Дијагноза и терапија на остеопороза - спроведете упатства насочени кон пациентот •

Остеопорозата е системско заболување на скелетот кое се карактеризира со недоволна јачина на коските и зголемен ризик од фрактури. Ако веќе се случиле фрактури, се зборува за отворена остеопороза. Централен параметар кој е одлучувачки за пресметка на ризик или одлука за терапија е густината на коските. Сепак, оваа вредност никогаш не смее да се гледа изолирано без да се земат предвид други критериуми како што се возраста, семејната историја и одредени фактори на ризик. Следниот напис се заснова на тековните упатства за ДВО, но исто така се осврнува и на индивидуални прашања поврзани со пракса, наменети за поддршка на матичниот лекар во неговата секојдневна работа.

Слаба 62-годишна жена доаѓа на пракса, мајката има остеопороза, самата пациентка пушела порано, нема историја на фрактура.
Пациентот сака да знае што да стори за да се спречи остеопорозата.

Со цел соодветно да одговорите на ова прашање и правилно да го советувате пациентот, би биле корисни следниве прашања:

Дали сте - или претходно сте биле - недоволна телесна тежина (БМИ 7,5 мг еквивалент на преднизолон), на пр. Б. кај астма или ревматоиден артритис?
Дали имате тенденција да паѓате, пушите или имате дијабетес тип 1?
Дали сте имале операција на цревата или долготрајна терапија со лекови со анти-епилептични лекови, глитазони или слично?.?
Дали мајката (или таткото) има фрактура на вратот на бедрената коска?

Индикации за основна дијагностика

Првото прашање е за евентуално недоволно формирање на коски во адолесценцијата. Секој еден од останатите наведени фактори е поврзан со 10-годишен ризик од фрактура над 20% кај жени над 60 години (и мажи над 70 години). Според упатствата на чадорската организација за остеологија (ДВО), ова резултира во индикација за основна дијагноза. Годишниот ризик од фрактури на 'рбетниот дел на целото население на возраст меѓу 55 и 65 години е 7,8/1000 лица годишно (0,8%). Се појавува годишен ризик од фрактура на пршлен од 2% - иако е 2,5 пати поголем од оној на нормалното население - првично драматичен. Меѓутоа, ако се земе предвид дека секоја фрактура на 'рбетниот орган (вклучително и асимптоматска, радиолошки случајно откриена) го зголемува ризикот од понатамошни клинички фрактури седум пати, сценариото е различно (види пирамида на ризик Слика 1) и превенцијата би била пожелна.

По фрактура на феморален врат, смртноста во првата постоперативна година е 20%, потребата за нега е 20% и потребата за помош е 50%, ако вклучите работи како губење на независност додека купувате или се откажувате од станот што претходно бил окупиран.

Основна дијагностика и терапија што може да се спроведе

Поголемиот дел од студиите за остеопороза биле природно извршени врз постари луѓе, што се рефлектира и во упатствата за ДВО. Според нив, жените над 70 години и мажите над 80 години обично имаат индикација за основна дијагностика, секоја со додаток „ако можат да се спроведат придружните терапевтски мерки“.

Во пракса, ова додавање повремено доведува до претпоставка дека основната дијагностика (се состои од анамнеза, клинички наоди, мерење на коскената густина, доколку е потребно (доколку има клинички докази), рентген на торакален 'рбет/лумбален' рбет и лабораторија за остеопороза) е корисна само ако е специфичен, витамин Терапијата со Д и калциум е предвидлива или веројатно како резултат на дијагнозата. Следните делови објаснуваат зошто тоа не е случај.

Мерење на коскената густина

Според новата дефиниција на Панелот за развој на консензус за Остеопороза 2001 година, остеопорозата е системско заболување на скелетот кое се карактеризира со недоволна јачина на коските, што предиспонира за зголемен ризик од фрактури. Јачината на коските првенствено ја одразува интеракцијата на коскената густина и квалитетот на коските. Ако една или повеќе фрактури веќе се случиле како резултат на остеопороза, се зборува за отворена остеопороза. Тогаш треба да се изврши основна дијагноза најдоцна.

Само 44% од не’рбетните фрактури по менопаузата се јавуваат при вредности на остеопоротична густина на коските. Затоа, под одредени околности, остеопенијата со мерење исто така заслужува внимание, особено ако вредностите се веќе поблиску до остеопороза или може да се забележи влошување на курсот. Како последица на мерењето на коскената густина, дури и ако не покажува остеопороза со мерење, може да се забележи значително посилна самомотивација за здравствено свесно однесување и подобра усогласеност со терапијата со калциум и витамин Д. Затоа, мерењето на коскената густина не е корисно само од гледна точка на можна терапија со бифосфонати (да именуваме само една од многуте класи на супстанции).

Претпоставка за трошоци

Трошоците за преглед (приближно 50 - 60 €) за мерење на коскената густина во моментов се покриваат само за оние со општо осигурување доколку веќе има фрактура. Се чека одлука на федералниот комитет за промена на оваа регулатива. Во други европски земји (на пример, Италија), мерењата на коскената густина се прават од 65-та година од животот, дури и ако нема фрактура.

Слабости во мерењето на коскената густина

Упатствата на чадорската организација за остеологија (ДВО) за терапија што важат во СРГ во моментов се засноваат само на мерењето на DXA, бидејќи ова е најраспространето низ целиот свет - затоа беше и основа на дефиницијата на СЗО од 1994 година - и скоро сите главни студии за терапија се вклучени Беа извршени DXA. Постојат три ограничувања на дијагностичките информации за мерење на DXA:

Густината на коските е потценета кај многу ситни жени.
Густината на коските е преценета кај дебелите жени.
Потешките дегенеративни промени во 'рбетот може да доведат до густината на коските да се измери како "погрешно висока".

Делумно заради точката 3, 40% од сите периферни остеопоротични фрактури се јавуваат под границата на "остеопороза" со Т вредност под -2,5. И обратно, во зависност од возраста, не секоја Т-вредност што е толку намалена, бара ист третман. Бидејќи ризикот од фрактури се зголемува двојно со секоја деценија со иста коскена густина, прагот на терапија на упатствата е релативно низок за жени над 70 години (дури и со Т вредности под -2,0), за жени под 60 години релативно високи (само од Т- Вредности од -3,5 без посебни фактори на ризик).

Основна терапија

Витаминот Д и калциумот се столбови на основната терапија со остеопороза, заедно со умерено статичко физичко вежбање (одење, пешачење, танцување). За да може калциумот подобро да се апсорбира од телото и оптимално да се користи, снабдувањето со витамин Д мора да биде доволно. Витаминот Д се формира во кожата со помош на сончева светлина. Сепак, оваа способност се намалува со возраста и честопати повеќе не е доволна. Во случај на недостаток, количината на недостаток на витамин Д треба да се замени со земање додатоци на витамин Д. Како по правило, "нормалниот" витамин Д (колекалциферол) е доволен. Б. во случај на заболување на црниот дроб или бубрезите, внесувањето на активиран витамин Д (калцитриол, алфакалцидол) може да биде корисно. За основна терапија се користат 800 - 2.000 IU/ден по потреба. Витамин Д (колекалциферол) од дневна доза поголема од 1.000 I.U бара рецепт. Покрај таблетите и шумливите таблети, витамин Д е достапен и во форма на капка.

Во моментов се шири концентрација помала од 30 ng/ml како нова долна граница на нормалниот опсег на витамин Д во серумот, бидејќи пониските нивоа на серум доведуваат до активирање на паратироидниот хормон и со тоа до зголемена коскена ресорпција. Додека ниските стандардни дози на витамин Д (до 400 I.U.) не бараат рецепт, тие честопати се недоволни за замена на витамин Д во случаи на сериозен недостаток на витамин Д. Тука, потребни се 1.000 IU витамин Д или повремено дури и поголеми дози за да се обезбеди доволна апсорпција на калциум од цревата.

Калциумот е вграден во коската и е делумно одговорен за стабилноста на коската. Потребата за калциум честопати не е соодветно покриена со храна (на пример, во случај на нетолеранција на лактоза, локален спреј, итн.). Затоа се препорачува да се компензира за недоволно снабдување со додатоци на калциум.

Дозите за додаток на калциум денес се проценуваат повнимателно според мета-анализата - исто така позната од написите во весниците кај пациенти - за зголемената појава на срцеви проблеми со високи дози на калциум. Многу експерти сметаат дека дозите од 500 до 600 мг дневно се доволни во повеќето случаи. Ова е корисно за пациенти кои не можат да ги толерираат вообичаените шумливи подготовки за калциум и витамин Д поради гастрична нетолеранција. Бидејќи таблетите за џвакање и филм-обложените таблети со продолжено ослободување се достапни само во пониски дози, една таква таблета често е доволна на ден.

Сите додатоци на калциум (шумливи, џвакачки или обложени таблети) треба да се земаат пред или заедно со храна. Треба да се избегнува истовремена потрошувачка со железо, магнезиум и фосфат (на пр. Во кола, кафе), бидејќи тие ја намалуваат апсорпцијата на калциум.

Превенција од пад

Според упатствата, постои тенденција да паѓа ако има повеќе од два пада за половина година. Мускулниот тренинг не само што ја промовира координацијата, туку и ги активира механорецепторите во коските преку механички стрес, кој го промовира формирањето на коските. Со цел да се намали ризикот од пад (слика 2), треба да се елиминираат опасностите од сопнување во станот (лизгање теписи, кабли што лежат наоколу, прагови на вратите).

Лековите што можат да предизвикаат вртоглавица или нарушувања на циркулацијата треба да се проверат и да се избегнуваат доколку е можно, а видот треба редовно да се проверува за да се избегне небезбедно одење. Заштитниците на колковите можат да се користат како заштитни влошки во случај на пад, особено за луѓе со слаба тежина.

Специфична терапија

Индикацијата за специфична терапија против остеопороза што надминува калциум и витамин Д, а потоа ги надополнува (не ги заменува!) Дадена е во случај на отворена остеопороза (со фрактура на пршлен на телото или друга фрактура со ниска траума/остеопороза) и Т вредности 30%/10 години). Како се одредува овој ризик од фрактура е прикажано на слика 3. Она што е важно е лична дискреција, која овозможува отстапување на една линија - на пр. Б. како резултат на факторите на ризик кои не се споменати во упатствата, како што се фрактури на остеопоротични пршлени на телото кај родителите.

Вообичаеното времетраење на третманот се смета за три до пет години. Со оглед на брзиот развој на нови супстанции, има повторна проценка на терапијата во однос на терапевтскиот успех по пет години. Со специфичната терапија се постигнува просечно намалување на фрактурата од 30 до 40%.

Назад на случајот

Ако го поврзете досега кажаното со студијата на случај опишана на почетокот, препораката за земање витамин Д и калциум како препорака за терапија за 62-годишниот пациент со Т вредност од -2,5 без некои посебни дополнителни ризици, но никој (сè уште) специфична терапија со лекови. Ако постојат два дополнителни ризици (види слика 3), сепак, треба да се препорача витамин Д, калциум и специфична терапија со лекови.

Естрогени и прогестини

До почетокот на милениумот, хормонската терапија беше широко користена не само за превенција, туку и за терапија на остеопороза. Упатствата за ДВО ги именуваат естрогените како терапија со остеопороза ако има контраиндикации за други терапевтски агенси или ако има сериозни климактериски симптоми во исто време.

Ако пациентот зема хормони поради климактериски симптоми, не е потребна дополнителна специфична терапија со остеопороза. Несакани ефекти се крварење на матката и малку зголемен ризик од тромбоза, ризик од рак на дојка и - кај хипертензивни жени - ризик од мозочен удар. Срцевиот ризик не е зголемен кај жени до 60 години, но тоа е кај оние над 70 години.

Специјални лекови за остеопороза

Целта на специфичната терапија со остеопороза е да се избегнат фрактури на коските со промовирање на формирање на коски (остеоанаболен ефект) и намалување или одложување на коскена загуба (антиресорптивен ефект).

Следниве лекови се користат за специфична терапија на остеопороза, бидејќи тие промовираат формирање на коски и/или инхибираат губење на коските преку различни механизми на дејствување.

Орални бифосфонати

Следниве бисфосфонати во форма на таблети се достапни за да не се земаат секојдневно:

Алендронат (на пр. Fosamax®) 1x/неделно
Риседронат (на пр. Actonel®) 1x/неделно
Ибандронат (на пр. Bonviva® 150 mg) 1x/месец

Постарите препарати со помали дози за дневно внесување исто така се дозволени, но во однос на бројот тие играат само многу мала улога во рецептот. Алендронат, ибандронат или ризедронат се голтаат цели како таблети со чаша вода од чешма наутро на празен стомак додека седите или стоите.

Со цел да се избегне иритација на слузницата на устата и грлото и хранопроводот, не треба да лежи еден час по ингестијата. Бисфосфонатите треба да се земаат од еден до два часа од оброците и калциумот, во спротивно нивната апсорпција ќе се намали.

Дозирање на алендронат: 10 mg еднаш на ден или 70 mg еднаш неделно
Дозирање на ибандронат: 150 mg еднаш месечно, пред да земете ноќен пост од најмалку 6 часа
Доза на риседронат: 5 mg еднаш на ден или 35 mg еднаш неделно

Можни несакани ефекти се главоболка, болка во коските и мускулите или непријатност во гастроинтестиналниот тракт.

Бисфосфонати како инфузија или наполнет шприц:

Золедронат (Aclasta® 5 mg), 1x/годишно
Ибандронат (Bonviva® 3 mg) 1x/3 месеци

Золедронат се дава како инфузија еднаш годишно. Ибандронат 3 mg се дава во наполнет шприц и се инјектира интравенски на секои три месеци. Нивото на калциум во крвта треба да се знае пред администрацијата.

Покрај тоа, треба да се обезбеди доволно снабдување со калциум и витамин Д за двата лека. Несакани ефекти може да вклучуваат главоболка, вртоглавица, гастроинтестинални поплаки или симптоми слични на грип. Несаканите ефекти се помалку кај пациенти кои веќе биле третирани со бифосфонати. Стапката на инфузија, исто така, влијае на несаканиот ефект - се забележуваат помалку симптоми по бавни инфузии. За пациенти со нарушена функција на бубрезите, мора да се почитуваат минималните граници за стапката на гломеруларна филтрација (GFR> 60 или> 30).

Ралоксифен (Евиста®)

Ралоксифен може да се користи за терапија со остеопороза кај жени во менопауза. Супстанцата спаѓа во класата на селективни модулатори на естроген рецептори (СЕРМ) и има делумно естроген-агонистички ефекти, врз градите и ендометриумот има естроген-антагонистички ефект. Таблетата се зема еднаш на ден. Несакани ефекти може да вклучуваат: топли бранови, симптоми слични на грип или грчеви во нозете. Релативна контраиндикација постои во случај на пост-тромбоза.

Стронциум ранелат (гранулат Protelos®)

Активната состојка се зема еднаш на ден како гранули, кои претходно се раствораат во чаша вода. Треба да се зема пред спиење со минимален интервал од 2 часа пред внесувањето храна, бидејќи храната ја влошува апсорпцијата на стронциум ранелат во телото. Несакани ефекти може да вклучуваат гадење, дијареја, главоболка и егзема.

Деносумаб (Пролијаш)

Деносумаб е антитело против RANK лиганд, гласничка супстанца од суперсемејството фактор на некроза на туморот што промовира деградација на коските и се користи кај жени со постменопаузална остеопороза кои имаат зголемен ризик од фрактури. Имунотерапија е одобрена и за третман на остеопороза кај мажи кои примаат антихормонален третман за карцином на простата. Деносумаб се инјектира поткожно (во бутот, задниот дел на раката или стомакот) двапати годишно. Може да се појават несакани ефекти како што се инфекции на уринарниот тракт, инфекции на горните дишни патишта, запек или осип на кожата.

Калцитонин

Калцитонин е природен хормон произведен во тироидната жлезда. Калцитонинот може да ја ублажи болката предизвикана од остеопороза. Може да се администрира субкутано или интрамускулно (на пример, како Калцитонин) или како спреј за нос (Karil® Nasenspray). Кога се администрира калцитонин, може привремено да се појави вртоглавица, што може да ги направи возењето и ракувањето со машини опасни. Ретко може да се појават минливи гастроинтестинални поплаки. Можни непожелни ефекти се главоболка, дијареја, замор или нарушувања на вкусот.

Паратироиден хормон 1-84 (Preotact®)

Ова беше првиот рекомбинантен, идентичен со природата паратироиден хормон (паратироиден хормон/PTH 1-84) за третман на пациенти со остеопороза со висок ризик од фрактури. Се инјектира поткожно секој ден. Несакани ефекти вклучуваат главоболка, гадење и вртоглавица и хиперкалцемија, поради што мора да се следи серумската концентрација на калциум.

Терипаратид (ампули со цилиндри Forsteo®)

Како дериват на сопствениот паратироиден хормон во организмот, терипаратидот (PTH1-34) се користи за да се постигне остеоанаболичко зголемување на коскената супстанција и враќање на изгубените микроструктури на коската. Се користи само за тешка остеопороза. Дозирање: Инјектирајте еднаш дневно во бутот или стомакот, максимално времетраење на терапијата 18 месеци. Болка во екстремитетите, вртоглавица, гадење и главоболка се можни непожелни ефекти

Објавено во: Der Allgemeinarzt, 2011; (10) Страници 28-32