Длабока венска тромбоза - Списание Галенус

Дијагноза и третман

Специјалист за семејна медицина, клиника Медиковер Пипера

Длабока венска тромбоза е формирање на тромби во луменот на длабоките вени, обично влијае на длабоките вени на долните екстремитети (тибијални, поплитеални или феморални вени) и длабоките вени на карлицата. Длабока венска тромбоза се јавува почесто кај луѓе над 50 години и може да биде предизвикана од повеќе фактори како што се: дебелина, траума или венски нарушувања, хидростатски проширени вени, пушење, орални контрацептиви, бременост, хормонски третмани (естроген), продолжено столче (долги летови, патувања со автомобил), семејна историја на длабока венска тромбоза или вродена коагулопатија, срцева слабост, неоплазми, хроничен воспалителен колитис. Симптомите вклучуваат едем, зголемена температура на погодениот екстремитет, локална болка, црвенило на кожата над тромбозираната венска територија. Позитивната дијагноза се поставува со помош на ултрасонографија на Доплер и на долните екстремитети што може да го визуелизира интралуминалниот тромб, во присуство на симптомите опишани погоре и позитивни тестови, како што се Д-димери или во некои случаи врз основа на компјутерска томографија или ангиографија.

Клучни зборови: венска тромбоза, тромби, третман

Длабока венска тромбоза е формирање крвни крпи во длабоките вени и тоа обично влијае на длабоките вени на нозете како вени на теле, поплитеални вени или феморални вени или длабоки вени на карлицата. Длабока венска тромбоза се јавува најчесто кај луѓе постари од 50 години и може да се активира од разни состојби како што се: прекумерна тежина, повреда на вена или проширени вени, пушење, бременост, употреба на апчиња за контрацепција, подложена на хормонска терапија, продолжено седење како во авион или долго возење период, семејна историја на длабока венска тромбоза или наследни нарушувања на облеката во крвта, срцева слабост, рак, воспалително заболување на цревата итн. Вообичаени симптоми вклучуваат едем, болка во ногата или чувствителност, топлина или еритема на кожата над погодената област, нежен поткожен венски сегмент, болка во телето при дорзилексија на стапалото (Хоманс). Во некои случаи постојат симптоми на белодробна емболија како примарна манифестација. Дијагнозата се одржува со Доплер ултразвук на двете нозе што може да ја визуелизира крвната крпа, во присуство на симптомите опишани претходно и некои крвни тестови како Д-димери, или пулмонална томографија или ангиографија.

Клучни зборови: длабока венска тромбоза, крвни крпи, третман

Дефиниција

Длабока венска тромбоза е формирање тромби во длабоките вени, обично влијае на тибијалните, поплитеалните или феморалните вени, а во некои случаи и длабоките вени на карлицата.

Епидемиологија

Во светот тоа влијае на околу 0,1% од населението годишно. Почеста е кај мажите отколку кај жените, во случај на прва тромботска епизода, жените имаат слична инциденца со мажите, но кај вторите има зголемен ризик од повторна појава. Ризикот од венска тромбоза се зголемува со возраста, почест по 50-та година од животот, но може да се најде и во помлада возраст, во случај на фактори на ризик како што се вродени коагулопатии, употреба на орални контрацептиви, бременост, пушење итн. Ризикот од повторна појава по првата тромботична епизода е околу 33% во следните 10 години.

етиопатогенија

Д-р Рудолф Вирчов беше првиот што ги опиша механизмите за појава на интралуминалниот тромб, за првпат да го објави во 1856 година, теорија која подоцна беше именувана по него како „тријада на Вирчов“. Овие механизми се: стаза или турбуленција на протокот на крв, оштетување/оштетување на васкуларниот ендотел и хиперкоагулабилност. Овие механизми се основа за понатамошно истражување на патологијата на коагулација и сродните компликации.

Фактори на ризик кои ги одржуваат 3-те механизми на појава:

Продолжена имобилизација - посттрауматски (фрактури) или за време на други болести (мозочни удари, миокарден инфаркт);
Продолжено седење - во долги летови со авион, патување со автомобил или други превозни средства;
Неодамнешни операции - особено во ортопедската сфера (колк, нога, колено), операции во гинеколошка, кардиоваскуларна или абдоминална сфера;
Неодамнешни повреди на долните екстремитети - фрактури на екстремитетите, политрауми (на пример, од сообраќајни несреќи);
дебелина;
Срцева слабост, хронични нарушувања на срцевиот ритам, акутен миокарден инфаркт;
Бременост, породување;
Лет на многу голема надморска височина;
Автоимуни болести кои влијаат на васкуларниот wallид (васкулитис);
неоплазија;
Употреба на орални контрацептиви, третмани со естроген;
Хронична венска патологија - хидростатски проширени вени на долните екстремитети;
Возраст над 50 години;
Лична или семејна историја на генетски аномалии што доведува до зголемен ризик од интраваскуларна коагулација - тромбофилија, недостаток на антитромбин, недостаток на Лајден фактор, недостаток на протеини Ц и протеини С итн.

знаци и симптоми

Едем во погодениот сегмент, обично во средината на ногата или на патот на погодените вени - во 50% од случаите;
Прогресивно нагласена локална болка - 50% од случаите;
Црвенило и зголемување на температурата на кожата која е над погодената вена - во 50-75% од случаите;
Зголемена болка при дорзална флексија на стапалото (Хомансов знак) - има помала специфичност и чувствителност, во 50% од случаите пациентите немаат длабока венска тромбоза, а кај пациенти со дијагностицирана длабока венска тромбоза, само 1/3 од нив имаат позитивен Хомансов знак;
Длабоки грчеви во мускулите;
Ретко може да започне директно со симптоми кои укажуваат на белодробен тромбоемболизам - во 10% од случаите;
Во ретки случаи, тоа може да биде асимптоматско или со многу намалени и неспецифични симптоми.

Клинички, постои сомневање за дијагноза на длабока венска тромбоза кај пациенти со болка во грбот, позитивен знак Хоманс, воспалителни промени на кожата на ногата или бутот - црвенило, болка, што може да биде поврзано со палпација на стврднат, чувствителен/болен поткожен венски мозок со локална промена на бојата како резултат на венска опструкција и проширување на крвните садови и во присуство на фактори на ризик.

Во ретки случаи на обемна венска опструкција, може да се појават одредени локални промени:

флегмазија алба доленс - во случај на масивна илио-феморална тромбоза, асоцирање на отсутен периферен пулс, артериски спазам секундарно на венска опструкција, „восок“ изглед на стапалото;
флегмазија церулеа доленс - исто така кај масивна тромбоза со цијаноза на погодениот екстремитет, силен болен, тврд едем, појава на секундарни петехии.

Во случај на клиничко сомневање за длабока венска тромбоза, може да се користат голем број клинички упатства за позитивна дијагноза. Одредени резултати за веројатност се утврдени за да се обезбеди можност за брзо дијагностицирање на оваа состојба. Американската академија на семејни лекари и Американскиот колеџ за лекари препорачуваат резултат на предвидување на Велс за управување со пациентите.

критериуми	Резултатот
Активен карцином (пациент со антинеопластичен третман во последните 6 месеци или со тековен палијативен третман)	1
Парализа, пареза или фрлен малтер во долните екстремитети	1
Одмор во кревет најмалку 3 дена или голема операција во последните 12 недели за која е потребна општа или регионална анестезија	1
Локализирана чувствителност во длабокиот венски систем	1
Едем на целиот долен екстремитет	1
Едем на ногата, што е најмалку 3 см поголем од асимптоматската контралатерална нога (измерена 10 см под туберозитетот на тибијата)	1
Едем ограничен на симптоматски екстремитет	1
Колатерални површни вени (не-варикозни)	1
ДВТ документиран во претходниците	1
Алтернативна дијагноза барем поверојатно како ДВТ	-2

Интерпретација на резултатот Велс:

Резултат ≥ 2 - можна венска тромбоза - бара дополнителна проценка на слики за потврда;
Резултат ˂ 2 - мала веројатност за венска тромбоза - се препорачува дополнително Д-димерно дозирање за потврда.

параклинички

Во случај на клиничко сомневање за длабока венска тромбоза, се препорачува потврда со одредени лабораториски тестови - Д-димери, тестирање на коагулопатии со aPTT, Брзо време, дијагностицирање на вродени коагулопатии - мутација на факторот V Лајден, протеин Ц, протеин С, особено во случај на млади пациенти или оние кои немаат други предиспонирачки фактори.

Д-димер - нивното дозирање може да се направи квантитативно (ЕЛИСА) или квалитативно. Позитивната вредност за дијагнозата е над 500 ng/ml. Тие имаат висока чувствителност (над 95%), но мала специфичност (50%), така што резултатите мора да се толкуваат во клинички контекст. Позитивниот тест бара дополнително истражување на слики за потврда. Корисно е кај млади пациенти без лична историја на длабока венска тромбоза или третман на хепарин. Негативниот тест или нивното отсуство во квантитативното утврдување кај пациенти со мала веројатност за длабока венска тромбоза според резултатот на Велс, сепак, ја исклучува дијагнозата на акутна тромбоза.

ултразвук - е најдобриот неинвазивен метод за дијагностицирање денес, со чувствителност и специфичност над 90% кај проксимална длабока венска тромбоза. Тие можат да се користат како техники - компресивна ултрасонографија, доплер ултрасонографија, боја или режим Б во реално време. Директен ултрасонографски критериум: неможност за компресија на вените, визуелизација на интралуминалниот тромб, недостаток на проток на крв во вената, зголемување на венскиот дијаметар. Директни ултрасонографски критериуми: намалување или отсуство на варијација на фаза со дишење на интралуминалниот проток на крв, недостаток на одговор на маневарот Валсалва, проширување на длабоки колатерали, зголемен проток на крв во површни вени. Предностите на ултрасонографијата се претставени со широка достапност, ниска цена, минимални ризици за пациентите. Во некои случаи, постојат ограничувања на овој метод на истрага - кај дебели пациенти, масивен едем на екстремитетите, гипс-гипс присутен на погодените сегменти, коморбидитети кои ја намалуваат периферната васкуларна чувствителност (дијабетес, варикозни улкуси итн.).

Венска компјутерска томографија: може да истражува и периферна и пулмонална венска територија. Има висока чувствителност и специфичност. Недостатоци се високи трошоци, високи ризици од употреба на средства за контраст, изложеност на јонизирачко зрачење, а резултатите за венска тромбоза на нозете се слични на резултатите од ултрасонографијата. Основната индикација останува сомневање за белодробен тромбоемболизам.

Други методи

NMR доаѓа - ретко се користи.

Венографија со контрастни средства - е инвазивна, со ризик од несакани ефекти предизвикани од агенси за контраст.

Третман

Главните цели на третманот се:

Спречување на белодробен тромбоемболизам;
Намалување на морбидитетот;
Спречување или минимизирање на ризикот од пост-тромботичен синдром.

Третман на венска тромбоза вклучува:

Антикоагулантен третман;
Фармаколошка тромболиза;
Ендоваскуларна хирургија;
Физички мерки.

Стандард на третман е i.v или орална антикоагулација што треба да се воведе веднаш по потврдата на дијагнозата, во некои случаи може да се користи фармаколошка тромболиза, физички методи и, во ретки случаи, хируршка интервенција. Прогнозата зависи од степенот на интралуминалниот тромб, погодените вени или страшните компликации што се случиле, како што е белодробниот тромбоемболизам.

Антикоагулантен третман

Употребата на хепарини со мала молекуларна тежина станува сè пошироко распространета поради повисоката биорасположивост, леснотијата на поткожно администрирање во фиксни дози, предвидлив антикоагулантен ефект, без потреба од повторено дозирање на aPTT и можност за амбулантно лекување.

Потребните дози се разликуваат во зависност од употребениот хепарин, како што следува:

Еноксапарин 1 мк/кг телесна тежина на 12 часа или 1,5 мг/кг телесна тежина поткожно во единечна дневна доза;
Далтепарин 100 IU/kg телесна тежина (до максимум 10 000 IU) поткожно на 12 часа или 200 IU/kg телесна тежина (максимум 18 000 IU), во единечна дневна доза;
Тинзапарин 175 IU/kg телесна тежина во единечна дневна доза;
Надропарин 12300 IU на 12 часа (за тегови 50-70 кг).

Несакани ефекти на антикоагулантна терапија вклучуваат крварење и тромбоцитопенија - приближно 3% од пациентите третирани со хепарин може да развијат тромбоцитопенија, или од не-автоимуна причина што се повлекува по прекинување на третманот, или од автоимуна причина што има сериозни тромбоемболиски последици. Тековните упатства препорачуваат употреба на хепарин во комбинација со антагонист на витамин К или Фондапаринукс најмалку 5 дена, по што може да се остави само на орален антикоагуланс (на пр. Варфарин).

Орална антикоагулација

Употребата на варфарин во почетна комбинација со хепарин и подоцна за спречување на тромбоемболични повторувања е за период од најмалку 3 месеци, обично 3-6 месеци, со продолжување на 12 месеци доколку е потребно. Контролата на орален антикоагулантен третман се прави со дозирање на INR, кое мора да се одржи во терапевтска вредност од 2-3. Одобрувањето на инхибиторите на фактор Ха и директните инхибитори на тромбин - ривароксабан, апиксабан, дабигатран за употреба во третман и спречување на повторувања кај пациенти со длабока венска тромбоза третирани со хепарин во првата фаза, нуди неколку опции за долготраен антикоагулантен третман во продолжение на антикоагулацијата. со хепарини. Употребата на инхибитори на факторот Ха покажа во низа студии дека тие имаат помал ризик од секундарно крварење во споредба со конвенционалните антикоагуланси и можат успешно да се користат во категории на пациенти со висок ризик - неоплазми, нарушувања на срцевиот ритам (FiA), продолжена тромбоза.

Дабигатран - за прв пат одобрен од ФДА во 2010 година за да се намали ризикот од мозочен удар кај пациенти со хронична атријална фибрилација, а во 2015 година беше одобрен за третман на длабока венска тромбоза. Резултатите од клиничките испитувања (RE-COVER, RE-COVER II, RE-SONATE, RE-MEDY) покажаа дека резултатите се слични на резултатите добиени по третманот со варфарин и значително помал ризик од компликации на крварење од овој.