ЦТВ ретинитис
ЦТВ ретинитис
Инфекциите со вирусот на цитомегалија (ЦМВ) се чести. Во Германија, стапката на инфекција е околу 50-70%, кај хомосексуалните мажи дури и над 90%. Ако постои јасен имунолошки дефицит (под 50 ЦД4 клетки/μλ), реактивирање на ЦМВ инфекцијата може да доведе до воспаление на мрежницата (ретинитис). ЦМВ-ретинитис порано беше честа болест на СИДА-та, што предизвика слепило кај 30% од пациентите. Се јавува пред сè кај нелекувани пациенти кои често се дијагностицираат само како ХИВ-инфицирани во овој момент (Јакобсон 2000). Исто така е можен воспалителен ЦМВ ретинитис со тежок витритис како дел од ИРИС (види таму). Ако не се дијагностицира и лекува навремено CMV ретинитис, острината на видот е секогаш загрозена. Во случај на нарушувања на видот, скоро секогаш постојат лезии кои повеќе не се реверзибилни дури и со соодветна терапија. ЦМВ-ретинитисот останува опасна болест и денес, иако АРТ значително ја подобри прогнозата (Голдберг 2003, Салцбергер 2005, Торн 2006).
Другите манифестации на дисеминирана ЦМВ инфекција се прилично ретки (околу 15%). Тие можат да влијаат на кој било орган. Пневмонија, чиреви на хранопроводот, колитис и енцефалитис се најчести, но исто така се јавува синузитис (Jutte 2000). Клиниката зависи од засегнатиот орган; дијагнозата може да се постави само хистолошки (Goodgame 1993). Во отсуство на студии, обично се избираат системски терапии аналогни на ЦМВ ретинитис (Витли 1998).
клиника
Секое акутно или акутно нарушување на видот, како заматен вид („дува снег“), сенки или дамки - особено еднострано - треба да биде причина веднаш да се испрати пациентот кај офталмолог. Денес, не утре! Веќе симптоматскиот ЦТВ ретинитис е итен случај - каде што има црна дамка во видното поле, останува црна дамка. Обично тоа е одвојување на мрежницата и едем на макулата, поретко промени слични на катаракта, кои предизвикуваат нарушувања на видот (Торн 2006). CMV терапиите обично можат само да ја запрат прогресијата и не можат да свртат ништо. Болка во окото, чувство на печење, зголемена лакримација и иритација на конјуктивата не се типични. Многу пациенти доживуваат системски симптоми како што се треска и губење на тежината.
Дијагноза
Дијагнозата на ретинитис се поставува со фундоскопија. Искуството на офталмологот е одлучувачко при проценка на белузлавите ексудати, кои се претежно периферни. Погрешно дијагностицирање што губи драгоцено време (и мрежницата) за жал не е исклучок. Затоа, ако офталмологот не сака да се посвети: ако е потребно, започнете со орален валганцикловир и транспортирајте го пациентот во центар со повеќе искуство!
Со ЦД4 клетки под 100/μл, хориоретинитис како резултат на Токсоплазма гондии е најважната диференцијална дијагноза. Со ЦД4 клетки над 100/μl, ЦМВ ретинитис е скоро невозможен, а други вирусни инфекции (ХСВ, ВЗВ) или невролози се поверојатно. Понекогаш лезиите на ЦМВ се мешаат со дамки од памучна волна, кои не се ретки со високи вирусни оптоварувања на ХИВ. Многу мали фокуси без крварење или ексудати се скоро секогаш фокуси од памучна волна и скоро никогаш не се ЦТВ ретинитис. Зараза од двете страни е исто така исклучок. Витритис освен синдромот на имунолошка реконституција е исто така редок.
CMV серологиите (IgG скоро секогаш позитивни, IgM се менува) не помагаат во дијагностицирањето. ЦМВ-ПЦР или, доколку не е достапно, определувањето на пп65 антиген во крвта, од друга страна, може да обезбеди вредни информации: ЦМВ ретинитисот е малку веројатно со негативен ПЦР или негативен пп65. Колку е поголема вирумијата на ЦМВ, толку е поголем ризикот од развој на ЦМВ-болест. Позитивниот PCR го зголемува ризикот од смртност 3-5 пати (Касадо 1999, Нокта 2002) и е поврзан со неповолна прогноза (Deayton 2004, Jabs 2005, Wohl 2005). Како и кај Toxoplasma gondii, се прават обиди CMV подобро да го карактеризираат антиген-специфичниот имунолошки одговор (Jacobsen 2004). Сепак, ваквите тест постапки сè уште не се рутински.
терапија
Секоја ЦМВ-терапија треба да започне брзо и многу внимателно да се следи со фуноскопија (првично еднаш неделно, корисна е фото-документација). Започнува со интензивна индукциона терапија за две до три недели, обично со валганцикловир (види подолу), сè додека не се појават лузни на лезиите. Клиничарите и офталмолозите за ХИВ треба да бидат во контакт најмалку еднаш неделно за време на оваа индукциска терапија. Индукциската терапија е проследена со терапија на одржување намалена доза.
Сите пациенти исто така треба брзо да започнат со АРТ, ако тоа веќе не го сториле. Специфичниот имунолошки одговор на ЦМВ може да се врати (Командури 1998) така што вируемијата со ЦМВ обично исчезнува по неколку недели дури и без специфична терапија (Дејтон 1999, О’Саливан 1999). Без симптоми, првично не би третирале изолирано ЦМВ виремија. АРТ обично е доволна во овие случаи. Ова е различно со ретинитис, бидејќи имунолошката реконституција може да трае неколку месеци. Лекувањето само на позитивна IgM серологија (без понатамошна дијагностика или клиника) не само што е скапо, туку обично е и непотребен ризик.
Системска терапија
Лек по избор е валганцикловир, орално високо апсорбирачки лек за ганцикловир. Во рандомизирана студија тоа беше исто толку ефикасно како и интравенскиот ганцикловир, но исто така и миелотоксично (Мартин 2002). Редовната крвна слика е важна. Отпорот на ганцикловир и денес е редок (Мартин 2007).
Во случај на акутни лезии што го загрозуваат видот, многу експерти и денес се залагаат за интравенска терапија. Покрај интравенски ганцикловир, може да се користи и фоскарнет, кој исто така треба да се користи ако не се толерира валганцикловир или ако постои отпорност на ганцикловир. Фоскарнет, сепак, е нефротоксична и може да предизвика многу болни чиреви на пенисот. Неопходна е интензивна хидратација. Нема компаративни студии за повремено користен цидофовир. Предноста на долгиот полуживот (администрација е можно еднаш неделно) се компензира со значителна нефротоксичност (Плоскер 1999). И покрај набудувањето на прецизната шема на инфузија (видете дел за лекови), видовме креатинин како расте кај секој втор пациент.
Во моментот е тешко на повидок нови лекови. Марибавир, најнапредната супстанца со ефект врз вирусите отпорни на ганцикловир, неодамна не успеа во III фаза (Марти 2011, Снидман 2011). Моноклонални антитела (MSL-109) или супстанции како што се циклопропавир или BAY 38-4766 се само на почетокот на клиничкиот развој.
Во анализа на три големи студии, пациентите со ЦМВ ретинитис 1990-1997 имале предност во преживувањето преку дополнителна администрација на Г-ЦСФ (филграстим). Особено, бактериските инфекции беа намалени. Причината за позитивниот ефект остана нејасна. Во овој момент, администрацијата на филграстим не може генерално да се препорача (Дејвидсон 2002).
Локална терапија
Различни локални терапии се тестирани за ЦМВ ретинитис (Смит 1998). Иако нивната употреба од страна на искусни офталмолози ретко предизвикува компликации (инфекции, крварење), сепак има некои недостатоци. Интравитреалното, неделно вбризгување на ганцикловир или фоскарнет или имплантација на пелети (Витразерт ®, се менува на секои 6-9 месеци) не штитат од инфекција на контралатералното око или воннасечни манифестации (Мартин 1999). Ова исто така важи и за фомивирсен (Витравен ®), интравитрално инјектиран антисенс олигонуклеотид, кој е исто така ефикасен против мултирезистентни ЦМВ соеви (Пери 1999). Поради ефектите на АРТ и валганцикловир, локалните терапии тешко дека играат улога денес.
Терапија/профилакса на ЦМВ ретинитис
(освен ако не е поинаку наведено, дневни дози)
профилакса
Примарна профилакса: Во проспективните студии, ниту една примарна профилакса не успеа да убеди. Исто така, нема ефективна вакцинација. Најважната превенција кај пациенти со ХИВ со помалку од 200 ЦД4 клетки/μλ останува тримесечна фундускопија. Со добра имунолошка реконституција, интервалите помеѓу офталмолошките посети може да се продолжат. Пациентите со слаб имунолошки статус треба да бидат подложени на фундускопија пред да започнат со АРТ. Помали лезии, кои потоа можат да се претстават како многу изразени воспалителни во текот на имунолошката реконституција, откриени се навремено.
Секундарна профилакса: По околу три недели акутна терапија, но најрано кога лезиите имаат лузни, треба да започне секундарна профилакса со намалена доза (терапија на одржување), идеално со орален валганцикловир (Лалезари 2002). Сепак, валганцикловир не само што е скап (две таблети дневно чинат околу 2.000 евра месечно), тој е исто толку миелотоксичен како и инфузиите со ганцикловир. Затоа, пожелно е и практично да се прекине секундарната профилакса што е можно побрзо (Мекдоналд 1998, Турал 1998, anуан 2001). Според упатствата на САД, се препорачува по шестмесечна терапија на одржување и имунолошка реконституција најрано до над 100-150 ЦД4 клетки/μλ. Сепак, успешно го прекинавме валганцикловирот дури и со помалку ЦД4 клетки/μλ, под услов и ХИВ и ЦМВ PCR во крвта да бидат под границата на откривање. Една студија покажа дека прекинувањето по 18 месеци АРТ/терапија за одржување е безбедно од 75 ЦД4 клетки/μл (Jouan 2001). По прекинот, пациентот треба да се проверува офталмолошки најмалку еднаш месечно за прв пат.
За среќа, доживотните дневни инфузии со ганцикловир или фоскарнет преку пристаниште, пумпи и медицински персонал сега се историја. Доколку се појават повторувања со орален валганцикловир, ние би препорачале повторна индукција и терапија за одржување со фоскарнет, веројатно и со цидофовир.
литература
Casado JL, Arrizabalaga J, Montes M, et al. Инциденца и фактори на ризик за развој на цитимегаловирусен ретинитис кај ХИВ-инфицирани пациенти кои примаат терапија со инхибитори на протеаза. СИДА 1999, 13: 1497-1502.
Дејвидсон М, Мин ЈИ, Холбрук ЈТ и др. Употреба на филграстим како адјувантна терапија кај пациенти со ретинитис цитомегаловирус поврзан со СИДА. СИДА 2002, 16: 757-65.
Дејтон Ј, Мокрофт А, Вилсон П и др. Губење на виремија на цитомегаловирус по HAART во отсуство на специфична анти-ЦМВ терапија. СИДА 1999, 13: 1203-6.
Дејтон Ј.Р., проф. Сабин Калифорнија, м-р Johnонсон и др. Важноста на виремијата на цитомегаловирус во ризик од прогресија на болеста и смрт кај ХИВ-инфицирани пациенти кои примаат ХААРТ. Лансет 2004, 363: 2116-21.
Голдберг ДЕ, Ванг Х, Азен СП, Фримен В.Р. Долгорочен визуелен исход на пациенти со цитимегаловирусен ретинитис третиран со високо активна антиретровирусна терапија. Br J Ophthalmol 2003, 87: 853-5.
Goodgame RW. Болест на гастроинтестиналниот цитомегаловирус. Ен Интер Интер Мед 1993, 119: 924-35.
Abабс Д.А., Мартин Б.К., Форман М.С., и др. Оптоварување на ДНК во крвта на цитомегаловирус (CMV), прогресија на CMV ретинитис и појава на резистентен CMV кај пациенти со CMV ретинитис. J Infect Dis 2005, 192: 640-9.
Abабс Д.А., Мартин Б.К., Рикс М.О., Форман М.С. Откривање на отпорност на ганцикловир кај пациенти со СИДА и ретинитис на цитомегаловирус: корелација на генотипски методи со вирусен фенотип и клинички исход. J Infect Dis 2006, 193: 1728-37.
М-р Jacејкобсон, Мекер ХТ, Ор ПЛ и др. Резултатите од специфичниот цитомегаловирус (ЦМВ) ЦД8 +/интерферон-гама + цитокин со проток на цитометрија се во корелација со клинички докази за заштитен имунитет кај пациенти со СИДА со ЦМВ ретинитис. J Infect Dis 2004, 189: 1362-73.
М-р Jacејкобсон, Стенли Х, Холтцер Ц и др. Природна историја и исход на нов ретинитис цитомегаловирус поврзан со СИДА во ерата на HAART. Клин Инф Дис 2000, 30: 231-3.
Jouan M, Saves M, Tubiana R, et al. Прекин на терапијата за одржување на цитимегаловирусен ретинитис кај ХИВ-инфицирани пациенти кои примаат HAART. СИДА 2001, 15: 23-31.
Jutte A, Fätkenheuer G, Hell K, Salzberger B. CMV синузитис како почетна манифестација на СИДА. ХИВ Мед 2000, 1: 123-4.
Komanduri KV, Viswanathan MH, Wieder ED, et al. Враќање на специфичните цитомегаловирусни CD4 + Т-лимфоцитни одговори по ганцикловир и ХААРТ кај лица заразени со ХИВ-1. Nature Med 1998, 8: 953-6.
Лалезари Ј, Линдли Ј, Волмсли С, и др. Безбедносна студија за третман на одржување на орален валганцикловир во ретинитис на цитомегаловирус. J Acquir Immune Defic Syndr 2002, 30: 392-400.
Macdonald JC, Torriani FJ, Morse LS, et al. Недостаток на реактивирање на ЦМВ ретинитис по прекинување на ЦМВ терапијата за одржување кај пациенти со СИДА со одржливи издигнувања на ЦД4 + Т клетки како одговор на ХААРТ J Infect Dis 1998, 177: 1182-7.
Мартин Д.Ф., Куперман Б.Д., Волиц Р.А. и др. Орален ганцикловир за пациенти со цитомегаловирусен ретинитис третиран со имплантација на ганцикловир. N Engl J Med 1999, 340: 1063-70.
Мартин ДФ, Сиера-Мадеро Ј, Валмсли С, и др. Контролирано испитување на валганцикловир како индукциона терапија за цитимегаловирусен ретинитис. N Engl J Med 2002, 346: 1119-26.
Мартин Б.К., Рикс М.О., Форман М.С., Јабс Д.А. Со текот на времето се менува инциденцата на отпорност на ганцикловир кај пациенти со ретинитис на цитомегаловирус. Clin Infect Dis 2007; 44: 1001-8.
Марти ФМ, jунгман П, Папаниколау ГА и др. Профилакса на Марибавир за спречување на цитомегаловирусна болест кај приматели на алогена трансплантација на матични клетки: фаза 3, двојно слепа, плацебо-контролирана, рандомизирана студија. Lancet Infect Dis 2011, 11: 284-292.
Нема наведени автори. Судење за ретинитис на цитомегаловирус на фоскарнет-ганцикловир: 5. Клинички карактеристики на ретинитис на цитомегаловирус при дијагностицирање. Студии за окуларни компликации на истражувачката група за СИДА во соработка со ACTG. Am J Ophthalmol 1997, 124: 141-57.
М-р Нокта, Холанд Ф, Де Грутола В и др. Профили на верижна реакција на цитомегаловирус полимераза кај лица со напредна ХИВ инфекција: врска со ЦМВ-болест. J Infect Dis 2002, 185: 1717-22.
O’Sullivan CE, Дру WL, McMullen DJ, et al. Намалување на репликацијата на цитомегаловирус кај пациенти заразени со ХИВ по третман со HAART. J Infect Dis 1999, 180: 847-9.
Пери КО, Балфур ДА. Фомивирсен. Drugs 1999, 57: 375-80.
Plosker GL, Noble S. Cidofovir: преглед на неговата употреба кај цитимегаловирусен ретинитис кај пациенти со СИДА. Drugs 1999, 58: 325-45.
Salzberger B, Hartmann P, Hanses F, et al. Инциденца и прогноза на ЦМВ заболување кај ХИВ-инфицирани пациенти пред и по воведувањето на комбинирана антиретровирусна терапија. Инфекција 2005, 33: 345-9.
Смит КЛ. Локална терапија за ретинитис на цитомегаловирус. Ен Фармакотер 1998, 32: 248-55.
Снидман Д-Р. Зошто марибавир не успеа во трансплантациите на матични клетки? Lancet Infect Dis 2011, 11: 255-7.
Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH, et al. Причини за губење на видната острина кај пациенти со СИДА и цитимегаловирусен ретинитис во ерата на високо активна антиретровирусна терапија. Офталмологија 2006, 113: 1441-5.
Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH, et al. Инциденца и ризик фактори за губење на видната острина кај пациенти со СИДА и цитимегаловирусен ретинитис во ерата на високо активна антиретровирусна терапија. Офталмологија 2006, 113: 1432-40.
Tural C, Romeu J, Sirera G, et al. Долготрајна ремисија на цитимегаловирусен ретинитис без терапија за одржување кај пациенти заразени со ХИВ. J Infect Dis 1998, 177: 1080-3.
Витли Р.Ј., м-р Jacејкобсон, Фридберг Д.Н., и др. Упатства за третман на цитомегаловирусни заболувања кај пациенти со СИДА во ерата на потентна антиретровирусна терапија: препораки на меѓународен панел. Arch Intern Med 1998, 158: 957-69.
Веројатно Д.А., Зенг Д, Стјуарт П и др. виремија на цитомегаловирус, морталитет и болест на крајниот орган кај пациенти со СИДА кои примаат потентни антиретровирусни терапии. AАИДС 2005, 38: 538-544.