Дијагноза и терапија на венска тромбоза и белодробна емболија - PDF Бесплатно преземање
Регистар на упатства за AWMF бр. 065/002 Класа S2k Дијагноза и терапија на венска тромбоза и белодробна емболија Датум на усвојување: 10 октомври 2015 Датум на важност: 9 октомври 2020 година Водечко специјализирано друштво: Германско друштво за ангиологија Здружение за васкуларна медицина
Инцидентна/асимптоматска венска тромбоза. 38 Белодробна емболија (ЈП). 39 Дефиниција и клинички проблеми. 39 Дијагноза на белодробна емболија. 40 клиничка дијагностика. 40 тестови на Д-димери. 40 Компјутеризирана томографија. 41 сцинтиграфија. 42 Магнетна резонанца/МР ангиографија. 43 белодробна ангиографија. 44 Сонографија на вените на нозете. 44 Ехокардиографија. 45 Сонографија на белите дробови. 46 Дијагностички алгоритми. 46 Третман на белодробна емболија. 49 Стратификација на ризик. 49 антикоагулација. 50 тромболиза. 50 Механичка постапка на реперфузија. 51 Филтер за вена кава. 52 Терапевтска стратегија прилагодена на ризик. 52 Субјекти за специјални болести. 54 Белодробна емболија во бременост и пуерпериум. 54 Инцидентна/асимптоматска белодробна емболија. 55 Последователна грижа за белодробна емболија. 55 Хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија (CTEPH). 55 Библиографија. 57 Табели и слики. 82 4
влијае на одлуката да се продолжи или прекине антикоагулацијата (види продолжена терапија за одржување). Во исто време, пациентот добива информации за тековниот статус и понатамошниот тек на неговата болест. Во секој случај, ако се планира да се заврши антикоагулацијата, било да е тоа по три месеци или во подоцнежен момент, потребна е сонографска контрола со документација на наодите. Конечните сонографски наоди се достапни за споредба во случај на подоцнежно сомневање за повторна тромбоза. Дополнителната колекција на функционални мерења на венскиот систем (реографија на рефлексија на светлина, флетизмографија на венска оклузија) може да биде корисна за проценка на венската функција покрај клиничката проценка. 20-ти
Сепак, CTEPH треба да се исклучи кај сите пациенти кои се жалат на постојана диспнеа или намален капацитет за вежбање или нови симптоми типични за ЈП во понатамошниот тек на болеста по најмалку 3 месеци терапевтска антикоагулација на белодробна емболија. Првата постапка за испитување е ехокардиограм ако постои сомневање за CTEPH. Доколку не постои специфична индикација за пулмонална хипертензија, спироергометријата исто така треба да се смета како чувствителен метод за проценка на функционалното ограничување на белодробната перфузија. Во случај на патолошко или сомнително откритие на еден од овие прегледи, следниот чекор е снимање на нуклеарна медицинска дијагноза со помош на сцинтиграфија на вентилација со перфузија, а потоа, доколку се откријат неуспеси во перфузијата, се потврдува прекапиларна пулмонална хипертензија со употреба на десен катетер на срцето. За дефинитивна потврда на CTEPH дијагнозата и пред пулмонална ендартеректомија, потребни се радиолошки слики, особено конвенционална пулмонална ангиографија за да се процени оперативноста на пациентот [Вилкенс и сор. 2014]). 56
311. Wild, JM, H. Marshall, M.Bock, LRSchad, PMJakob, M.Puderbach, F.Molinari, EJvan Beek и J.Biederer, 2012. МНР на белите дробови (1/3): методи . Увид. Слики 3: 345-353. 312. Wildberg, J.E., A.H. Mahnken, M.Das, A. Kuttner, M. Lell и R.W. Gunther, 2005. КТ-слика во акутна белодробна емболија: дијагностички стратегии. Еур.Радиол. 15: 919-929. 313. Вилкенс, Х., И. Ланг, Т. Бланкенбург, Ц.Грохе, С.Гут, М.Хелд, В. Клепетко, С.Константинидис, Т.Крам, У.Кругер, М.Ленкејт, ХЈСшаферс HJ Seyfarth и E. Mayer, 2014. [Хронична тромбоемболична белодробна хипертензија - позиција за хартија]. Германски Мед. Воченчр. 139 Додаток 4: S155-S165. 314. Zondag, W., J.Kooiman, F.A.Klok, O.M.Dekkers, and M.V. Huisman, 2013. Амбулантски третман наспроти стационарен третман кај пациенти со белодробна емболија: мета-анализа. Еур. Ј 42: 134-144. 81
Таб. 3: Критериуми за или против продолжена терапија за одржување со антикоагуланси Критериум за продолжена терапија наспроти продолжена терапија Фактор на ризик продолжува привремена генеза нејасно активиран релапс да не постои ризик од крварење ниско високо Маж ена Продолжување на тромб на кратки растојанија Локализација на тромб проксимална дистална Тешка тромбофилија да * не ** претпочитање на пациентот за тоа * на пр. Антифосфолипиден синдром, ** пр. Хетерозиготен фактор V или хетерозиготна протромбинска мутација 84
Таб. 4: Потврден клинички резултат за утврдување на клиничка веројатност за белодробна емболија: Резултат од Велс [Велс и сор. 1998] Критериуми за поени на Велс Оригинална верзија Поедноставена верзија Претходно DVT или PE 1,5 1 Свежа операција или имобилизација 1,5 1 Туморска болест 1 1 Хемоптиза 1 1 Срцева фрекфенција 100 отчукувања во минута 1,5 1 Клинички знаци на ДВТ 3 1 Алтернативна дијагноза поверојатно како LE 3 1 клиничка веројатност резултат од 3 нивоа низок 0-1 - среден/среден 2-6 - висок 7 - дихотомизиран резултат LE неверојатно 0-4 0-1 LE веројатно 5 2 DVT = венска тромбоза, LE = белодробна емболија 85
Таб. 5: Потврден резултат за да се утврди клиничката веројатност за белодробна емболија: scoreенева [Ле Гал и сор. 2006б] Ревидирана оценка за критериумите во Originalенева Оригинална верзија Поени Возраст> 65 години 1 1 Претходна ДВТ или ПЕ 3 1 Операција или фрактура на коска во последниот месец 2 1 Активно заболување на туморот 2 1 Еднострана болка во ногата 3 1 Хемоптиза 2 1 Отчукувања на срцето: 75-94 отчукувања во минута 95 отчукувања во минута болка при палпација долж длабока вена на ногата, едностран едем 4 1 3 резултат на ниво Клиничка веројатност 3 5 Поедноставена верзија Ниска 0-3 0-1 Средно/средно 4-10 2-4 Висока 11 5 Дихтомизиран резултат LE неверојатно 0-5 0-2 LE веројатно 6 3 DVT = венска тромбоза; ПЕ = белодробна емболија 1 2 86
Таб. 6а: Потврдени клинички резултати за стратификација на ризик на докажана белодробна емболија: Оригинален ПЕСИ и спаси: клинички параметри (изменети од [Константинидис и сор. 2014]) Возраст Клинички параметри Оригинален ПЕСИ Возраст по години Поени Машки пол +10 Туморска болест +30 1 Хронична срцева слабост +10 Хронично заболување на белите дробови +10 пулс 110 отчукувања во минута +20 1 систолен крвен притисок 30 вдишувања во минута +20 температура 80 години Пример: 60-годишен маж, без заболување на тумор, срцева фрекфенција 129 отчукувања/мин, нормални вредности за крвниот притисок и температура прима ПЕСИ постигнува 90 поени) [60 (возраст) +10 (пол) +20 (тахикардија)] и во спези 1 бод (тахикардија) 1 87
Табела 6б: Потврдени клинички резултати за стратификација на ризик од докажана белодробна емболија: Оригинален PESI и спаси: Категории на ризик (изменето од [Константинидис и сор. 2014]) Категории на ризик Оригинална PESI Категорија I: 65 поени многу низок 30-дневен ризик од смрт (0 1, 6%) Категорија II: 66 85 поени низок 30-дневен ризик од смрт (1,7 3,5%) spesi 0 поени: 30-дневен ризик од смрт: 1,0% (95% VI: 0,0 2,1) Категорија III: 86 105 поени умерен 30-дневен ризик од смрт (3,2 7,1%) Категорија IV: 106 125 поени висок ризик од смрт (4,0 11,4%) 1 поен 30-дневен ризик од смрт: 10, 9% (95% VI: 8,5 13,2%) Категорија V:> 125 поени многу висок ризик од смрт (10,0 24,5%) PESI = Индекс на сериозност на белодробна емболија; spesi = поедноставен PESI 95% VI = 95% интервал на доверба 88
Таб. 7: Стратификација на ризик од белодробна емболија (изменето од [Константинидис и сор. 2014]) Клинички ризик Параметри на ризик и оценки Шок или хипотензија ПЕСИ категорија III-V или дисфункција на СПЕСИ 1 РВ (слики *) Срцеви биохемиски маркери ** Висока + ( +) + (+) Средно средно високо + И позитивно средно ниско + Еден (или нема) позитивен критериум ниско Определување по избор; ако е утврдено: и двата негативни PESI = индекс на сериозност на белодробна емболија; spesi = поедноставен PESI; RV = дисфункција на десната комора; * Сликање = ехокардиографија или КТ; ** Срцеви биохемиски маркери = тропонин, натриуретични пептиди 89
Табела 8: Проценета изложеност на радијација на радиолошки методи за разјаснување на белодробна емболија за време на бременоста (изменето од [Константинидис и сор. 2014]) Тест Проценета изложеност на зрачење на фетусот (msv) Проценета изложеност на зрачење на женските гради (msv) Ro-градниот кош