ДЕБЕЛОСТ. во анестезија и медицина за интензивна нега
1 ДЕБЕЛИСТИ Дебелина во анестезија и медицина за интензивна нега Хертен, Др. Карен М. Кампф Св. Елизабет-болница Хертен ggmbh Im Schloßpark 12, Хертен 1 1
2 Новата глобална епидемија 2
3 Болест на дебелина со зголемена преваленца Број на дебели луѓе во САД двојно се зголеми во последните 20 години Германија: Просечната тежина кај жените се зголеми за 0,6 кг и кај мажите за 1,0 кг во последните 4 години Процент на компликации поврзани со дебелината 2 -8% во јавната здравствена заштита (ист редослед на големината како и ракот) Фреквенција на дебелина во хируршко-оперативно поле 25,5-33% Фреквенција на морбидна дебелина 2,2-4% пациенти со траума 14,7-26% дебели 3
4 Вкупни трошоци за дебелина во Германија 0,2% од бруто домашниот производ (2009 година:
577,10 милијарди евра) САД: 1,2% Кина: 2,1% САД: Прекумерната тежина ја оптеретува државната каса во слична мера како и сиромаштијата (претходно само никотин + алкохол во фокусот). Дебелите луѓе и пушачите помалку го оптеретуваат здравствениот систем отколку слабите непушачи. Идејата за превенција не смее да се изгуби (треба да се спречат страдањата и смртта на луѓето, Лук Бонеус) 4
5 Дефиниција на дебелина БМИ (индекс на телесна маса = тежина во кг/висина во м 2) статус на тежина на БМИ 40 патолошка прекумерна тежина (односот колк-струк ќе биде подобар) Резултат на позитивниот енергетски биланс 5
6 Класификација на дебелина и придружни здравствени ризици на здравствениот ризик на СЗО БМИ нормално 18,5-24,9 просечна прекумерна тежина 25-29,9 зголемена морбидна дебелина I 30-34,9 умерена морбидна дебелина II 35-39,9 тешка морбидна дебелина III> 40 многу тешко 6
7 Дефиниција едноставна: Прекумерна акумулација на телесни масти што достигнале ниво штетно за здравјето. Причини: неухранетост, недостаток на вежбање, генетска предиспозиција, болест на ендокрини органи, бременост, хируршки интервенции во областа на хипоталамусот, нарушувања во исхраната, фактори на живот како што се стрес, присилна или намерна апстиненција од никотин, вид и степен на социјални односи (дебели членови на семејството, пријатели, познаници) 7
8 Според Националниот институт за здравство, дебелината е признаена ширум светот како хронична болест од 1985 година. Во 1997 година, СЗО ја прогласи дебелината за ГЛОБАЛНА ЕПИДЕМИЈА 8
9 66% од германските мажи се со прекумерна тежина 51% од германските жени се со прекумерна тежина на секој 5-ти германски државјанин има БМИ> 30 кг/м 2 во Германија: луѓе> 200 кг САД: БМИ> 50 кг/м 2 е зголемен за 950% 9
10 Зголемување на дебелината во различните класи на БМИ од 1987 година во САД 10
11 Историски аспекти Од памтивек постоеле докази дека дебелината е проблем што ги обликувал историјата и развојот на хомо сапиенсот. Различни скулптури го илустрираат ова: v. Хр.н.е. П.н.е. како контраст: 400 п.н.е. П.н.е. Венера фон Виленсдорф Венера фон Леспугу Афродита фон Книдос 11
13 Истовремени заболувања со дебелина зголемена артериска хипертензија ЦХД, срцева слабост дијабетес мелитус нарушувања на липидниот метаболизам апоплексија малигни заболувања респираторни нарушувања синдром на апнеја при спиење смртност 13
14 Промени во органите во дебелината Кардиоваскуларни ефекти: распределба на маснотии (абдоминално особено лошо) Прекумерна тежина најчеста причина за секундарна хипертензија БМИ од 30 доведува до: двојно зголемување на ризикот од хипертензија, односно зголемување на телесната тежина од 10 кг ја зголемува вредноста на дијастолниот RR за 2,3 mmHg и систолниот RR -Вредност за 3ммХг ризик од CHD се зголемува за 12% ризик од апоплексија се зголемува за 24% ли-вентрикуларната хипертрофија е 16 пати зголемена, БМИ се зголеми меѓу 14 пати
15 Симпатичниот тон го зголемува срцевиот минутен волумен + зголемувањето на срцевиот ритам зголемена активност на ренин-ангиотензин системот Луѓето со вишок килограми бараат зголемено срцево испуштање со каков било вид на напор.; корисна ехокардиографија на добутамин стрес 15
16 Индикација за инвазивен мониторинг, на пр. уметност Хипоксемија (OSAS) значително почесто, т.е. се зголемува симпатичниот тон, почесто ненадејна срцева смрт 16
17 БИК на дијабетес мелитус позитивно е во корелација со Nü-BG 95% од ДМ II е во корелација со дебелината (особено акумулацијата на маснотии во стомакот) Постојано прилагодувајте го нивото на периоперативно БГ со цел да се задржи ниската стапка на инфекции на рани и исхемија CAVE: администрација на дексаметазон за антиеметичка профилакса 17
18 Коагулација Дебелината го удвои ризикот од венска тромбо-емболија зголемена концентрација на инхибитор на фибриноген + активирач на плазминоген-1 намалена концентрација на антитромбин-III + намалена фибринолиза Внимание зголемено времетраење на имобилизацијата Стандардни интервали 18
19 Метаболичен синдром Дисфункција на органите предизвикана од висцерална акумулација на маснотии Отпорност на инсулин Ниска HDL Про-воспалителна состојба што доведува до послаби постоперативни резултати
20 Фармакокинетика Промена на фармакокинетиката Непроменет внес на смени: 1. Распределба во ткивата 2. Обем на дистрибуција 3. Регионален проток на крв (протокот на крв на грам маснотии е намален кај дебели лица) 4. Врзување со протеини 5. Намалена функција на црниот дроб 6. Намалена функција на бубрезите 7. Зголемена концентрација на маснотии 20
21 Пулмонални ефекти на дебелина Оксигенацијата + вентилација влијае на скоро на сите морбидно луѓе со прекумерна тежина покажуваат абнормални вредности во функцијата на белите дробови + ниска усогласеност со BGA како резултат на набиен chestид на градниот кош со масно ткиво (во многу случаи поради торакална кифоза): 1. Зголемена работа на дишењето 2. Зголемена потрошувачка на О 2 3. СО 2 -Производството се зголеми за 21
22 FRC (збир на екс. Волумен на резерва + остаток на волумен RV), намален со зголемен интраабдоминален притисок, целокупна шема на рестриктивно заболување на белите дробови кај морбидно прекумерна тежина FRC + волумен на експираторна резерва (ERC) намален RV + CV (волумен на затворање) нормален, т.е. при дишење и затворање на положбата на мирување од малите дишни патишта во истекот, ова доведува до експираторна опструкција на протокот + до внатрешен EPИВ Кај морбидно дебелите, приливите волумени се мали во однос на телесната маса (горните делови за вентилација, долните делови на перфузијата) 22
23 Нарушувања на односот вентилација-перфузија Артериска хипоксемија Особено проблематично со ладно + дебелина, формирање на ателектаза задржување на СО 2 Хипоксемија како додаток 60-90% од дебелите пациенти покажуваат OSAS Белите дробови не растат со тежина, па затоа VT по идеална тежина 23
24 Идеална тежина: Womenени: Мажи: x (висина cm-152,4) 45,5 + 0,91x (висина cm-152,4) т.е. маж со 180 cm идеална тежина: 75,1 kg или IBW: 22 * m 2 24
25 АНЕСТЕТСКА Вентилација Внимание: Оштетување на белите дробови поврзано со вентилатор VALI (Повреда на белите дробови поврзано со вентилатор) Важно: Волумен на плима според идеална тежина (волумен на плима приближно 8 ml/kg IBW) пр. Б. Сумо борач: 180 см и 200 кг; БМИ 62 кг/м 2 не е во ред: точно: волумен на плима 1,6 л плима волумен на 8 ml/kg, т.е. IBW 75 kg приближно 600 ml 25
26 Режим на вентилација веројатно PCV е подобар од CMV, сепак, најдоцна кога ќе се појави интраоперативна хипоксемија, преминете во режим контролиран од притисок 26
27 PEEP за да се спречи алвеоларен колапс -> PEEP од 10 cmH 2 O за претходна оксигенација (дискусија за концентрацијата на FiO 2) Подобрување на оксигенацијата интраоперативно поврзано со алвеоларно регрутирање PEEP има индивидуално различни ефекти врз: 1. Респираторната механика 2. Размена на белодробни гасови 3. Хемодинамика 27
28 PEEP PEEP треба да се титрира, т.н. таканаречена техника за титрација, PEEP ниво од 15 ± 1 H 2 O има најповолни ефекти во однос на подобрувањето на FRC маневрите за регрутирање P cm H 2 O за сек (особено со лапроскопски интервенции) 28
29 FiO 2 Пазете се од превисоките вредности на FiO 2 Значително зголемен ризик за ресорпција на ателектазата (FiO 2 најефикасен кај луѓето со нормална тежина за 0,6) Проблем на хипоксемија при дебелина е зголемена интрапулмонална десна лева шунта како резултат на ателектаза. Примарни контрамерки: 1 Зголемување на просечниот притисок на дишните патишта 2. PEEP 3. Маневри за вработување 4. Мерки за позиционирање Зголемувањето на FiO 2 може да даде само мал придонес во подобрувањето на оксигенацијата 29
30 Индукција на анестезија при дебелина Преоксигенација со FiO 2 1.0 (бидејќи фазата на нехипоксемска апнеа е значително скратена) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK висока (обратна позиција на Тренделенбург) по маневри за регрутирање на интубација, т.н. маневар за витален капацитет (VCM) со притисок на дишните патишта 40 cm H 2 О над 15 сек., Пазете се од несакани ефекти од кардио-циркулацијата, доколку е потребно, временско ограничување на 7-8 сек. Точна телесна тежина и големина за пресметување на волуменот на плимата и осеката 30
31 Управување со анестезија Треба да се спроведе скрининг за синдром на опструктивна хиповентилација (OHS) или синдром на опструктивна апнеја при спиење (OSAS). Доколку SaO 2 е помал од 96%, понатамошна дијагностика (Х-градниот кош, спирометрија, BGA, ехокардиографија) Типични наоди и симптоми во OSAS, Лекарот мора систематски да ја процени премедикацијата: 1. Машки пол 2. БМИ> 25 кг/м 2 3. Обем на вратот поголем 41 см кај жени, 43 кај мажи 4. Рчењето + отежнато дишење при спиење 5. Дремливост на ден 6. Висок крвен притисок 7. Висок Малампати -резултат 31
32 Опрема Големи RR-манжетни Дарежливо прицврстување на артериска канила Долги игли (игли за дупчење: CVC, SPA, PDA) Уредите за испитување мора да бидат јасно обележани со максимална тежина што може да се вчита Доволен персонал за позиционирање, помагала за позиционирање, преголеми колички за инвалидски колички Големи чорапи за тромбоза 32
33 Позиционирање Позиционирање на стол на плажа-> Предност Подобрување на уметноста. Оксигенација; Обратна позиција на Тренделенбург Внимание: некроза на меките ткива Парестезија Парализа на периферните нерви Рабдомиолиза + акутна бубрежна слабост Клучен збор: гелови душеци 33
34 Интубација Сериозни тешкотии во интубацијата се јавуваат во 13-24% од случаите со важни помагала на дишните патишта, на пр. Бронхоскоп, помагала за супраглотична вентилација, доколку е потребно будна интубација Пештера: централна дистрибуција на тежина Целосна брада Исчезнати и истакнати заби oring рчењето (вентилација на маската често тешко) Густа грло, голем јазик, големи гради, обем на вратот> 70 см 34
35 Дебелина + дебелина по магна честопати се поврзуваат со: зголемен интраабдоминален притисок голем волумен на гастричен сок одложено празнење на желудник зголемена инциденца на пулмонална аспирација во гастроезофагеален рефлукс пештерна иницијација на барање од БМИ> 30 кг/м 2 како RSI 35
36 затоа индукција на анестезија: 1. Преоксигенација 2. Денитроенизација 3. Рампирана позиција 4. RSI 5. МС по интубација 6. Б2 блокатори, MCP, натриум цитрат за премедикација 36
Екстубација на ендотрахеална ектубација кај дебели луѓе поопасна од интубација со зголемување на БМИ + подолго времетраење на интубација/вентилација, ризикот од компликации значително се зголемува при паѓање на заситеноста поради опструкција на дишните патишта, негативен интраторакален или интраплеврален притисок може да доведе до пулмонален едем (маневар на Милер) 37
38 Постапка за екстубација 1. FiO 2 1.0 2. Добро високо 3. буден 4. доволно дишење 5. не опуштен 6. маневар за регрутирање 7. пост-операција до 48 часа интермитентна вентилација на CPAP 38
40 Предности на регионална анестезија Минимална манипулација со дишните патишта Помала кардио-циркулаторна депресија Одлична постоперативна аналгезија, предности на торакална епидурална анестезија ретко PONV Пократко времетраење на AWR Помалку престој во болница И покрај техничката потреба од имплементација, процедурите за регионална анестезија се важна алтернатива за општа анестезија кај морбидно луѓе со прекумерна тежина. Пештера: компликации малку зголемени 40
41 Анестезија за деца со прекумерна тежина прибл. 15% од сите деца и адолесценти во Германија се со прекумерна тежина 6,3% се дебели, особено адолесцентите на возраст од возраста се погодени Главна причина за прекумерна тежина и дебелина кај деца и адолесценти: неправилна исхрана мала физичка активност основни медицински услови (само 5% од сите случаи причина за прекумерна тежина) 41
42 Анестезија кај деца со прекумерна тежина Патофизиолошките промени што први се забележуваат на белодробно ниво, 30% од дебелите деца имаат поврзана со вежбање бронхијална астма, OSAS Зголемена кардиоваскуларна коморбидитет поради раните артериосклеротични промени веќе во училишна возраст, зголемена инциденца на уметност. Хипертензија, ДМ IIб често гастроезофагеален рефлукс, предоперативна дијагноза кај дебели деца зависи од историјата на болеста, физички напор и хируршка интервенција (како кај деца со нормална тежина) 42
43 Анестезија кај деца со прекумерна тежина за хипноза и аналгезија, докажано добро контролиран лек (невромониторингот е поволен за контрола на длабочината на анестезијата) Дебелите деца и адолесцентите се предиспонирани за разни инциденти интраоперативно: 1. Компликации на дишните органи 2. Тешка вентилација на маската 3. Тешка интубација 4. Заситеноста се намалува 43
44 Зголемена предиспозиција кај деца од семејства со: 1. низок социјален статус 2. деца со миграциско потекло 3. деца на дебели мајки 44
45 Постоперативна механичка вентилација Дебелите луѓе (без претходно постојни респираторни заболувања) можат да развијат респираторна инсуфициенција тип III според формирање на дрвоелеказа (поради намалена FRC + абнормална механика на абдоминалниот wallид) Тип III може да се промени во тип I (хипоксемска респираторна инсуфициенција) или тип II (хиповентилаторна респираторна инсуфициенција) 45
46 Постоперативна механичка вентилација (принципи на третман) Респираторна инсуфициенција тип I: мала работа на дишењето, стабилизирање на пациентот кај мали количини на етидала (дозволена хиперкапнија), оптимален PEEP (размена на белодробни гасови, механика на дишење, хемодинамика) Мерки за намалување на белодробен едем со оптимален срцев излез + добар транспорт на О 2 46
47 Постоперативна механичка вентилација Респираторна инсуфициенција тип II: избегнувајте хиповентилација бронходилататори внатрешна PEEP ограничување на респираторна инсуфициенција тип III: терапија за позиционирање прислушување масажа на вентилација на градниот кош во 45 ОК многу ефикасно ослободување од болка дренажа на асцити Маневри за регрутирање Избегнување хиперхидратација 47
48 Постоперативна механичка вентилација најчеста причина за постоперативна респираторна инсуфициенција кај дебелина по магна е студија за дишење од типот III, студија на мрежата ARDS (следно респираторно опкружување): приливен волумен 6ml/kg IBW! Режим на вентилација притисок на платото BIPAP 49 ПАРАДОКСОН ОД дебелината И покрај претходните болести со дебелина на магна, постојат тековни научни студии дека има заштитени ефекти кај критично болни пациенти со дебелина на магна со долг престој на ICU, патолошки надмерна тежина немаат зголемена смртност во болница во ICU +, но се подолги проветрено + има подолг престој на ICU Причина: Зголемена резерва на енергија (катаболизмот во почетната фаза е подобро толериран) 49
50 3 хипотези: 1. Интерлеукин 10 (антиинфламаторно цитокинин) доведува до инхибиција на про-воспалителни цитокинини (TNF, IL6, IL8) има корисен ефект врз воспалителни реакции 2. Високите нивоа на липиди + холестерол инхибираат и доведуваат до реакција на акутната фаза со врзување и неутрализирање на ендотоксини од друга страна за да се стимулира синтезата на стероиди 3. Статините се земаат почесто 50
51 Анестетички лекови Дозирање на континуирана инфузија: Дозата на лекот за одржување е избрана во зависност од неговиот клиренс Доза на одржување за дебели пациенти: со ист или намален клиренс во споредба со пациентите кои не се дебели: Дозата се пресметува според идеалната телесна тежина со зголемен клиренс во споредба со недебелите пациенти Пациенти: дозата се пресметува врз основа на вкупната телесна тежина 51
52 Лекови за анестезија Бензодијазепини: единечни дози се дозираат во согласност со вкупната телесна тежина (TKW) континуирана инфузија заснована на идеална телесна тежина Индукција на хипнотици: дозирајте ја индукциската доза на тиопентал + пропофол според моменталната телесна тежина (бидејќи чувствителноста на барбитуратите е зголемена во дебелината, дозата е малку помала) 52
53 Опиоиди: липофилни супстанции Почетен болус според моменталната телесна тежина поради поголема чувствителност кај дебели луѓе за смирување на својствата Намалување на дозата на одржување Специјална положба Ремифентанил: посебен принцип на метаболизам (распаѓање по естерази во неактивни метаболити) Дозирање по идеална телесна тежина 53
54 Лекови за анестезија Мускулни релаксанти: хидрофилни супстанции Фармакокинетиката не покажува значителни разлики Дозирање, сепак, доза според идеална телесна тежина, инаку постоперативна преостаната релаксација Посебна положба сукцинилхолин: дебелите луѓе имаат зголемена активност на дозата на псевдохолинестеразата според моменталната телесна тежина 54
55 Анестетички лекови Анестетици за инхалација: нудат предности Севофлуран + Десфлуран се метаболизираат само малку, не се акумулираат во масното ткиво и, поради нивната мала растворливост во крвта, лесно се контролираат MAC добро ја контролира длабочината на анестезијата 55
56 Баријатриска хирургија Бројот на баријатриски операции се зголемува во индустриски развиените земји, како резултат на раширената распространетост на морбидна дебелина.Периперативниот морбидитет и морталитет се зголемуваат со БМИ> 50 кг/м2 Повеќето од пациентите со баријатрија имаат други коморбидитети кои го отежнуваат администрирањето на анестезија и со премедикација веќе мора да бидат земени во предвид 56
57 баријатриска хирургија ¾ сите баријатриски пациенти имаат OSAS (предоперативна проценка во лабораторијата за спиење) баријатриските хируршки процедури се поделени во 3 групи: 1. Електростимулација на желудник 2. Рестриктивни процедури 3. Комбинирани ограничувачки-малапсорптивни процедури 57
58 Баријатриска хирургија Најчеста баријатриска хирургија ширум светот: 1. Прилагодлив гастричен опсег 2. Roux-Y бајпас на желудник 3. Гастрична ресекција (ракав стомак) поради голема телесна тежина и екстремен облик на тело Почесто оштетување на позицијата, важни противмерки Комбинација на општа и епидурална анестезија препорачана (аналгезија е соодветна, симпатиколиза е тромбоемболични, респираторни и перисталтички компликации значително намалени) 58
59 Баријатриска хирургија тим искусен во баријатриска анестезија значително го намалува периоперативниот морбидитет екстремно тешки услови на интубација при баријатриска хирургија релативно ретки (1%) чести интраоперативни тешкотии при вентилација (10%) 59
60 Литература: 1. Курс за освежување бр. 34, април 2008 година, Нирнберг, анестезиолошка нега на пациенти со дебелина на магна,; Анестезија на дебелина 60