Дигестивни фистули
Фистулата е абнормална комуникација помеѓу две епителизирани површини што се обложени со гранулационо ткиво. Фистулите потекнуваат од отворот на цревниот wallид, жолчниот канал или панкреатичниот канал и предизвикуваат комуникации на дигестивниот тракт со кожата или други внатрешни структури. Фистулата ја исцедува гастроинтестиналната содржина, гној или некротични материи.
Гастроинтестинални фистули се компликации поврзани со зголемена стапка на морбидитет и морталитет. Тие можат да имаат повеќе патолошки ефекти затоа што ја влечат гастроинтестиналната содржина на несоодветна траекторија: од еден во друг цревен сегмент или од црево до кожа.
Овие фистули влијаат на животот на пациентите преку индуцирана болка, неубави лезии, намалена слика за себе, намален квалитет на живот и одложено враќање на социјалните активности. Покрај тоа, пациентите се вознемирени за идните хируршки процедури, кои доведуваат до морбидитет и ги зголемуваат трошоците за дијагностицирање и лекување. Како алтернатива на хируршката процедура, беа развиени радиолошки интервенции и техники на Пекутан.
Етиологија на дигестивни фистули
- 75% -80% од фистулите се јавуваат постоперативно (фистулите се појавуваат во контекст на несоодветно поставување на одводната цевка, слаба операција, инфекција или растворање на анастомозата)
- во контекст на воспалително заболување на цревата
- во инфективни процеси (секундарна туберкулоза, апсцеси)
- во траума
- имуносупресија (ХИВ, дијабетес)
- вродени фистули.
Дигестивни фистули може да се појават на кое било ниво на дигестивниот тракт. Опишани се ешеотрахеални фистули, панкреасни, ентерични, анални фистули.
Езо-респираторна фистула
Езо-респираторна фистула се јавува кај хранопроводен или бронхијален карцином. Од езо-респираторните фистули, 52-57% се наоѓаат помеѓу хранопроводот и душникот, 37-40% се езо-бронхијални и 3-11% се езо-белодробни (комуникација на хранопроводот со белодробниот паренхим). Третман по избор е поставување на стент на хранопроводот и/или дишните патишта. Стентот треба да се постави што е можно поскоро бидејќи постои ризик од аспирациона пневмонија.
Езо-респираторна фистула е абнормална комуникација помеѓу хранопроводот и респираторниот систем. Тоа е опасна по живот компликација. Езо-респираторна фистула се јавува кај приближно 1-22% од пациентите со езофагеална неоплазма и кај 1% од пациентите со бронхијален карцином. Фистула, исто така, се развива со директна инвазија на тумор или пост-радиотерапија, ласерска терапија, хемотерапија или веќе постоечки стент.
Сугестивни симптоми се повторува кашлица поврзана со диета, внес на течности или и двете, и тешка дисфагија со диспнеа.
Дијагнозата на фистула не е едноставна како резултат на дисфагија предизвикана од стеноза, што е последица на туморот и рекурентна аспирација предизвикана од нарушувања при голтање предизвикани од пареза на хранопроводот.
Фистулата може да се нагласи со горната дигестивна ендоскопија. Понекогаш ендоскопската дијагноза не е релевантна, затоа може да се изврши транзит на бариум, што е истрага што мора да се изврши со посебно внимание поради можноста за аспирација при голтање на контрастната супстанција.
КТ (компјутеризирана томографија) е истрага што го проценува степенот на болеста и пневмонијата, како и односот помеѓу фистулата и соседните органи кои имаат значење за поставување на стент. За стентирање на дишните патишта, реконструкцијата на КТ-слики е корисна за мерење на растојанието помеѓу фистулата и карина (местото на бифуркација на душникот) или гласните жици за одредување на оптималната должина на стентот.
Терапија со есто-респираторна фистула
Третманот треба да се започне веднаш по дијагнозата, бидејќи главната причина за смрт кај овие пациенти е пулмонална сепса секундарна на аспирацијата на фистула.
Хируршкиот пристап е ограничен. Може да се изврши есо-гастричен бајпас. Оваа интервенција е палијативна и вклучува враќање на можноста за продолжување на транзитот на храна. Покрај тоа, тој асоцира на поставување на стент на хранопроводот или дишните патишта за да се спречи аспирацијата. Терапијата со зрачење и хемотерапијата се контраиндицирани бидејќи може да предизвикаат некроза што го засилува зголемувањето на фистулата. Понекогаш јадењето гастростомија или јејуностома се користи како палијативни методи.
Стент за проширување на метал
По имплантација на стент, важно е да се следи пациентот затоа што постои можност за отворање на фистулата или не затворање, вклучување во аспирациона пневмонија и менување на статусот на пациентот.
За да се спречи аспирациона пневмонија, транзитот на бариум се изведува веднаш по поставувањето на стентот за да се потврди затворањето на фистулата. Ако има пукнатини во близина на фистулата поради недоволно проширување на стентот, пациентот се следи 2-3 дена, извршувајќи транзит на бариум со цел да се утврди соодветно ширење на стентот пред да се продолжи со голтањето.
Протоколот предвидува повторување на транзитот на бариум една недела и две недели по стентирањето за да се процени затворањето на фистулата и пропустливоста на стентот, како и да се процени миграцијата на стентот.
Аортна-дуоденална фистула
Аорто-ентеричната фистула е комуникација помеѓу тенкото црево и аортата и е поврзана со зголемена стапка на смртност предизвикана од фулминантно крварење во горниот дигестив. Причината е заразна, обично секундарна компликација на туберкулозата. Невообичаени етиологии се пептичен улкус, неоплазми, аортитис, терапија со зрачење и туѓи тела.
Аорто-ентерична фистула е ретка причина за дигестивно крварење и исто така е ретка компликација на туберкулозата.
Симптоматската тријада се состои од постојана болка во стомакот, крварење од дигестивниот систем и опиплива абдоминална маса.
Инфективните причини се многу ретки и се поврзани со веќе постоечка атеросклеротична анеуризма или аневризма-графт. Салмонелата е микроб вклучен во инфекција со аневризма, а епидермитисот на стафилококи и стрептококи фекалис се вклучени во инфекција на графтот.
Третманот има за цел започнување на туберкулостатска терапија за стандарден период од 6 месеци и хируршки третман кој вклучува калемење на аортата или ендоваскуларно стентирање и ресекција на цревниот сегмент кој содржи фистулозен тракт.
Фистула на панкреасот
Може да се појави како резултат на ресекција на панкреас што се јавува во неоплазми на панкреас и во некои бенигни процеси. Раното препознавање на фистула во панкреасот е важно за започнување на третман и спречување на негативни последици.
Стандардна процедура за повреда на главата на панкреасот е панкреато-дуоденектомија, а за процесите лоцирани во телото или опашката, се прави дистална панкреатектомија со или без спленектомија.
Во моментов најчеста постоперативна компликација е фистула на панкреасот. Ова е одговорно за зголемување на должината на хоспитализацијата и зголемување на трошоците за лекување.
Спречување на развој на фистула на панкреасот вклучува изведување на безбедна анастомоза. Неопходно е да се користи лепило применливо на анстомоза, лигатура или оклузија на главниот панкреатичен канал, употреба на соматостатин за инхибиција на секреција на панкреас, па дури и тотална панкреатектомија.
Ризикот од формирање на фистула зависи од конзистентноста на преостанатиот панкреас, големината на главниот панкреатичен канал, васкуларизацијата и техниката на реконструкција на панкреасната анастомоза. Најчесто користените техники за реконструкција се панкреато-јејунална и панкреато-гастрична анстомоза. Секоја од двете техники може да биде исто толку ефикасна ако се изврши анастомоза без напнатост, користејќи фини конци.
Поставувањето стент во панкреатичниот канал за време на анстомоза ги олеснува конците, го исцедува сокот од панкреасот далеку од местото на анастомозата и го намалува ризикот од опструкција на панкреатичниот канал. Проспективните студии покажуваат дека интраоперативното поставување на стент го намалува ризикот од развој на фистула од 68% на 29,3% и просечната хоспитализација од 29 дена на 13 дена.
Соматостатин и неговиот синтетички аналог октреотид ја инхибираат егзокрината секреција на панкреасот, така што тие се користат постоперативно за да се намали ризикот од развој на фистула на панкреасот.
Панкреатична терапија со фистула
Сомневање за панкреасна фистула се јавува кога постои отстапување од нормалниот клинички тек кај панкреатектомизиран пациент: епигастрична непријатност, треска, леукоцитоза, тахикардија, промена на изгледот и зголемување на исцедена течност, инфекција на раната и крварење.
Третманот е конзервативен (ефикасен во 90% од случаите), понекогаш е потребна интервентна радиологија и ретко се наведува хируршка интервенција.
Кога пациентот не покажува никакви промени, ентералната исхрана се постигнува преку назо-јејуналната цевка или преку јејуностома, назо-гастрична дренажа и администрација на антибиотици.
Ако пациентот има промени, се започнува со целосна парентерална исхрана. Перкутаните катетри се вметнуваат преку интервентна радиологија за да се исцедат колекциите истакнати на КТ. Хеморагијата поврзана со фистула се контролира со ангиографија и со емболизација на садот што крвари.
Операцијата е индицирана во контекст на перитонитис, сепса, дехисценција на рани, постојано крварење. Операцијата вклучува абдоминална лаважа, репозиционирање на одводната цевка, хемостаза, шиење на дехисценција, јејуностома и понекогаш целосна панкреатектомија.
Анални фистули
Класификација на анални фистули
Постојат два вида на анални фистули:
- едноставни фистули
- комплексни фистули.
Едноставни или ниски фистули се интерфинктерични или транссфинктерични лоцирани во долната третина од сфинктерот. Тие не се протегаат на мускулот.
Сложени или високи фистули претставува втора категорија. Овие фистули се супрасфинктерични или екстрасфинктерични.
Овие анални фистули можат да се повторат, а исто така да предизвикаат компликации. Затоа е неопходна хируршка терапија. Кога има само една фистулозна патека што се отвора на ниво на кожа, таа се смета за примарна фистулозна патека, а другите фистулозни патеки што започнуваат од примарната патека се секундарни фистулозни патеки. Понекогаш може да има фистулозни траектории кои започнуваат од секундарните траектории. Ако не бидат идентификувани и отстранети, фистулата се повторува.
Дијагноза на ректални фистули
Испитувањето на ректалниот регион е првиот дијагностички чекор. Може да се идентификуваат лузни од претходна операција, се проценува аналниот сфинктер.
Во ректална кашлица, се цени внатрешниот фистулозен отвор (локализација, индурација) и се бараат формации на тумор. Аденокарцином на долниот ректум или анален карцином може да произведе симптоми слични на оние во фистулата; затоа, се поставува дијагноза за исклучување пред да се започне терапијата.
Цврстата сигмоидоскопија го открива внатрешниот фистулозен отвор или ректално воспаление на Хронова болест. Други патолошки промени може да бидат внатрешни хемороиди или анална интраепителна неоплазма. Истрагата може да биде попречена од анална болка, во тој случај е потребна анестезија за да се заврши сигмоидоакопија. Кога не се најдат никакви промени специфични за болеста на Хрон, а надворешниот отвор на фистулата е близу до аналниот канал, а фистулата е кратка, се смета за едноставна фистула.
Една неодамнешна студија покажува дека 60% од аналните фистули се коригираат со фистулотомија. Ова се едноставни фистули. Комплексни фистули се тешки за лекување, особено оние поврзани со Хронова болест.
Аналната ехоендоскопија е широко користена за проценка на аналните фистули. Неодамнешна студија откри дека чувствителноста на оваа истрага е поголема отколку кај физичкиот преглед за откривање на примарната патека (84% наспроти 69%) и за секундарното продолжување (82% наспроти 62%) и за локацијата на внатрешниот фистулозен отвор (84% наспроти 60%).
Истрагата што најдобро ја опишува фистуларната траекторија и ги разликува едноставните од сложените фистули е нуклеарна магнетна резонанца (НМР). Ако МНР е контраиндицирана, препорачаната истрага е ехоендоскопија.