Дивертикуларна болест и дивертикулитис Традиционалните идеи се превртени наопаку
Лајфелд, Луџер; Гермер, Кристоф-Томас; Круис, Волфганг
Првото германско упатство за S2k за дивертикуларна болест и дивертикулитис воведува промена на парадигмата во однос на класификацијата, администрацијата на антибиотици и хируршката индикација.
Преваленцата на дивертикулоза е зависна од возраста и е помеѓу 28 и 45 проценти во вкупната популација (1, 2) и над 60 проценти кај оние над 70 години. Помладите пациенти исто така се повеќе погодени. Стапката на хоспитализација за компликации на дивертикуларна болест се зголемува (3). Честа компликација е дивертикулитис, што може да доведе до покриена или отворена перфорација. На среден и долг рок, може да се појават повторливи болни одблесоци, стенози, фистули и пониско гастроинтестинално крварење.
Првото германско упатство за S2k (Z Gastroenterol. 2014; 52: 663-710) не само што разви нова класификација, туку исто така зазема позиција во однос на традиционалните идеи, како што е често неконтролираната администрација на антибиотици кај некомплициран дивертикулитис без фактори на ризик или премногу дарежлива операција -Индикација (по вториот напад). Понатамошните случувања се однесуваат на дијагностицирање на дивертикуларна болест, при што цревната сонографија добива се поголемо значење.
Фактори на влијание: Дури и ако индивидуалните студии за контрола на случаи не можат да потврдат каква било корист од диетата богата со растителни влакна, мнозинството обемни студии сугерираат дека диетата богата со растителни влакна има позитивен ефект (11–14). За разлика од некои препораки за диета, ние не советуваме против ореви или пуканки, тие дури го намалуваат ризикот од дивертикулитис (15). Потрошувачката на месо, пак, има прилично негативен ефект, како и пушењето, дебелината и недостатокот на вежбање.
Важен фактор на ризик за текот на дивертикулитис е имуносупресија која, според бројни ретроспективни кохортни студии, значително ја зголемува смртноста (5). Присуството на полицистични или други болести на бубрезите е исто така неповолно.
Дивертикуларното крварење е фаворизирано од артериска хипертензија. Потврден е приближно два до пет пати зголемен ризик од нестероидни антиинфламаторни лекови, кои предизвикуваат дивертикулитис и перфорација со зголемена смртност (16). Кортикостероидите и опиоидите имаат слично неповолно дејство, додека статините и блокаторите на калциумовите канали имаат поповолно дејство. Дивертикуларното крварење е омилено од нестероидни антиинфламаторни лекови, кортикоиди, ацетаминофен и АСА.
Анамнеза, клинички преглед и лабораторија: Покрај точна анамнеза (земање лекови), треба да се случи и палпација, удирање и аускултација на абдоменот. Се препорачува ректален преглед, мерење на температура и број на бели крвни клетки, ЦРП и анализа на урина. Акутен почеток, локализирана, зголемена болка во левиот долен дел на стомакот во врска со параметрите на патолошко воспаление (зголемување на температурата> 37,6-38 ° C, CRP> 5 mg/100 ml, леукоцитоза> 10-12,000/μl) се типични симптоми на дивертикулитис (17 ).
Колоноскопија: Процесот на болест на дивертикулитис се одвива надвор од луменот на цревата и затоа не се гледа од колоноскопија. Затоа, колоноскопија не треба да се прави за да се дијагностицира акутен дивертикулитис. Сепак, четири до шест недели откако стивна дивертикулитисот и пред сигмоидна ресекција, индикацијата за колоноскопија треба да се направи многу великодушно со цел да се исклучат коморбидитети како што е карцином.
Терапија на акутна некомплицирана болест на дивертикулум/дивертикулитис (тип 1а/тип 1б): Пациенти без треска, леукоцитоза, имунолошка напнатост и задржување на столицата може да се лекуваат на амбулантско ниво со соодветна усогласеност и внимателен медицински надзор (31, 32).
Во акутен некомплициран лево-страничен дивертикулитис, антибиотска терапија може да се издаде под строг надзор, бидејќи активните состојки немаат никакво влијание врз стапката на компликации. Антибиотска терапија треба да се спроведува само кај пациенти со индикатори на ризик за комплициран тек (артериска хипертензија, хронично заболување на бубрезите, имуносупресија, алергиска диспозиција).
Доколку адекватна конзервативна терапија не доведе до заздравување на акутниот некомплициран дивертикулитис, треба да се разгледа оперативна терапија. Сепак, успешно третираниот акутен некомплициран дивертикулитис (тип 1а и тип 1б) не е индикација за операција (34-36), само кај пациенти со индикатори на ризик за повторување и компликации (на пр. Трансплантација, имуносупресија, хронични системски глукокортикоиди) може да биде индикација за хируршка интервенција се состојат.
Терапија на акутен комплициран дивертикулитис (тип 2а): Пациентите со комплициран дивертикулитис треба да се третираат како болнички пациенти. Ако оралната количина е недоволна, треба да се изврши парентерална замена на течности. Оралното хранење може да се одвива во зависност од клиничката состојба. Треба да се спроведе антибиотска терапија.
Нема доволно податоци за избор на антибиотик. Во клиничката пракса се користат лекови како цефуроксим или ципрофлоксацин, секој со метронидазол, ампицилин/сулбактам, пиперацилин/тазобактам и моксифлоксацин.
Не-одговор на првично конзервативна терапија (интравенска двојна антибиоза, на пр. Ципрофлоксацин плус метронидазол, олеснување на цревата), вклучително и интервентна дренажа на апсцес со прогресивни абдоминални наоди и/или знаци на сепса, зборува за недостаток на контрола на септичкиот фокус и бара хируршка интервенција. Дури и ако нема потенцијални податоци што ја поддржуваат оваа практика, треба да се препорача хирургија во интервал без воспаление кај пациенти со успешно третиран комплициран дивертикулитис (макроперфорација, апсцес) (тип 2Ib) (37, 38).
Покриена перфорација: ретроперитонеални или параколни апсцеси може да се исцедат интервентно (сонографија, КТ). Во случај на мали апсцеси кои не можат да бидат дупнати со сигурност, треба да се спроведе само конзервативна терапија, со секојдневно следење на клиниката и вредностите на воспалението (CRP, леукоцити).
Апсцеси може да се детектираат на КТ кај околу 15 проценти од пациентите со акутен дивертикулитис. Во случај на поголеми апсцеси (на пример> 4 см), перкутана дренажа на апсцес во комбинација со антибиотска терапија за да се избегнат итни операции (39). Помали апсцеси (бесплатна перфорација: пациенти со слободна перфорација и перитонитис во акутно комплициран дивертикулитис треба да се оперираат веднаш по поставувањето на дијагнозата (итна операција).
Десен едностран дивертикулитис: Десен едностран дивертикулитис треба да се третира според истите терапевтски принципи како левостраниот дивертикулитис.
Хронична некомплицирана дивертикуларна болест (тип 3а): Оваа форма може да се третира со месалазин (орален).
Повторувачки некомплициран дивертикулитис (тип 3б): Општа препорака за конзервативна секундарна профилакса (диета, начин на живот, физичка активност, лекови [месалазин, пробиотици, рифаксимин]) не може да се даде поради недоволни податоци.
Хируршка индикација за хронично некомплицирано заболување на дивертикулум/дивертикулитис (тип 3а/б): Хируршката интервенција треба да се спроведе само по внимателна проценка на ризик-корист, во зависност од индивидуалните симптоми, доколку е можно, во интервал без воспаление (одлука заснована на индивидуален лек). Општа оперативна изборна интервал во зависност од бројот на претходни запаливи напади не е оправдана.
Ова јасно се воздржува од правилото дека постои индикација за операција по втората епизода на дивертикулитис. Напротив, неодамнешните податоци покажуваат дека стапката на компликации при еден напад се намалува со бројот на напади (42).
Хроничен комплициран дивертикулитис (Тип 3в): Фистулите кај хронично сложениот дивертикулитис треба да се третираат хируршки. Операцијата може да се изврши изборно. Особено, фистулите во уринарниот тракт се индикација за операција заради потенцијален ризик од уросепса. Во случај на други фистули, ако има високи коморбидитети и ниски клинички симптоми, може да се создаде конзервативен пристап или, доколку е потребно, само девијација на стома.
Пост-дивертикулитична стеноза е клинички релевантна ако доведе до опструкција на столицата која бара третман. Клинички релевантна стеноза треба да се оперира итно, рано или изборно, во зависност од клиничките наоди.
Во ретроспективни кохортни студии, симптоматската стеноза во контекст на дивертикуларна болест е една од најчестите индикации за изборна хирургија (43).
Рекурентен дивертикулитис по ресекција на сигма: Пациентите со рекурентен дивертикулитис треба да се лекуваат според истите правила како и пациентите со дивертикуларна болест без претходна ресекција на сигмоид.
Проф. медицински Луџер Лајфелд,
Проф. медицински Кристоф-Томас Гермер,
Проф. медицински Волфганг Крус
@ Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit2115
или преку QR-код
Во дивертикулоза постојат асимптоматски дивертикули на дебелото црево, стекнати експанзии на мукозата и субмукозата преку слаби мускули во wallидот на дебелото црево долж интрамуралните крвни садови (ваза ректа). Дивертикуларна болест на дебелото црево е кога дивертикулозата доведува до симптоми и/или компликации. Симптоматска некомплицирана дивертикуларна болест се однесува на постојани или повторливи симптоми кои се припишуваат на дивертикулоза без очигледен дивертикулитис. Акутен дивертикулитис се јавува кога воспаление на псевдотивертикулата и соседните структури. Акутен, комплициран дивертикулитис е перфорација, фистула или апсцес. Кај хронична дивертикуларна болест, симптоматската, некомплицирана дивертикуларна болест (СУДД), во која симптомите се присутни без докази за дивертикулитис, се разликува од рекурентен дивертикулитис, во кој се јавуваат рекурентни или перзистентни воспалителни напади и кои можат да продолжат со или без компликации (стеноза, фистули).