Дијагноза и третман на мигрена; Списание Галенус

Резидентен лекар геријатрија и геронтологија, „Св. Лука “, Букурешт

Мигрена е болест со комплексна патофизиологија, сè уште нецелосно расветлена. Постојат неколку теории што се испитуваат: васкуларната, неврогената и невротрансмитер теоријата, за кои се смета дека се вклучени во активирањето на овој здравствен проблем. Мигрена може да биде со или без аура и се дефинира со присуство на најмалку пет периодични епизоди на главоболка. Третманот е тежок поради повторувања.

Клучни зборови: азотен оксид, серотонин, хиперексцитабилност

Мигрена е болест со комплексна патофизиологија, сè уште не е целосно објаснета. Експертите проучуваат теории како што се: васкуларна теорија, неврогена теорија и импликација на невротрансмитери, што може да го одреди овој здравствен проблем. Може да се поврзе со аура или не, и тоа е дефинирано со најмалку 5 периодични епизоди на главоболки. Третманот е тежок поради рецидивите.

Клучни зборови: азотен оксид, серотонин, хиперексцитабилност

Дефиниција

Мигрената е околу 10% од сите синдроми на цефалични алги и се дефинира како повторувачка, пароксизмална главоболка, пулсирачка и хемикранија поврзана со очни феномени, со вегетативни нарушувања, кои започнуваат во повеќето случаи во адолесценцијата. Може да има семеен карактер, наспроти позадината на генетската предиспозиција и во контекст на постоењето на предиспонирачки фактори. Тоа влијае на 7-10% од возрасната популација. Најчесто започнува помеѓу доцната адолесценција и 40-та година од животот (во 50% од случаите, првиот напад на мигрена се јавува пред 20-та година од животот, а околу 90% пред 40-тата година од животот). Womenените се трипати повеќе погодени [1].

физиопатогени

ПРИЧИНА

Хормонални фактори

Хормонални промени кај жени и намалени нивоа на естроген кои се јавуваат непосредно пред или за време на менструацијата. Другите жени доживуваат мигрена за време на бременост или менопауза.
Лековите со хормони исто така можат да ја влошат мигрена. Сепак, се чини дека на некои жени им помагаат овие третмани.

Фактори на животната средина

Храна која содржи тирамин (црвено вино, пушено сирење, пилешки црн дроб, преработени масти) и друга храна како што се чоколадо, ореви, авокадо, банана, портокал, кромид, млечни производи, итн.
Прескокнување појадок или гладување.
Адитиви: засладувач наречен аспартам, конзерванси како мононатриев глумат или нитрати (сланина, салама, виршла).
Алкохолни пијалоци и кофеин.
Стрес, вознемиреност, депресија.
Сензорни стимули: силни светла или звуци, интензивни мириси (парфем, растворувач, чад, итн.).
Промени во циклусот на спиење и будење (премногу сон или премалку).
Физички фактори: интензивен физички напор, премногу работа.
Фактори на животната средина: промени во атмосферскиот притисок.
Лекови: орални контрацептиви, вазодилататори како нитроглицерин, апчиња за спиење.
алергии.
ХИПОГЛИЦЕМИЈА.
Дехидратација [8].

чекори

Мигрена може да има аура или не. Во мигрена со аура, се забележува сукцесија од 4 различни фази:

Дијагностички

Врз основа на критериумите воведени од Меѓународното друштво за главоболка, дијагнозата на мигрена е исклучена дијагноза, на крајот на краиштата, под услови на негативен невролошки преглед. За да се исклучи каква било друга патологија, може да се користат следниве тестови: електроенцефалограм (ЕЕГ), компјутерска томографија (КТ), тестови за нуклеарна магнетна резонанца (МРИ) или лумбална пункција.

Клинички, може да се препознаат следниве форми:

Мигрена без аура: кризи кои траат помеѓу 4-72 часа, кои исполнуваат најмалку два од следниве услови:

болката е еднострана
болката пулсира
интензитетот на болката е умерен или висок
болката се влошува со физичка активност

болка со едно или повеќе од следново: гадење, повраќање, фотофобија, фонофобија [9].
Мигрена со аура: две или повеќе напади на кои им претходи аура, чии симптоми не смеат да траат повеќе од 60 минути и да бидат целосно реверзибилни.
Базиларна мигрена е посебна форма на мигрена со аура (симптоматологија што сугерира страдање на територијата на пршлен-базилар, но без моторен дефицит):
скотоми, намалена билатерална АВ, елементарни визуелни халуцинации, диплопија
атаксија, губење на слухот, тинитус, вртоглавица
билатерални парестезии
многу висока окципитална главоболка [10].

Дијагнозата на мигрена е потврдена по 5 или повеќе напади, со времетраење што може да варира од 4 часа до 3 дена, од кои најмалку 2 имаат еднострана локализација, пулсирачки карактер и умерена до тешка болка, влошена од физички вежби и кај што барем еден од настаните беше поврзан со вегетативни феномени (гадење, повраќање, чувствителност на светлина или бучава). Можеби е корисно да водите дневник за појава, предизвикувачи, времетраење на мигрена, предизвикувачи и други придружни симптоми [11].

Диференцијална дијагноза

цефалалгија асоцирани, секундарни или симптоматски на:

повреди
Васкуларни нарушувања
Метаболни нарушувања
Септички нарушувања
Патологија на черепот
Патологија на окото
Патологија на околните простори (нос, грло, уши, синуси, заби, уста)
Тригеминална невралгија
синузитис

Симптоми слични на мигрена, но со објективни знаци при невролошки преглед

Церебрални малформации - ангиоми, аневризми, каротидна-кавернозна фистула
Рекурентна акутна цереброваскуларна инсуфициенција;
Тумори на странични комори, на комора III, окципитални тумори;
Интракранијално крварење, субдурален хематом;
Мозочен удар;
хидроцефалус;
Менингитис [1,9].

Третман

Дрога: се иницира само во моментот на дијагностичка сигурност; терапијата има слаба ефикасност и многу несакани ефекти. Типичен проблем со третманот на напади на мигрена е повторување на главоболка, дефинирана како главоболка која се влошува по слободен интервал на болка или лесна болка, добиена со третман со лекови, што се јавува во рок од 24 часа [12].

Во акутната фаза:

Едноставни аналгетици

Аналгетиците се избор на лек за третман на лесни и умерени напади на мигрена. Препорачаните дози се: за ацетилсалицилна киселина 1000 mg, ибупрофен 200-800 mg, диклофенак 50-100 mg, феназон 1000 mg, метамизол 1000 mg, толфенаминска киселина 200 mg, парацетамол 1000 mg [13]. Аспиринот, особено, делува со двоен механизам, и централен (таламус) и периферен (неповратна блокада на COCS, што резултира со инхибиција на простагландини). Покрај тоа, комбинацијата на аспирин, парацетамол и кофеин е ефикасна во лекувањето на акутната мигрена и е многу поефикасна од секое конкретно соединение.

Инхибиторите на COX-2 исто така се испитани во неколку клинички испитувања [14]. За да се спречи појавата на главоболка поради предозирање со лекови, употребата на аналгетици треба да се ограничи на 15 дена месечно, а на комбинирани аналгетици на 10 дена месечно. НСАИЛ: диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин може да се дадат како супозиторија кога има чувство на повраќање. Селективните агонисти на рецептори 5HT1 (триптани) дејствуваат така што го намалуваат дуралното неврогено воспаление, вазоконстрикцијата на менингите и ексцитабилноста на тригеминалното јадро што ги блокираат патиштата за пренос на болка. Тие се достапни како апчиња, спрејови за нос и инјекции. Триптаните беа ефикасни во приближно 60% од случаите поврзани со НСАИЛ [15]. Триптаните можат да бидат ефективни во секое време за време на нападот на мигрена, но постојат докази дека нивната администрација во почетната фаза на нападот ја зголемува нивната ефикасност [16].

Се покажа дека комбинацијата на натриум суматритан и напроксен е поефикасна во борбата против мигрена од која било друга единечна терапија [17]. Несакани реакции може да вклучуваат повраќање, вртоглавица и мускулна слабост, но сериозни несакани ефекти како што се миокарден инфаркт, срцеви аритмии, мозочен удар се пријавени со инциденца на овие настани од 1 на 1.000.000 кај пациенти пријавени со контраиндикации за триптани.

Контраиндикации за употреба на триптани се: нелекувана хипертензија, корорнарна срцева болест, Рејноова болест, историја на исхемичен мозочен удар, бременост, лактација, сериозно оштетување на бубрезите и црниот дроб.

Деривати на ергот (ерготамин тартрат и дихидроерготамин 2 mg: орални и супозитории, соодветно)

Тие се врзуваат за 5HT рецептори, кои посредуваат во неврогено воспаление со вазоконстрикторно дејство во церебралните артериоли и серотонергично дејство.

Во компаративните студии, триптаните покажале супериорна ефикасност во однос на ергот алкалоидите, но предноста на ергот алкалоидите е ниската стапка на повторување кај некои пациенти. Затоа, администрацијата на овие соединенија треба да биде ограничена на пациенти со многу долгорочни напади или чести повторувања. Тие се препорачуваат кај мигрена кои траат повеќе од 48 часа, особено ако се даваат од почетокот на симптомите.

Хроничната употреба во високи дози доведува до ерготизам и може да ги претвори мигрена во дневна главоболка од лекови [18]. Тие можат да ја влошат гадење или повраќање поврзано со мигрена, па дури и болка кога се користат прекумерно, па затоа нивната администрација треба да биде ограничена на 10 дена во месецот. Тие се засилени со кофеин, кој ја зголемува нивната апсорпција и се меша со препаратите.

Нивните најголеми негативни ефекти се гадење, повраќање, парестезии и ергоизми. Тие се контраиндицирани кај кардио и цереброваскуларни болести, синдром на Рејно, хипертензија, бубрежна инсуфициенција.

Профилактичка терапија се јавува во присуство на кризи 3 дена во месецот, кои ја прекинуваат нормалната активност и сериозно влијаат на квалитетот на животот, презентација на работа или училиште, кога нападите се долги (над 72 часа) или со екстремен интензитет или кога фазни терапии акутни немаат ефект, имаат негативни ефекти или се контраиндицирани.

Нивната употреба се заснова повеќе на емпириски податоци отколку на докажан патофизиолошки концепт. Одлуката за воведување на профилактички третман треба внимателно да се разговара со пациентот. Ефективноста на третманот, неговите несакани ефекти, интеракциите со лекови за секој пациент мора да бидат земени во предвид. Не постои општо прифатена индикација за започнување на профилактички третман.

Антимигреинската профилакса се смета за успешна кога фреквенцијата на напади се намалува за најмалку 50% во текот на три месеци. Дневникот за мигрена е исклучително корисен за проценка на одговорот на третманот. Лековите препорачани како втор или терцијарен избор ќе се користат кога лекот од прва линија не е ефикасен или е контраиндициран.

бета блокатори. Бета-блокаторите се изучуваат во мноштво рандомизирани клинички студии контролирани со плацебо. Најдобар доказ е добиен за метропролол и пропранолол. Бисопролол, тимолол и атенолол исто така може да бидат ефикасни [19,20].

Блокатори на калциумови канали: намалување на вазоконстрикција (стеснување на крвните садови).

Ацетилсалицилна киселина.

5HT2 антагонисти: пизотифен, метисергид, лисурид, диметиотиазин, оксеторон итн.

антидепресиви: имипралин, доксепин, амитриптилин. Трицикличните антидепресиви можат да ја намалат фреквенцијата на мигрена поради нивниот ефект на намалување на нивото на серотонин во мозокот. Амитриптилин во дози помеѓу 10 и 150 мг беше анализиран во три контролирани со плацебо студии, а две мали плацебо-контролирани студии беа извршени кај фемоксетин, сите со позитивни резултати [21].

лекови за смирување: оксазепам, клоразепам, хлордиазепоксид, диазепам. Тие се користат само во случај на неуспех на други категории на лекови, поради ризик од зависност.

Хормонски препарати: естрадиол. Најдобар доказ постои за трансдермален естрадиол (6 дена, перименструално), но не е толку ефикасен како бета-блокаторите или лекови од прва линија во профилакса на мигрена. Неодамнешна студија не покажа никаква корист од замена на хормоните во однос на фреквенцијата на напади на мигрена во текот на менструалниот циклус [22].

Подготовки за магнезиум. Студија покажа дека редовниот внес на магнезиум ја намалува фреквенцијата на мигрена за 41,6% [23].

Препарати за витамини.

антиеметици. Употребата на антиеметици при напади на мигрена се препорачува за лекување на гадење и повраќање, бидејќи тие ја подобруваат апсорпцијата на аналгетиците [24], но нема потенцијални рандомизирани плацебо-контролирани студии за да се поткрепи ова тврдење. Метоклопрамид, исто така, има благ аналгетски ефект кога се администрира орално [25], но е многу поефикасен кога се администрира интравенски [26]. Нема докази дека фиксната комбинација на антиеметици и аналгетици е многу поефикасна отколку само аналгетиците. Метоклопрамид 20 мг се препорачува за возрасни и адолесценти, а домперидон 10 мг се користи кај деца поради екстрапирамидални ефекти на метоклопрамид.

антиконвулзиви. Валпроична киселина во доза од најмалку 600 mg [27] и топирамат во дози помеѓу 25-100 mg [28] се поефикасни. Стапката е споредлива со стапката на метропролор, пропранолол и флунаризин. Топираматот е ефикасен во профилакса на хронична мигрена и може да има некои ефекти во мигрена поради предозирање со лекови [29]. Други антиконвулзивни третмани изучувани при профилакса на мигрена се ламотригин и габапентин. Ламотригинот не ја намали фреквенцијата на напади на мигрена, но може да биде ефикасен во намалувањето на фреквенцијата на мигрена аура [30]. Габапентин се покажа како ефикасен во плацебо-контролирана студија во дози од 1200-1600 мг [31].

Хируршки. Само во случаи на оневозможување и отпорност на третман. Има за цел прекинување на аферентите на тригеминалните органи, артериски оклузии, прекинување на вазодилататорните патишта, прекинување на еферентните патишта на болка.

Инјекцијата со ботулински токсин и хируршките методи на декомпресија на екстракранијалните гранки на 'рбетниот или тригеминалниот цервикален нерв покажаа намалување или дури и елиминација на мигрена кај пациенти кои не добиваат ефикасен третман со лекови [32].

Психотерапија: борба против анксиозноста.

Итни случаи

Пациентите со тешки напади на мигрена, кои се во итна ситуација, честопати првично се обидуваат со орални лекови, но без никаков успех. Во оваа ситуација, третманот од прва линија е 1000 mg ацетилсалицилна киселина интравенски со/без метоклопрамид [33]. Алтернативно, суматриптан 6 mg може да се администрира субкутано. За третман на статус на мигрена, експертите препорачуваат администрација на преднизон 50-100 мг или дексаметазон 10 мг, иако во плацебо контролирани студии нема докази за постојана ефикасност или спречување на повторувања [34].

Дихидроерготамин во доза од 2 mg (интраназален спреј или супозитории) се препорачува при тешки мигрена напади [35]. Интравенски метамизол е супериорен во однос на плацебо, но може да предизвика сериозна хипотензија и алергиски реакции [36].

Мигрена во бременоста

Ако се појави мигрена, само парацетамол е дозволен во текот на целата бременост. НСАИЛ може да се дава само во вториот триместар. Триптаните и ергот алкалоидите се контраиндицирани во бременоста. Во однос на суматриптан и ризатриптан, утврдено е дека нема никакви несакани ефекти или компликации за време на бременоста [37].

Мигрена кај деца и адолесценти

Единствените аналгетици со доказ за ефикасност во третманот на акутна мигрена кај деца и адолесценти се ибупрофен 10 mg/kg телесна тежина и парацетамол 15 mg/kg телесна тежина [38]. И кај децата и кај адолесцентите може да се појават главоболки предизвикани од лекови со прекумерни лекови против болки, ерготамин или триптани.

За профилакса на мигрена кај деца и адолесценти, покажано е дека најефикасен е флунаризин 10 mg и пропранолол 40-80 mg [39]. Топирамат во дози од 15-200 мг неодамна се покажа како ефикасен и кај деца и кај адолесценти [40].

Заклучок

Затоа, мигрена е болест со комплексна патофизиологија, сè уште нецелосно расветлена, што е подложна на разни генетски или предизвикувачи на животната средина; може или не е поврзано со аурата, но се дефинира со присуство на најмалку 5 периодични епизоди на главоболка. Третманот мора внимателно да се избере според потребите на секој пациент.