Дијабетес мелитус тип 2

Терапија со лекови

Кнут Маи и ​​Јоаким Спрангер, Берлин

пациенти дијабетес

Дијабетес мелитус тип 2 е комплексно метаболичко нарушување со зголемен ризик од макро и микроваскуларни компликации. Терапијата има за цел да ги намали акутните и хроничните компликации. Во последниве години има многу промени, некои од нив се фундаментални, во дијагностицирањето и терапијата на дијабетес мелитус. Беа презентирани голем број студии во кои беа испитани нови лекови за дијабетес во однос на клинички релевантните крајни точки. Овој преглед ги доделува новите податоци за студијата на клиничката пракса.
Терапија со лекови 2018; 36: 159-67.

Зголемената преваленца на дебелина е главен фактор во зголемувањето на стапката на пациенти со дијабетес тип 2 во последниве години. Во моментов може да се претпостави дека 7,2% од германското население страдаат од дијабетес тип 2. Бројот на непријавени случаи е можеби значително поголем [14].

Дијагнозата може да се постави преку вредноста на HbA1c (таб. 1) Сепак, специфичноста во граничниот опсег помеѓу 5,7 и 6,5% не е оптимална, така што со овие вредности може да биде потребна нешто повеќе одземаат многу време дијагностика со употреба на повторени определувања на гликоза или спроведување на орален тест за толеранција на глукоза.

таб. 1. Дијагностички критериуми за дијабетес мелитус тип 2 (венска плазма)

Гликоза во oGTT *

* орален тест за толеранција на глукоза; ** дополнителни симптоми (полиурија, полидипсија, губење на тежината и сл.); *** Нарушената гликоза во гладно и/или нарушената толеранција на глукоза може да се сумира како нарушена регулација на глукозата

Во последниве години има многу промени, некои од нив се фундаментални, во дијагностицирањето и терапијата на дијабетес мелитус. Терапевтскиот целен опсег за прилагодување на шеќерот во крвта сега може да се индивидуализира.

Во принцип, општите цели на третман и грижа за луѓето со дијабетес тип 2 се дефинирани како во Националните упатства за нега

  • Намалување на морбидитетот и морталитетот
  • Намалување на ризикот од срцеви, цереброваскуларни и други макроангиопатски компликации (срцев удар, мозочен удар, ампутација)
  • Избегнување и третман на микроваскуларни компликации како што се ретинопатија, нефропатија, невропатија
  • Одржување или враќање на квалитетот на животот
  • Зголемување на компетентноста (зајакнување) на засегнатите во справувањето со болеста
  • Намалување на стигмата на болеста
  • Задоволство од третманот
  • Промоција на придржување кон терапијата
  • Превенција и третман на синдром на дијабетична нога
  • Избегнување и лекување на симптомите со подобрување на метаболичката контрола
  • Третман и подобрување на коморбидитети
  • Минимизирање на несаканите ефекти од терапијата и стресот врз пациентот од терапијата (лекување)

При проценка на овие цели на терапија и терапија, факторите претпочитаат пациентот, возраста и (исто) морбидитетот, рамнотежата помеѓу придобивките (намалување на ризикот во однос на компликации поврзани со дијабетес) и несакани ефекти (на пример, ризик од хипогликемија и зголемување на телесната тежина) на супстанциите видот на терапијата што треба да се користи мора да се процени индивидуално и да се земе предвид за планирање на терапијата.

Наспроти ова, треба да се договорат целите на терапијата за метаболизмот на гликозата, покрај липидниот статус, телесната тежина и прилагодувањето на крвниот притисок. За таа цел, целниот коридор на HbA1c од 6,5 до 7,5% се чини оптимален за спречување на секундарни компликации. Иако ризикот од кардиоваскуларни болести и смрт се зголемува стабилно со зголемување на HbA1c, и ова особено од HbA1c>> 6,5% [19, 23], намалувањето на вредноста на HbA1c на под 6,5% се препорачува само ако ова намалување може да се постигне преку безбедна и безбедна стратегија за терапија со неколку несакани ефекти. Националните упатства за здравствена заштита наведуваат само промени во животниот стил и лекови кои не носат зголемен ризик од значителни несакани ефекти како што се тешка хипогликемија, значително зголемување на телесната тежина, срцева слабост или панкреатит и чии придобивки се докажани во однос на клиничките крајни точки.

Со оглед на зголемениот ризик од кардиоваскуларни настани кај хипогликемија [30], треба да се избегнуваат повеќекратни комбинации на орални антидијабетични агенси кои предизвикуваат хипогликемија. Општо земено, се препорачува максимално намалување на HbA1c за 7% при терапија со глибенкламид и инсулин [4]. Намалување на HbA1c во опсег од 6,5% веројатно ќе има корист првенствено на пациенти на возраст под 65 години со кратко траење на дијабетес и отсуство на микро и макроваскуларни компликации [7]. Затоа има смисла да се ограничи поставката за HbA1c, што е близу до нормата, особено за овие групи на пациенти. Спротивно на тоа, постарите пациенти со дијабетес кои траат повеќе од десет години и веќе постоечките компликации треба да имаат за цел HbA1c опсег од 7,5% (во одделни случаи дури и поголем). Индивидуалното разгледување на индивидуалниот пациент како целина е суштински фактор со цел да се овозможи оптимална терапија во рамките на овој концепт: Кај постарите мултиморбидни пациенти со прилично пократок животен век, целта на HbA1c над 8% сè уште може да биде толерантна; Во случај на палијативни пациенти, фокусот е насочен кон избегнување на акутни симптоми специфични за дијабетисот.

Различни опции на лекови се достапни за третман на дијабетес мелитус тип 2, кои треба да се користат во секој поединечен случај по мерење на предностите и недостатоците на различните класи на супстанции.

Метформин

Метформин во моментов е терапија од прв избор кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2. Може да има смисла да се започне со терапија со метформин во времето на дијагностицирање, во зависност од почетната HbA1c. Дури и ако генерално се препорачува концепт за чиста терапија без лекови во првите три месеци по дијагнозата, ако оваа стратегија за терапија е недоволно прилагодена, метформинот останува лек по избор. Тука импресионира пред сè со комбинацијата на релативно добро намалување на HbA1c без брзо губење на ефикасноста и недостаток на ризик од зголемување на телесната тежина и развој на хипогликемија. Покрај тоа, значајно намалување на макроваскуларните настани (миокарден инфаркт) беше прикажано во методот на метформин во студијата UKPDS [25]. Метформин има релативно високо ниво на прифаќање на пациентот: профилот на несакани ефекти е поволен и првенствено вклучува гастроинтестинални поплаки како повраќање, дијареја, губење на апетит и болки во стомакот. Промените во вкусот се нешто поретки. Сепак, гастроинтестиналните поплаки во почетната фаза, исто така, можат значително да се намалат со постепено дозирање.

Сепак, се препорачува претпазливост во случај на нарушена бубрежна функција и болести поврзани со системски ризик од хипоксија, како што се срцева или респираторна инсуфициенција или состојба по неодамнешниот миокарден инфаркт. Во овие случаи, се чини дека се зголемува инаку нискиот ризик од млечна ацидоза. Брзината на гломеруларна филтрација (GFR) под 60 ml/min сè уште се сметаше како критериум за исклучување за употреба на метформин до пред неколку години. Сепак, поновите студии укажуваат на тоа дека GFR до 45 ml/min сè уште претставува прифатлив ризик од млечна ацидоза [8]. Поради оваа причина, одобрувањето на метформин е проширено и во Германија. Сега е можно да се користат вредности на GFR помеѓу 45 и 60 ml, но во намалена доза (максимум 2000 mg/ден поделено во 2-3 дози).

Во последниве години, гастроинтестиналните механизми на дејствување се повеќе доаѓаат до израз: покрај индиректното активирање на АМП киназата, што ја подобрува мускулната и особено чувствителноста на црниот дроб на инсулин, метформинот има ефекти и во гастроинтестиналниот тракт. Терапијата со метформин веројатно доведува до значителна промена во составот на цревната флора [10]. Со оглед на разликите во микробиотата помеѓу пациенти со и без дијабетес мелитус [10] и важноста на цревната флора врз метаболизмот на гликозата [27], овој механизам може да биде релевантен во однос на позитивните ефекти на метаболизмот на гликозата со посредство на метаболин.

Сулфонилуреа и глиниди

Покрај метформин и инсулин, сулфонилуреите (Таб. 2) претставуваат една од најдолгите утврдени стратегии за терапија со лекови во дијабетологијата.Тие го зголемуваат ослободувањето на инсулин со инхибиција на каналите K + -ATP на бета клетките и се карактеризираат со релативно добро намалување на HbA1c [17, 26]. Негативниот ефект врз развојот на телесната тежина и повисоката стапка на хипогликемија се многу ретко клинички релевантни со целна HbA1c од 7,5%. Сепак, особено со долго дејство на сулфонилуреите (вклучувајќи глибенкламид, глимепирид), мора да се забележи долготрајна хипогликемија, од кои некои траат и до 72 часа по паузата на лекот. Особено постарите луѓе со ограничена стапка на гломеруларна филтрација (eGRF], репаглинид [Ениглид ®]) можеа да пропишат само во ограничена мера од 1 јули 2016 година. Една од главните причини за оваа одлука на Федералниот мешовит комитет е недостатокот на клинички студии за крајната точка на оваа класа супстанции.

Акароза

Како главен лек, акарбозата се толерира помалку, поради нејзините често изразени гастроинтестинални несакани ефекти. Затоа, лекот мора да се дозира постепено. По 50 mg 3 пати на ден, дозата може да се зголеми на просечно 100 mg 3 пати на ден, во исклучителни случаи на 200 mg 3 пати на ден. За да се намалат несаканите ефекти од гастроинтестиналниот тракт, почетната доза исто така може да се намали дополнително. Акарбозата се карактеризира со низок ризик од хипогликемија и неутралност во тежината. Кај пациенти со нарушена толеранција на гликоза, тоа доведува до 25% намалување на развојот на дијабетес [5]. Покрај тоа, појавата на кардиоваскуларни настани како секундарна крајна точка може да се намали [6]. Затоа, според мислењето на авторите, обидот за терапија со акарбоза се чини дека има смисла како концепт за алтернативна терапија во одделни случаи. Сепак, акарбозата има само релативно слаб ефект на намалување на глукозата.

Пиоглитазон

Пиоглитазон (Actos) во моментов е единствениот одобрен глитазон во Германија (Таб. 3) Иако нискиот ризик од хипогликемија е предност на оваа супстанца, неговата употреба е јасно ограничена од зголемувањето на телесната тежина забележано за време на терапијата, зголемената стапка на фрактура и задржување на течности, што вклучува ризик од влошување на срцевата слабост. Затоа, неговата употреба треба да биде ограничена на специфични ситуации. На пример, тука треба да се спомене напредната или крајната бубрежна инсуфициенција (откако се исклучува срцева слабост), за што пиоглитазонот може да се користи како еден од ретките орални антидијабетични агенси. Позитивни ефекти на пиоглитазон исто така може да се најдат кај безалкохолен замастен црн дроб и дијабетес тип 2 (PMID: 27322798).

Таб. 3. Понови орални антидијабетични лекови

Аналози на GLP-1

Во клиничката пракса, употребата на с.ц. Апликацијата е донекаде ограничена, но веќе некое време е можно да се користат супстанции со неделен интервал на апликација доколку е потребно.

Инхибитори на DPP4

Покрај аналозите на GLP-1, постои и друга група на супстанции, класата на инхибитори на DPP4, кои интервенираат во системот на инкретин. Стапката на хипогликемија, која е на ниво на плацебо, орален начин на администрација и генерално добра подносливост придонесоа за честа употреба на оваа класа супстанции во дијабетологијата, дури и ако слабеењето забележано со аналогната терапија со GLP-1 не е присутно. Ситаглиптин (Јанувија ®) и саксаглиптин (Онглиза ®) во моментов се двајцата претставници на оваа класа на супстанции кои можат да се надоместат и затоа најчесто се користат во Германија. Комбинирани препарати со метформин се достапни за двете супстанции (таб. 4-ти) Потенцијалот за намалување на шеќерот во крвта на оваа класа на супстанции е околу 0,8 процентни поени за намалување на HbA1c. Пациенти со лесна бубрежна инсуфициенција (клиренс на креатинин ≥ 50 ml/мин) генерално сè уште не им е потребно прилагодување на дозата.

Таб. 4. Орални комбинирани производи со метформин

Глитазон

Пример за комерцијална подготовка

Инхибитори на DPP4

Пример за комерцијална подготовка

Инхибитори на SGLT2

Пример за комерцијална подготовка

Сега постојат студии за кардиоваскуларни крајни точки и за препаратите кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2 и висок кардиоваскуларен ризик. Иако тука може да се покаже кардиоваскуларна безбедност, и покрај намалувањето на различните кардиоваскуларни фактори на ризик, ниту едно истражување не најде никаква супериорност во однос на резултатите од кардиоваскуларниот систем [12, 22].

Покрај тоа, панкреатитисот мора да се смета како можен непожелен ефект.

Инхибитори на SGLT2

Со дапаглифлозин и емпаглифлозин, двајца инхибитори на натриум-зависен транспортер на глукоза 2 (SGLT2) во моментов се достапни во Германија и како индивидуални супстанции (Forxiga ® и Jardiance ®) и во фиксна комбинација со метформин (Xigduo ® и Synjardy ®) (Таб. 3, Таб. 4-ти) За време на терапијата со инхибитори на SGLT2, блокадата на транспортот за враќање на бубрежната глукоза доведува до зголемена глукозурија, а со тоа и намалување на нивото на циркулирачката гликоза. Ова овозможува намалување на HbA1c во просек од околу 0,7 до 0,8 процентни поени. Дневната загуба на енергија од околу 300 kcal предизвикана од глукозурија доведува до губење на тежината од околу 2-3 кг за три до шест месеци. Особено, интраабдоминалната маст исто така се чини дека е намалена [2]. Овие промени се поврзани со намалување на триглицеридите и зголемување на нивото на HDL холестерол.