Дисертација за добивање на степен доктор на медицина - PDF бесплатно преземање
Од хируршката клиника и поликлиниката за општа, висцерална и торакална хирургија на Универзитетот во Хамбург Центар за оперативна медицина на Универзитетскиот медицински центар Хамбург-Епендорф Унив. Проф. медицински Јакоб Р. Избицки Постоперативни долгорочни резултати од потенцијална рандомизирана студија за утврдување на квалитетот на животот кај пациенти со хроничен панкреатит по операција на ресекција или зачувување на органи
8. Додаток (прашалник за квалитетот на животот) 99-102 9. Признанија, биографија 103 3
Во првата рандомизирана студија, двете процедури (Whipple-зачувувачки пилорус (PPPD) и операција на Фреј) беа споредени едни со други (66). Средното следење од 24 месеци покажа подобрен квалитет на живот кај пациенти со операција на Фреј, додека операцијата ПППД покажа повисок постоперативен морбидитет. Долгорочните истражувања на оваа рандомизирана студија сè уште не се достапни и се целта на оваа студија. Се наметнуваат следниве прашања, на кои треба да се испитаат и одговорат со сегашната работа: 1. Дали попријателската постапка на органи нуди долгорочни предности во однос на функцијата на панкреасот (ендо/егзокрина функција)? 2. Дали двете постапки се споредливи во однос на подобрувањето на квалитетот на животот? 3. Дали класичната ресекција или комбинираната ресекција/дренажа нудат подобро намалување на болката? 4. Дали двата методи можат да постигнат подеднакво високо ниво на професионална и социјална рехабилитација? 5. Дали постојат разлики во смртноста на долг рок? 6. Дали можат долгорочно да се отстранат компликациите во соседните органи? 7. Дали континуираната потрошувачка на алкохол влијае на интензитетот на болката, егзокрината и ендокрината функција на панкреасот 7
4.8. Индикација за хируршки третман на хроничен панкреатит Третманот на хроничен панкреатит се состои првенствено од конзервативен пристап ориентиран кон симптомите. Ако болеста резултира со болка отпорна на терапија со високи дози на аналгетици или компликации во соседните органи, индициран е хируршки третман на хроничен панкреатит. Компликациите вклучуваат стенози на дванаесетпалечното црево или жолчниот канал, портална хипертензија поради тромбоза на слезината вена, цревни крварења од псевдоаневризми во контекст на хроничен панкреатит и компликации од псевдоцисти на панкреас. Хируршката терапија за хроничен панкреатит зависи од локализацијата и патоморфологијата на наодите. Целите на хируршката терапија за хроничен панкреатит се - ослободување од болка - враќање на ентералниот и жолчниот континуитет - зачувување на егзо- и ендокрината функција на панкреасот - социјална и професионална рехабилитација - подобрување на квалитетот на животот. Која хируршка процедура се користи кога и со кого е во фокусот на научен интерес, бидејќи сè уште не се достапни долгорочни резултати од рандомизирани студии. 57
4.9. Хируршки зафати Хируршката терапија за хроничен панкреатит може да се подели во две групи: операции со цел исцедување на зголемениот панкреатичен канал и операции со цел ресекција на заболеното панкреасно ткиво. Целта на постапката за дренажа е да се ослободи притисокот на панкреатичниот канал и паренхимот и да се исцеди преку исклучена јејунална јамка. Под претпоставка дека дилатацијата на каналот е израз на интрадуктална хипертензија и дека околу 40-60% од пациентите со болка имаат дуктална ектазија, дренажната хирургија стана стандардна процедура во третманот на хроничен панкреатит (51). Клиничката имплементација и декомпресија на панкреатичниот канал првпат беа преземени во 1950-тите години од ДВВАЛ и ЗОЛИНГЕР (148). Опашката на панкреасот беше ресецирана и извршена е терминално-терминална или термино-странична панкреатикојејуностома за ретроградна дренажа на панкреатичниот канал. 58
4. 9. 1 Операција на дренажа според Партингтон и Рошел Операцијата за одводнување беше дополнително модифицирана во 1960 година од страна на Партингтон и Рошел (101). Тие се откажаа од спленектомијата и извршија латеролатерална дренажа на панкреатичниот канал преку деактивирана j ејунална јамка. Со децении, оваа хируршка процедура е стандардна дренажна операција за хроничен панкреатит (Слика 14). Сл. 14: Латеро-латерална панкреатикојејуностома (Партингтон-Рошел) Проширениот панкреатичен канал (Вирсунгианус и Санторини) се расцепка во V-форма и се пренасочува преку долга надолжна панкреатикојејуностомија според Y-Roux. Оваа операција е безбедна процедура со мала смртност и морбидитет (3, 19,100). 59
Намалувањето на болката веднаш постоперативно е 80%, но само 65% по подолг период (3, 27, 58). Долгорочните резултати од дренажната хирургија како терапија за хроничен панкреатит беа прилично разочарувачки (3). Една третина до една половина имаше тенденција да се повтори (27,58). Можната причина за високата стапка на повторување на болката е дека главата на панкреасот останува недопрена за време на постапката за одводнување. Поголемиот дел од пациентите со хроничен панкреатит имаат воспалена глава на панкреасот. Зголемената глава на панкреасот последователно доведува до блокада на панкреатичниот канал. Единствената дренажа на блокираниот панкреасен канал не може да гарантира задоволително ослободување од болка во сите случаи, бидејќи самата воспалена глава на панкреасот може да предизвика болка преку различни механизми. 60
4.9.2 Класична ресекција според Випл Како понатамошна и долго време единствена опција за третман, класичната операција на Випл е стандарден хируршки третман за хроничен панкреатит со децении (136). Операцијата на Випл беше прототип за ресекција при хируршки третман на хроничен панкреатит. Сл. 15: Шематски цртеж на класичната парцијална панкреатикодуоденектомија според Випл. 61
4.9.3. Операција за зачувување на пилорусот Випл (зачувување на пилорусот панкреатикододеодектомија за кратки PPPD) Операцијата Вилпл за зачувување на пилорусот беше воведена во 1942 година од К.Вотсон (135) и ја доживеа својата ренесанса во осумдесеттите години од В. Траверсо и В. Лонгмир (128) на UCLA во Калифорнија. Така, може да се избегнат пептични улкуси и синдром на дампинг како компликации на класичната операција Випл. Поновите студии покажуваат смртност во болницата помеѓу 0 и 4% (40, 57, 95.129.130). Најчеста постоперативна компликација (30%) е одложено празнење на желудникот, што често се случува само привремено (65.134). Како резултат на големата загуба на органи, глобалната функција на панкреасот се влошува кај повеќето пациенти. Околу 1/3 од пациентите треба да бидат заменети со ферменти на панкреасот, 50% од пациентите страдаат од дијабетес мелитус по 5 години (29, 36, 96) Во однос на квалитетот на животот, панкреатикододеодектомијата со зачувување на пилорусот покажува одлични резултати. 85-95% од пациентите биле упорно безболни по 5 години (95, 96.130). Сл. 1: Ресекција на панкреатична глава со зачувување на пилорусот според Траверсо и Лонгмир (128): Делумна дуоденопанкреатектомија со постелорична поделба на дуоденумот и зачувување на желудникот. 62
Сл. 2: После панкреатојејуностома и хепатичнајујустомија, се изведува терминално-странична дуоденојејујустомија за да се исцеди стомакот. 63
Стапка на смртност 1,1%. Двајца пациенти починале како резултат на сепса по инсуфициенција на конците, еден од белодробна емболија (14, 15, 16, 17, 18, 19). Долгорочните студии покажуваат трајно ослободување од болка кај 79% од пациентите. 48% од пациентите имале нормогликемиски метаболизам, 22% латентен и 30% манифестен дијабетес мелитус. 66% од пациентите морале да земат ензимска замена поради егзокрина инсуфициенција (19). 65
Сл. 16: Ресекција на главата на панкреасот за зачувување на дуоденумот според Бегер (11) б) дел од главата на панкреасот помеѓу дуоденалната страна на порталната вена и интрапанкреатичниот жолчен канал, в) реконструкција со крај-до-крај панкреатикојејуностомија до ресекциска празнина на главата на панкреасот 66