Дијагностички дилеми кај ретинитис и ендофталмитис око - око - 2020 година
предмети
апстрактен
вовед
Во 2008 година, Меѓународната група за студии за увеитис ја ревидираше оригиналната анатомска класификација на увеитис за да вклучува само широки етиолошки категории на инфективен и неинфективен увеитис (како и маскари на не-увеитис) 1. Идентификувана е голема дихотомија во интраокуларно воспаление. Инфекциите на задниот сегмент можат да имаат огромно визуелно влијание, особено ако третманот случајно се започне со инекции или орални кортикостероиди. Клиничарот, кој се подготвува да третира значителен среден, заден или панувеитис, се соочува со итен дијагностички предизвик. Прво, дали е ова заразен или незаразен увеитис? Дали бактериите, габите, вирусите или другите патогени имаат поголема веројатност да ги предизвикаат овие клинички карактеристики доколку се заразни? Која е итноста на емпирискиот антиинфективен третман пред да се потврди конечната дијагноза?
Дијагностички предизвици
Во некои случаи на инфективен увеитис, инфекцијата е толку очигледна што не претставува дијагностички предизвик. На пример, се верува дека болката, хипопионот и визуелните нарушувања се инфективни во рок од 1-2 недели по екстракција на катаракта, веројатно бактериски и третирани со интравитреални антибиотици. Конфлуентен, периферен некротизирачки ретинитис од 360 ° на едното или обете очи, со или без имунодефициенција, треба, барем првично, да биде осомничен за акутна некроза на мрежницата (ARN) поради херпес симплекс или варичела зостер и евентуално да напредува брзо и да има агресивни интравитреални и системски антивирусни ефекти Терапија. Дури и едноставни клинички сценарија, како што се овие, можат да претставуваат дијагностички дилеми, бидејќи не сите клинички болести на ендофталмитис можат да се потврдат како инфективни со употреба на молекуларни техники 2, а други инфекции можат да имитираат АРН. 3 Неопластичните болести исто така можат да имитираат интраокуларни инфекции (Слика 1).
Дијагностичките дилеми за ендофталмитис се јавуваат кога некоја од клучните карактеристики, како што се болка, црвенило, хипопион, фибрин или стаклест хумор, се релативно јасни. Дијагностички проблеми кај хориоретинитис се јавуваат првенствено кога пред-ретиналните непроitiesирности спречуваат соодветно испитување на ретиналниот хориоид или моделот на инфекција е нетипичен за очекуваната шема, на пример кога некротизирачкиот херпетичен ретинитис е пофокален од дифузниот (Дополнителна слика 5). Во медицинската историја на пациентот може да нема докази за причината за инфекција пренесена од крв што предизвикува ендоген ендофталмитис. Слично на тоа, може да нема нарушувања на имунолошкиот систем или престој во ендемско подрачје за токсоплазмоза, што може да ја објасни подложноста на инфективен хориоретинитис. Како и да е, сеопфатната медицинска историја, заедно со физичкиот преглед на окото, останува важен прв чекор за дијагностицирање на заразен увеитис.
Важни знаци за очи кај ендофталмитис
Хипопион е класичен дијагностички знак на ендофталмитис, но тој е единствениот несигурен индикатор. Рамни, слоевити и подвижни хипопиони се чести кај увеитисот Бехцет. Тие исто така можат да бидат манифестации на леукемична инфилтрација или дифузен ретинобластом и, за жал, ги забележува клиничарот во многу рано и брзо напредувачки инфективен ендофталмитис во кој е формиран недоволно фибрин за да се формира горниот дел од хипопионот. Реакциите на лекови како „стерилен ендофталмитис“ како резултат на интравитреална инјекција на триамцинолон ацетонид или орална администрација на рифабутин, исто така доведуваат до неинфективен хипопион (Дополнителна слика 6). 21 Со исклучок на Бехчет, хипопионот на неинфективен увеитис има повеќе закривен горен раб (како нокт или оникс). Евентуалната појава на хипопион по зголемување и намалување на постоперативното воспаление со делумен одговор на топични кортикостероиди е скоро секогаш индикација за континуиран третман со култура и интравитреални антибиотици.
Важни знаци за очи кај хориоретинитис
Релевантни клинички симптоми кај хориоретинитис вклучуваат присуство или отсуство на ретинална некроза; Големина, форма и ориентација на лезиите; Степен на непроityирност; очигледна дебелина; и сливот или фокусот на лезиите, заедно со нивните карактеристики на бојата и работ. Поврзани воспалителни знаци како артериоларна или венска обвивка, васкуларна оклузија, мразен ангиит на гранки (дополнителна слика 7) и интензитетот на воспаление на стаклестото тело и предната комора се исто така важни. Препознавањето на моделот е во голема мера потпомогнато од искуството поради бројот на одлики што треба да се препознаат и големите разлики.
Сифилитичен увеитис може да имитира ендоген ендофталмитис со хипопион и густа непроitiesирност на стаклестото тело, како и вирусен хориоретинитис со отекување на мрежницата и претерна непроирност (Дополнителна слика 8). 22 По растворањето, се забележуваат мали промени во пигментот со оштетување на епителот на мрежничниот пигмент, но сифилисот ретко е некротизирачки. Конверзијата во некротизирачки хориоретинитис е опишана по интравитреална инјекција на триамцинолон. 23
Табелата 1 ги сумира клиничките карактеристики на најчестите типови на хориоретинитис и неговите варијанти. Слика 1 покажува дифузна токсоплазмоза, инфекцијата најчесто се меша со акутна ретинална некроза и предизвикува одложувања во третманот.
Дифузна токсоплазмоза. Хориоретинитисот првично беше погрешно дијагностициран како акутна некроза на мрежницата. (а) Овој постар човек можеби имал токсоплазмоза додека градинарувал во неговиот нов дом. Тој беше позитивен на IgM и IgG антитела за токсоплазмоза. Обрнете внимание на фокусната лезија лево, која се чини дека се шири дифузно во хориоретинитис со мазни рабови. Стаклена магла е. Стаклестото тело PCR беше позитивно на токсоплазмоза. (б) Оваа постара жена развила како што изгледа класично фокусно реактивирање на токсоплазматскиот хориоретинитис по екстракција на катаракта. Таа била третирана со доксициклин повеќе пати, секој пат кога лекот бил запрен. Инфекцијата се шири инфериорно и со текот на времето. Визијата беше само движење на рацете.
Помошни тестови за да се потврди функционалната дијагноза
Се претпоставува дека сите пациенти со интраокуларно воспаление ќе имаат соодветна медицинска историја, х-зраци и основни крвни тестови, вклучително и серологија на сифилис. Хориоретинитис е скоро секогаш индикација за тестирање на ХИВ.
Комплетна крвна слика, панел за хемија, анализа на урина, Ц-реактивен протеин, херпес симплекс, цитомегаловирус, вирус Епштајн-Бар и инфекции на токсоплазмоза-инфективни серологии можат да бидат корисни за проценка на претходните изложености, дури и ако тие директно не ја потврдуваат етиологијата на интраокуларната инфекција . Претходната инфекција со варичела обично се прифаќа наместо серологија на варичела зостер. Претходната вакцинација против варичела не мора да ја исклучи акутната некроза на мрежницата поврзана со варичела.
Ангиографијата е најкорисна за токсоплазматскиот хориоретинитис, кој означи рана блокада на лезијата со доцна хиперфлуоресцентна граница со боја на флуоресцеин. Во индоцијанин зелена ангиографија, истакнати темни дамки ја опкружуваат лезијата (Слика 2). Оптичката тохографија на кохерентност (ОКТ) обично покажува и внатрешна хиперрефлективност на мрежницата. Во случај на густи, подигнати и нетранспарентни лезии, ОКТ е многу корисен за да се исклучи зафаќањето на хориоидниот или подретинумот.
Студии за сликање на токсоплазматичен фокален хориоретинитис. (а) ОКТ-слика преку лезија која покажува хиперрефлективност на внатрешната мрежница со засенчување на надворешната мрежница и хориоидеата. (б) Ран ангиограм, 50 сек. Постои хипофлуоресценција на лезијата и во флуоресцеин (лево) и во индоцијанин ангиограм (десно). (в) Средна фаза на ангиограм, 2, 33 мин. Хиперфлуоресценција започнува на работ на фокалната лезија. МКГ останува хипофлуоресцентен. (г) Доцна ангиограм, 15, 11 мин., лезијата е скоро целосно обоена со флуоресцеин. Во МКГ, лезијата е хипофлуоресцентна и опкружена со темни дамки кои се највидливи во темпоралната макула.
Ултразвукот рутински се користи за дијагностицирање на ендофталмитис кога задниот сегмент не е видлив. Доколку не се зафати хуморот во стаклестото тело, поверојатно е да има ендофталмитис, освен ако не постои ограничен егзоген ендофталмитис со предно влегување или кератитис. Сепак, ултразвукот не е специфичен: може да ја покаже само сериозноста на задниот дел и дали има одвојување на мрежницата или апсцес. Витреитисот може да биде минимален кај интракапсуларниот, одложен ендофталмитис, што доведува до погрешна дијагноза. Сепак, витреитисот е обично основен услов за ендофталмитис (слика 3). Особините компатибилни со ендофталмитис вклучуваат нишки и мембрани со ограничена подвижност. Во случај на одложена постоперативна инфекција, степенот на интракапсуларна инфекција ќе го одреди степенот на потребниот хируршки дебридман, вклучително и дали интраокуларната леќа мора да се отстрани. Ултразвукот може да се користи за да се предвидат наодите пред операцијата. Ако ендофталмитис опстојува, ултразвукот може да помогне во локализирање на заразените фокуси (Слика 4).
Сонографија во дијагнозата на постоперативен ендофталмитис. (а) Класичен изглед на стаклени лавици и мембрани во ултразвук со Б-скенирање. Варијациите во добивката можат да го променат изгледот на непроitiesирноста на стаклестото тело. (б) Хиперрефлективност на капсулата во случај на одложен почеток на ендофталмитис со густи интракапсуларни наслаги. Стаклестото тело содржи некои густи наслаги, но не е дифузно инфилтрирано. Отсуството на воспаление на стаклестото тело или заматување сугерира дека нема ендофталмитис, со исклучок на ограничените предни форми.
Перзистентен габичен ендофталмитис после парцеларна витректомија и отстранување на заразената капсуларна вреќа. За време на втората операција, целата торбичка и имплантантот на леќата беа отстранети, но воспалението остана. Ултразвукот ги потврди фокалните наслаги во областа на цилијарното тело во меридијанот каде се пронајдени заразените капсуларни плаки. (а) Пред екваторот во 3:00 часот наутро (3ЕА) има фокусно таложење во областа на цилијарното тело. (б) Скенирање на предниот сегмент Б потврдува таложење на цилијарно тело во положба 3:00 (3T). Обрнете внимание на цилијарните процеси лево од депозитот. За време на операцијата, помеѓу 3 и 4 часот беше пронајдено фокусно бело депозит, кое се придржуваше до процесите на цилијарното. Отстранување со секач за стаклестото тело и мозолчиња проследено со повторени инјекции на амфотерицин дозволи зараснување на инфекцијата.
Во одредени центри, PCR тестовите на примероци од стакло се добро утврдени ако постои сомневање за бактериски или габичен ендофталмитис. 2, 29, 30, 31, 32, 33, 34 Договорот за култура е близу 100%, со поголема чувствителност при PCR тестирање. 29, 34 Хипотезата е дека PCR на крајот ќе ги замени тестовите за култура и чувствителност (со засилување на локуси познато за утврдување на отпорност на антибиотици 35) и овозможување откривање на неочекувани, предизвикувачки или претходно непознати патогени микроорганизми . 9, 36, 37 Интраокуларната болест на Випл може да се дијагностицира со ПЦР со користење на воден хумор или стаклен хумор. Два позитивни резултати се сметаат за дефинитивна дијагноза на увеитис поврзана со болеста на Випл. 38
Постојат неколку серии случаи кои ги сумираат резултатите од PCR-тестирањето за воден хумор или стаклен хумор во случаи кога културата е неефикасна или недостапна, главно вирусен или протозоален хориоретинитис. 39, 40, 41, 42, 43 Водниот хумор се чини дека е адекватен супстрат за тестирање и ретко е потребен чешма за стаклесто тело, иако стаклестото тело може да се користи и за тестирање. Објавено е дека одгледување на стаклеста течност за токсоплазмоза со употреба на вирусни медиуми е можно при широко распространети дифузни инфекции. 44 Туберкулозен хориоретинитис 45 е потенцијално откриен со PCR тестирање, иако се чини дека се потребни поголеми броеви на копии отколку за примероците за очи кои не биле одгледувани во културата. 46 PCR протоколи оптимизирани за потврда на Mycobacterium tuberculosis од култури отколку биолошки течности не се ефикасни дијагностички алатки и произведуваат лажни негативни резултати кога се применуваат на примероци за очи. Интраокуларното антитело на сифилис може да се тестира со користење на воден хумор, а исто така е пријавена потврда за PCR на сифилитичен увеитис. 47
Табелата 2 ги сумира преферираните дијагностички тестови што можат да се изведат со интраокуларна течност. Културата на други телесни течности може да биде корисна при ендоген увеитис, а серологијата е корисна за сифилис. Реакции на преосетливост од одложен тип (Mantoux) и тестови за ослободување на интерферон-γ се корисни за дијагностицирање на туберкулозен хориоретинитис.
Во некои случаи, биопсијата или аспирацијата на мрежницата е следниот чекор по PCR или културата. Обично ова е случај кога лимфомот е во диференцијал, за што треба дијагностицирање на хистопатологија. Биопсија на мрежницата со цитомегални инклузии или токсоплазматски тахзоити може да биде дијагностичка. Потврда со имунохистохемиски тестови се препорачува за херпес симплекс или варичела зостер. Хистопатологијата има изразени предности во однос на селективните молекуларни тестови како што е PCR кога клиничката состојба е непозната и тестовите не се само за потврда. Овозможува правилно доделување на случајот на неинфективен увеитис, инфективен увеитис или неоплазија. Резултирачките слајдови можат да бидат обоени со препарати што содржат јод за да се идентификуваат организмите кои би биле грам позитивни на конвенционалните брисеви, да се обојат со селективни антитела или да се преработат со хибридизација in situ како форма на PCR базирана на слајд. 48
Одговор на емпириска терапија како дијагностички маневар
Првата цел на емпириската терапија за сомневање за инфективен увеитис е да се намали ризикот од губење на видот со лекување на потенцијално брзо прогресивни и деструктивни инфекции пред да заврши потврдното тестирање. Споредливиот успех при собирање на стаклестото тело и вбризгувањето на антибиотици во споредба со pars plana vitrectomy со инјектирање на антибиотици може делумно да се должи на брзината со која може да се администрираат антибиотиците со помош на протоколот за прислушување и инјектирање. 49 Можно е веднаш прислушување на PCR со интравитреални антибиотици проследено со pars plana vitrectomy кога ќе се одреди хируршкото време да доведе до подобри визуелни резултати со отстранување на воспалителни медијатори и литички ензими од окото.
Со хориоретинитис, вообичаено е да се започне со антихерпетична терапија за време на презентацијата, ако постои сомневање за акутна ретинална некроза. Дијагностичка водена славина за херпес симплекс, херпес зостер и цитомегаловирус може да се чува сè додека не бидат познати резултатите од серологијата на сифилис, а потоа може да се користи за идентификување на претпочитаниот антивирусен агенс (валганцикловир vs валацикловир) и во случај на херпес симплекс или зостер да се одреди дозата. бидејќи зостер обично бара поголеми антивирусни дози.
Резиме
Инфекциите на окото се доволно ретки и толку променливи што првите клинички впечатоци честопати се погрешни. Фокусирани клинички вештини и широко искуство се корисни. Потребна е поучна употреба на помошни тестови. Третманот е итен за некои инфекции, особено акутен ендофталмитис и акутна некроза на мрежницата. Безбедната употреба на кортикостероиди во двосмислени случаи и маскарки бара мајсторство.