Длабока венска тромбоза во бременоста; Списание Галенус

Раководител на работи, Одделение за фармакологија и клиничка аптека, Фармацевтски факултет, Универзитет за медицина и фармација „Керол Давила“, Букурешт

венска

Длабока венска тромбоза (ДВТ) е главна причина за морбидитет и морталитет, со значително зголемен ризик од бременост. Белодробна емболија (ПЕ) е најважната акутна компликација на ДВТ, што може да доведе до смрт. Доцните манифестации на ДВТ вклучуваат пост-тромботичен синдром и за пациенти со масивно ПЕ, хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија. Дијагнозата на ДВТ кај бремени жени бара комплексен пристап, кој вклучува употреба на резултати веројатност заедно со параклинички методи, а референцата е компресивна ултрасонографија. Треба да се има на ум дека неговата чувствителност може да се намали кај бремени пациенти како резултат на промените во оваа конкретна состојба. По потврда на дијагнозата на ДВТ, потребно е да се започне антикоагулантна терапија без одлагање, со цел да се спречи продолжување на тромб, појава на ЕП, повторување на тромбоза и развој на посттромботичен синдром.

Клучни зборови: длабока венска тромбоза, посттромботичен синдром, антикоагулантна терапија

Длабока венска тромбоза (ДВТ) е важна причина за морбидитет и морталитет, со значително зголемена инциденца во бременоста. Белодробна емболија (ПЕ) е најважната акутна компликација на ДВТ, што може да доведе до смрт. Доцните манифестации на ДВТ вклучуваат посттромботичен синдром и за пациенти со масивно ПЕ, хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија. Дијагностицирање на ДВТ кај бремени жени бара комплексен пристап кој вклучува употреба на резултати веројатност заедно со параклинички тестови, а методот на упатување е компресивната ултрасонографија. Мора да се земе предвид дека неговата чувствителност може да се намали кај бремени пациенти, поради промените што се случуваат во оваа конкретна состојба. По потврдување на дијагнозата на ДВТ, потребно е започнување на антикоагулантна терапија без одлагање за да се спречи продолжување на тромб, појава на ЕП, повторување на тромбоза и развој на посттромботичен синдром.

Клучни зборови: длабока венска тромбоза, посттромботичен синдром, антикоагулантна терапија

Вовед

Причини и фактори на ризик [6,7]

Главната причина за ДВТ во бременоста се смета за хиперкоагулабилност. Значително зголемување на факторите на коагулација VII, VIII, X и фон Вилебранд, како и фибриноген, се јавуваат за време на бременоста. Нивото на инхибиторот на плазминогенскиот активатор 1 (PAI-1) се зголемува петкратно. Нивото на PAI-2, произведено од плацентата, интензивно се зголемува во 3 триместар.Овие параметри и не само, се враќаат во нормала по повеќе од 8 недели по породувањето, во корелација со намалувањето на ризикот од тромбоза. Хиперкоагулабилноста е придружена со промени во ендотелната функција и венска стаза.

Фактори на ризик

  • возраст над 35 години;
  • дебелина (индекс на телесна маса над 30 кг/м 2), зголемена мултипаритет;
  • лична и семејна историја на ДВТ или тромбофилија;
  • продолжена имобилизација во текот на 4 дена, хиперемеза, дехидрираност;
  • медицински проблеми (на пример, тешки инфекции, срцеви заболувања, нефротски синдром, синдром на Мај-Турнер, дебелина, анемија, хипертензија, дијабетес);
  • прееклампсија;
  • проширени вени;
  • хирургија - царски рез значително го зголемува ризикот од ДВТ во споредба со природното раѓање.

Знаци и симптоми. Дијагноза [6-9]

Кај небремени пациенти, комбинации на оценки за веројатност, како што е резултатот Велс, се користат за дијагностицирање на ДВТ, со или без тестирање за вредностите на Д-димерот, проследено со компресивна ултрасонографија. Употребата на оценки за веројатност е најпосакувана затоа што чувствителноста на клиничките елементи е мала и специфичноста е ниска (симптомите и знаците може да вклучуваат нешто или ништо од следново: болка во длабоките вени, присуство на Хоманс знак, зголемен волумен и едем во погодениот екстремитет локална топлина, еритема или цијаноза).

Последователните истражувања, со висока чувствителност и специфичност, може да вклучуваат:

Директни ултрасонографски критериуми за ДВТ

Индиректни ДВТ критериуми

  • Венска компјутерска томографија (КТ) има чувствителност помеѓу 89-100% и специфичност од 94-100%, а за мулти-парчен КТ чувствителноста достигнува 100% и специфичноста 97% за проксималните сегменти. Сепак, индикациите се ограничени: неможност да се процени ултрасонографски на длабоките вени, насочен преглед на карличните вени и долната шуплива вена (VCI); истражување на важно ЕП. Границите се наметнуваат со употреба на средство за контраст, изложеност на јонизирачко зрачење и ограничени и еквивалентни резултати со компресија на САД при дијагностицирање на тромбоза на вена на нозете (студија PIOPED II).
  • Венска нуклеарна магнетна резонанца (NMR) со чувствителност до 100%, со специфичност од 98%, но помалку користена заради технички проблеми и висока цена.

Да се ​​користи истиот пристап кај бремени жени е тешко затоа што:

  • резултатите од веројатноста не беа потврдени за овие пациенти
  • анатомска презентација во крвните садови на долните екстремитети може да влијае на чувствителноста на USC
  • дијагностичкиот тест за одредување на Д-димери има ограничена корисност.

Алгоритмот препорачан од SOCG за дијагностицирање на ДВТ во бременоста може да се најде на слика 1.

Терапевтски пристап [8,9]

По потврда на дијагнозата на ДВТ, треба да се започне со антикоагулантна терапија навремено за да се спречи продолжување на тромб, ЕП, повторување на тромбоза и развој на посттромботичен синдром. Хепарини со ниска молекуларна тежина (фракционирани хепарини - HF) се терапевтски агенси по избор, подобро од нефракциониран хепарин (HNF), за третман на венски тромбоемболизам за време на бременоста. HF и HNF не ја преминуваат плацентата и не создаваат тератогени ефекти или фетално крварење.

Употребата на фракционо хепарини е најпосакувана од хепаринот бидејќи тие имаат:

  • Предвидлив антикоагулантен ефект, кој може да биде во корелација на дозата;
  • Зголемена биорасположивост (> 90%);
  • Долг и постојан полуживот, што овозможува поретка администрација. Тие се елиминираат преку бубрег, што бара прилагодување на дозата кај пациенти со бубрежно оштетување;
  • Не бара надзор на третманот со aPTT. Антикоагулантниот ефект на хепарин се следи со одредување на aPTT (делумно активирано време на тромбопластин), параметар со зголемена меѓуиндивидуална варијабилност;
  • Супериорен безбедносен профил. Кај општата популација, јатрогената тромбоцитопенија има инциденца од 3% кај пациенти третирани со HNF. За ХФ, јатрогена тромбоцитопенија е забележана ретко и никогаш кај бремени пациенти. Ретки хеморагични несакани ефекти Инциденцата на големо крварење беше 3,2% за ХНФ наспроти 0,9% за ХФ.

Покрај тоа, Велс [10] и сор. (1995) демонстрираше инциденца на повторување на ДВТ од 7% кај рандомизирани пациенти третирани со HNF и 2,7% кај оние со HF.

Други терапевтски опции што можат да се користат кај бремени жени со предизвикана од хепарин тромбоцитопенија или алергични на оваа активна супстанција се данапароид и фондапаринукс. Данапароид е мешавина од хондроитин, хепаран и дерматан сулфат со анти-Ха ефект. Има долг полуживот. Фондапаринукс е синтетички аналог на пентасахаридниот дел од хепарин и HNF, со висока, селективна анти-Ха активност. Полуживот од 17-21 часа, што овозможува администрација еднаш на ден. Нема потреба да се следи анти-Xa активност. Дозата се намалува при откажување на бубрезите. Нема противотров за овие две супстанции.

Во моментов нема податоци за безбедна употреба на директни орални инхибитори на тромбин (дабигатран) и инхибитори на фактор Ха (ривароксабан и апиксабан) за време на бременоста. Со оглед на нивните многу мали молекуларни тежини и според тоа нивната подложност да ја преминат плацентата, се препорачува да се избегнуваат овие супстанции за време на бременоста.

Спречување на посттромботичен синдром

Посттромботичниот синдром е последица на ДВТ, кој може да се манифестира по околу 6 месеци од тромботичниот настан со едем на заболениот екстремитет, промена на бојата, болка манифестирана во ортостатизам или одење. Инциденцата на овој феномен кај општата популација е 20% -40%, во корелација со сериозноста на ДВТ. Постојат студии кои сугерираат дека употребата на компресивни чорапи од II степен (30-40 mmHg) за 1-2 години ја намалува инциденцата на овој синдром, но неодамнешната рандомизирана студија контролирана со плацебо (N = 803) не открила корелација помеѓу употреба на компресивни чорапи и сериозноста или стапката на повторување по првиот ДВТ. Затоа, потребата за продолжена употреба на компресивни чорапи кај бремени жени е неизвесна. Упатствата на SOCG препорачуваат употреба на компресивни чорапи кај бремени жени со ДВТ за ублажување на симптомите.

Библиографија: