаза и холестаза како паранеопластичен синдром се најважните диференцијални дијагнози на холестаза.
Професор Маркус Пек-Радосавlевиќ е гастроентеролог на Универзитетската клиника во Виена.
Написот првпат се појави во австрискиот неделник „Недела на лекарите“ на 8-ми септември на страница 32