Дијагностицирање и терапија на наезда од пиперки
Дијагнозата и третманот на инфекција со pinworm
Венд, Себастијан; Травински, Хенинг; Шуберт, Стефан; Родлоф, Арне Ц. Мцснер, Јоаким; Либерт, Кристоф
Позадина: Симптоматската наезда со човечки патоген црв (црв (Enterobius vermicularis)) е значајна во Германија (проценета распространетост во детството: 2-20%). Ентеробиозата може да биде поврзана со голем психолошки стрес. Бидејќи има малку систематски обезбедени знаења за третманот и нема германско упатство, овој напис има за цел да ја сумира моменталната состојба на знаење.
Метод: Извршен е селективен преглед на литература во ПабМед со термините за пребарување „ентеробијаза“, „оксиуријаза“, „Ентеробиус вермикулис“, „иглолист“ и „конецкаст“ за периодот од 1 јануари 1990 година до 5 февруари 2019 година.
Резултати: Повеќе од милијарда луѓе ширум светот се сметаат за инфицирани. За Европа има проценки на распространетост за деца од градинка и основно училиште од околу 20%. Доенчиња (14 години) и возрасни се само спорадично погодени. Главните фактори на ризик се возраст од 4-11 години, неконтролиран контакт анус-прст-уста, грицкање нокти (онихофагија/перионихофагија), лична хигиена без надзор и слаба усогласеност на хигиената на рацете. Нема големи рандомизирани контролирани испитувања на терапијата. Одобрени антихелминти се мебендазол, пирантел ембонат и пирвиум ембонат (стапки на успех во терапијата до> 90%). Во случај на релапс, се препорачува продолжен период на третман од 16 недели („пулсен модел“).
Заклучок: Антихелминтска терапија со почитување на соодветни хигиенски мерки може успешно да се искорени наезда со црви со црв во огромното мнозинство на случаи и да се избегнат повторувања или автоинфекции. Вклучувањето на сите лица кои живеат во домаќинството, како и на нивните сексуални партнери е од суштинско значење за одржлив терапевтски успех.
Симптоматската наезда од пиперки (ентеробиоза) сè уште е значаен проблем во Германија поради широко распространетата дистрибуција кај децата - и повремената појава кај возрасните - иако стапките на наезда се намалија по обединувањето. Во студија на дневни центри во Шверин во 1978 година, пронајдени се пипермици кај 29% од децата на возраст од 1 до 3 години, 64% од 4 до 7 години и 28% од наставниците. При проверка во 1997 година, соодветните пропорции паднаа на 2%, 3,4% и 0,7% (1). Исто така, постојат изолирани индикации за локално зголемени стапки на откривање во изминатите десет години, на пример, во пошироката област на Берлин (2). Наезда од пинево црв е безопасна во повеќето случаи, па дури и е асимптоматска во околу 40% од случаите (3), но ентеробиозата е често поврзана со голем психолошки стрес кај децата и родителите. Погодените пациенти, на пример, честопати се избегнуваат од доверлива дискусија со нивниот лекар од срам (4). Недостаток на знаење за опциите за пренос и превенција и фрустрирачки обиди за терапија, како и релативно висока стапка на повторување или автоинфекција може да доведе до оставка.
Бидејќи има изненадувачки малку систематски обезбедено знаење за терапија, а камоли упатство на германски јазик, и покрај високата инциденца на болеста, но општите лекари, инфективните и амбулантите за деца редовно се соочуваат со ентеробиоза, овој напис има за цел да ги сумира тековните сознанија за оптимално дијагностицирање и терапија обезбеди.
Работата се заснова на селективно пребарување на литература во базата на податоци на PubMed со изрази за пребарување „ентеробијаза“, „оксиуријаза“, „Enterobius vermicularis“, „иглолист“ и „конецкаст“ за релевантни публикации во периодот од 1. 1. 1990 до 5. 2. 2019. Покрај тоа, земени се предвид индивидуалните постари публикации, учебници и клиничкото искуство на авторите.
Фактори на ризик и патишта на пренесување
Некои студии ги идентификуваа главните фактори на ризик за инфекции на бибер црви (2, 16, 22, 25, 28, 29): Децата на возраст меѓу 4 и 11 години се особено погодени, а машките субјекти се почесто заболени. Голем дел од децата за тоа време одат во градинка или основно училиште. Блиските социјални контакти, ставањето играчки или садови за пишување во устата, а особено џвакањето на ноктите на прстите (онихофагија/перионихофагија) значително придонесува за изложеност на Enterobius vermicularis во оваа фаза од животот. Гребење во аналната област, неконтролиран контакт анус-прст-уста, независна лична хигиена без надзор и мала усогласеност при миење раце пред јадење се поврзани со значително повисоки стапки на инфекција. Изградбата на станот, видот на чистење или споделувањето на спалната соба со други деца или браќа и сестри не беа поврзани со поголеми бројки во индивидуалните студии (28). Нема податоци за соодветните фактори на ризик за возрасни. Само постари индикативни индивидуални студии се достапни на прашањето дали мажите кои имаат секс со мажи (МСМ) претставуваат одредена ризична група (30, 31). Преносот во хетеросексуални партнерства е исто така релевантен (32).
Големиот потенцијал за пренесување на Enterobius vermicularis се објаснува со издржливоста и „лепливоста“ на јајцата, кои особено добро се лепат на рацете и под ноктите (16, 25), така што синџирот на инфекција може лесно да се одржува во секојдневниот живот (долготрајно изложување, контактна инфекција, автоинфекција ) Епидемиолошката важност на постојаните, заразни јајца од рибинолица (т.н. „јајца од прашина“) во околината постојано е нагласена во многу секундарни извори. Сепак, оваа теза не може да биде поддржана од студии: експериментално, јајцата веќе не се инфективни по пет дена на собна температура (10). Бидејќи Enterobius vermicularis е строго човечки патоген паразит, домашните животни не играат улога на природен резервоар за инфекција.
Околу 40% од погодените се олиго- или асимптоматски (3, 4, 33). Ако нема авто-инфекција, наезда на црви се самоограничува заради ограничениот животен век на возрасните црви (11, 13). Главниот симптом е изразен (пери-) анален пруритус, кој се јавува главно за време на ноќниот сон. Ова може да доведе до нарушувања на спиењето, енуреза во детството (до 53% од случаите) и нарушувања на концентрацијата во текот на денот (34-36). Развојните нарушувања кај децата понекогаш се поврзани со ентеробиоза (36, e1).
Гребење во перианалната област може да предизвика појава на улцерации (ископувања), кои имаат тенденција да доведат до бактериска суперинфекција. Постои можност за анален егзема, перианален фоликулитис или sciorectal апсцес. Многу ретко, pinworms исто така можат да мигрираат во областа на вагината и да предизвикаат вулвовагинитис (37) или индиректно да бидат одговорни за инфекции на уринарниот тракт преку адхерентни ентеробактерии како што се Escherichia coli (38). Улогата на Enterobius vermicularis во однос на патогенезата во некои случаи на акутен апендицитис се дискутира контроверзно со години, без докажана каузалност (39, 40).
Екстраинтестинални обрасци на вклучување во вагината, мочниот меур во урината, перитонеумот, бубрезите, црниот дроб и окото се опишани во индивидуални случаи (e2 - e6). Во некои случаи, исто така, може да има преклопување со клиничката слика на хронично воспалително заболување на цревата (e7, e8). Инвазивни системски инфекции не се јавуваат кај сериозно имунокомпромитирани пациенти. Во преден план на болеста, покрај агонирачното чешање, обично е изразена психосоцијална болка.
Покрај типичната анамнеза со главен симптом на наизменично (пери-) анално чешање, дијагностичките информации се обезбедуваат со инспекција на алишта, анални и столици. Понекогаш мобилните паразити слични на магта се видливи во долната облека, на постелнината или директно на аналниот прстен. Ако наезда е сериозна, црвите може видливо да се излачат со столицата. Понекогаш, индивидуалните возрасни црви, исто така, можат да се визуелизираат интралуминално за време на ректоскопија или колоноскопија (Слика 1, еВидео). Макроскопски идентификуван црв се смета за доказ за инфекција.
Фекалната микроскопија не е корисен дијагностички метод, бидејќи јајцата на црвите се депонираат надвор од цревата. Серолошките процедури немаат дијагностичко значење. Не се очекува ниту еозинофилија во крвта или зголемена концентрација на имуноглобулин Е поради недостаток на инвазивност на црвите.
Постојат голем број на високо ефективни и добро толерирани антихелминти за терапија на ентеробиоза (табела). Супстанции одобрени од 1970-тите се мебендазол, пирантел ембонат и пирвиум ембонат. Ова овозможува да се постигнат стапки на искоренување од> 90% (e11). Сепак, нема поголеми контролирани студии за индивидуалните режими на терапија и терапија. Искуството покажа дека предизвикот не е почетниот успех на терапијата, туку избегнувањето на повторни инфекции или автоинфекции.
Само двата деривати на бензимидазол мебендазол и албендазол се и возрасни и овицидни, така што им се припишува најголема ефикасност. Сепак, албендазолот не е одобрен за третман на ентеробиоза, тој е многу скап и треба да се земат предвид тератогеноста и можната хепатотоксичност (14, e11 - e13). Антихелминтската ефикасност на бензимидазолите се заснова на врска со β-тубулин, која спречува полимеризација на тубулин (e14) и ги осиромашува гликогените резерви на црвите. Поради структурната сличност на паразитските β-тубулини со оние на луѓето, несакани ефекти (табела) може да се појават во одделни случаи (особено со подолга и висока доза на администрација), што може да се следи до нарушената клеточна поделба.
Во повеќето случаи, споменатите лекови се толерираат добро, а најмногу има безопасни и краткотрајни несакани ефекти како што се главоболка, болка во стомакот и дијареја. За разлика од албендазол, само 7% од мебендазол се апсорбира кога се администрира орално (e11): Активната состојка останува во најголемиот дел во луменот на цревата, што е поврзано со помалку системски несакани ефекти и е корисна при чисто цревна ентеробиоза. Постојат различни распореди на дозирање и различни интервали на примена (табела). Повторена администрација по 14 и 28 дена е препорачлива во случај на почетни инфекции (e13), бидејќи автоинфекциите се инаку посакувани од инфективни јајца (спречување на повторување). Голем дел од преостанатите јајца на Ентеробиус („јајца од прашина“) повеќе нема да бидат заразни пет дена откако ќе бидат положени (10). Ако урогениталниот систем продолжи да влијае, може да се разгледа третман со системски активни супстанции албендазол (или ивермектин) во специјализирани центри (e15 - e17). Литературата покажува стапки на искоренување од 94-100% за албендазол (e11) и 53-85% за ивермектин (e18, e19). Цревни лаважи, "лекови од лук", сол на Карлсбад или апендектомии се застарени (ако нема апендицитис).
Ниту една од горенаведените антихелминти не е дозволена за време на бременоста или нивната употреба се препорачува само по внимателна анализа на ризик-корист. Сепак, специјалистичката литература и искуството во секојдневната пракса сугерираат дека третманот не треба да се задржува од бремени жени и жени кои дојат поради можни компликации на ентеробиоза и сериозно нарушување на општата состојба (e12). Поради нискиот системски ефект и релативно обемната база на податоци за бремени жени и доилки, мебендазолот во моментот е лек по избор дури и во првиот триместар со внимателно пренатално следење.
Во случај на хронична, периодична инфестација, се покажа ефикасно истовремено да се третираат сите (вклучително и асимптоматски) членови на домаќинството (родители, браќа и сестри, баби и дедовци, цимери) и сексуални партнери. Покрај тоа, сите лица вклучени во третманот треба да бидат информирани за клиничката слика и патиштата за пренесување и да се охрабрат да преземат посебни превентивни мерки (поле) за време на третманот (4, e20). Ова вклучува темелно миење на рацете пред јадење и после употреба на тоалет, избегнување на гребење во аногениталната област и контакт на анусот прст-уста (доколку е потребно, примена на антипруритни масти), секојдневно миење на пределот на гениталиите „од напред до назад“, редовно менување на долна облека и пижами, исто така строго лична употреба на крпи и алишта за миење. Покрај тоа, треба да се избегнува онихофагија и да се избегнуваат анално-орални или аногенитални-орални сексуални практики. Мерките за хигиена кои надминуваат ова (на пример, прекумерна лична хигиена) немаат смисла.
Третмани со огноотпорни случаи или повторени релапси може да се решат со повторен третман („пулсен модел“) (14, e13): Пациентите и сите членови на домаќинството или сексуални партнери примаат мебендазол како единечна доза на секои 14 дена за 16 недели, по можност единечна доза. Имавме добро искуство со оваа засилена шема за терапија.
Конфликт на интереси
Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.
Датуми на ракописи
доставено: 29 октомври 2018 година, прифатена ревидирана верзија: 7 февруари 2019 година
Адреса за авторот
Проф. медицински Кристоф Леберт, ДТМ и Х.
Интердисциплинарен центар за инфекција медицина (ZINF)
Клиника и поликлиника за гастроентерологија
Инфекција и тропска медицина
Универзитетска болница Лајпциг, АцР
Како да цитирам
Вендт С, Травински Х, Шуберт С, Родлоф АС, Мцснер Ј, Лабберт Ц:
Дијагнозата и третманот на инфекција со pinworm. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 213-9. ДОИ: 10.3238/arztebl.2019.0213